《伤寒论》讲课实录第一讲

过秦论

《伤寒论》讲课实录第一讲        辨太阳病形证治(1)

一、原文：太陽之為病，脉浮，頭項強痛而惡寒。《伤寒论》

曰：这是所谓的太阳病提纲。原文把脉浮这个体征列在前面。《玉函经》有一条；太阳病，其脉浮。脉浮这个核心体征，加上头项强痛，恶寒这两个症状，就可以诊断太阳病了。原文列出这条是典型的太阳病，符合这条，必然诊断为太阳病。如果病人没有头痛是不是就可以排除了太阳病了呢？当然不能。比如后面会讲到的，桂枝汤证，有头痛的，也有不痛的。否则，就成了“相对斯须，便处汤药”了。

这里这条，他列个典型表现，这病机很重要，“谨守病机，各司其属，有者求之，無者求之”-《内经》。伤寒论原文之所以这么说，是为了说明病在表。本论《辨脉法》说过；“脉浮为在表”嘛。需要说明的是，头项强痛，也很明确的说明了病位在表。后面麻黄汤证的骨节疼痛，腰痛也同出一辙。

延伸下：尺寸俱浮者，太阳受病也。当一二日发，以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强。-本论《伤寒例》

二、原文：太陽病，發熱，汗出，惡風，脉緩者，名為中風。《伤寒论》

曰：“名為中風”《集韻》“矢至的曰中”。射箭，中了目标了，叫中。引申而言；这里指的是感受风寒，出现了具有恶风这个特征的一系列这个表现，起个名字，叫做中风。太阳病中风和中风是两码事，这一点，不用说大家都知道。《金匮要略》的中风，后面会详细解说，那将是一出重头戏。 “脉緩者”，这句是在第一条基础上而言的，浮中带缓的意思。“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。”-本论《辨脉法》。伤寒论还是特别重视脉的；“傷寒中風，診候最難分別，皆應取之於脉，豈凡庸能究。”-陶弘景。（注：出于《肘后方》）

三、原文：太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脉陰陽俱緊者，名曰傷寒。《伤寒论》

曰： “或已發熱，或未發熱，必惡寒”。无论是否开始发热，恶寒是必须的诊断指标。體痛；身体疼痛，没啥好解释的。“嘔逆“，“呕“，是向上的，和正常的生理相反。所以这里叫”逆“。临床中很多麻黄汤证的，伴有干欬，反射性引起呕吐的小儿不少。 “脉陰陽俱緊“脉紧者，如转索无常也。“-本论《辨脉法》索，是绳索，从寸到尺，摸起来像是拉一根绳似的。

四、原文：傷寒一日，太陽受之，脉若靜者為不傳。頗欲吐，若躁煩，脉數急者，為傳也。

傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。《伤寒论》

曰：这里的伤寒，是广义的伤寒，包括了前两条中的狭义伤寒和中风。“寸俱浮者，太阳受病也。当一二日发，以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强。”-本论《伤寒例》“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。”-《素问·热论篇》这里；前一个“太陽受之”，后两个“太阳受病”是张仲景‘撰用素问“等书的例证之一，本论《伤寒例》这条，可能保存了古本《素问》遗文。《伤寒例》《伤寒卒病论集》这两篇我起初打算详细讲的，但是前段时间，经过在群里的交流试水之后，决定放弃，原因很简单，争议太大了，很多人认为这两篇是作伪。

无论浮紧，还是浮缓，“静”，还没有异常变化。频繁的想吐，如果烦躁，脉象数急，有传变了。往哪里传变？“陽明少陽證不見者，為不傳也。” 可见，答案原文已经说明。陽明少陽證是什么表现？“頗欲吐，若躁煩，脉數急”，这里略提一下，后面有详细表述。“思求经旨，演其所知“-《伤寒卒病论集》。张仲景在序中把学习方法也告诉咱了。

五、原文：病有發熱惡寒者，發于陽也，無熱惡寒者，發于陰也。發于陽，七日愈，發于陰，六日愈。以陽數七，陰數六故也。《伤寒论》

曰：这个“阳“，阳性病。“阴”阴性病。不难理解。六日还是七日痊愈这个问题，规律性的东西了解下，不强解。

六、原文：太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。《伤寒论》

太阳病頭痛，至七日有當愈者，其經竟故也。若欲作再經者，當針足陽明，使經不傳則愈。《玉函經》

曰：太阳病，一般七天就能自愈，这个农民也知道，坚持下就扛过去了。这是个自然病程。如果病程还没有完，那么针刺下就痊愈了。至于刺什么穴位，我不搞针灸，无法考证。有兴趣的朋友可以请教对于古典针灸有相当研究，考证详实，经验丰富的资深针灸师王庶兄，他就在本群，课后王庶将详细解释。

七、原文：風家，表解而不了了者，十二日愈。《伤寒论》

曰：这个风家，指的是经常得太阳病中风的人，表解了，“不了了“还有轻微的残余症状没彻底，不用管他，最多十二天内就好了。这很常见。不是不了了之的意思。

八、原文：太陽病欲解時，從巳至未上。《伤寒论》

曰：“巳至未“。9点到15点之间，这六个小时，病欲得解。外界气候对发汗作用，或者加速痊愈是有一些影响的。这个时间观念，了解下即可。没必要大做文章。更没必要非要在这个时间段服药。

凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣。-本论《伤寒例》

九、原文：病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。《伤寒论》

曰：这条以是否“欲得衣“辨识寒热，可以作为一个参考条件，但有时也不是绝对的。这个临床中有体会。伤寒论全篇，最好整体看待，不能断章取义。

十、原文：太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，濡弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾呕者，桂枝湯主之。

桂枝湯方

桂枝三兩，去皮  芍藥三兩  甘草二兩，炙  生薑三兩，切  大棗十二枚，擘

右五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒溫，服一升。服已須臾，歠熱稀粥一升餘，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服。若不汗，更服如前法。又不汗，後服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三劑。禁生冷，粘滑，肉麵，五辛，酒酪，臭惡等物。《伤寒论》

曰：“陽浮而陰弱“言“太陽中風”的脉象。这句《玉函经》作“陽浮而陰濡弱”。阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。-本论《辨脉法》太陽病，發熱，汗出，惡風，脉緩者，名為中風。《伤寒论》原文相互比较，互文见义，结论就比较明显，脉象说的一回事。这个阳和阴，说的是寸和尺。問曰：病有灑淅惡寒，而復發熱者何。答曰：陰脉不足，陽往乘之，陽脉不足，陰往從之。何謂陽不足。答曰：假令寸口脉微，名曰陽不足，陰氣上入陽中，則灑淅惡寒也。何謂陰不足。答曰：尺脉弱，名曰陰不足，陽氣下陷入陰中，則發熱也。-本论《辨脉法》“陽浮者熱自發，濡弱者汗自出”原文的文字排列：陽浮者相对于熱自發，濡弱者相对于汗自出。不但文字读起来，非常优雅顺畅，也说明了太阳中风的特点。“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，“这个说阳浮之脉，那么为有热之应，就是发热之应。阴弱之脉呢，就是汗出之应，就是由于汗出，脉就弱，脉与证是相应的。“-胡希恕。顺便说明下，注解中我引出前贤的解说，文辞，都会标明出处或者医家，不会掠人之美。以后类似者仿此，不再说明。脉浮，发热，表证具。濡弱，正气不足。“嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱”，嗇：少费谓之啬。—《韩非子》，这里引申为轻微恶寒的样子。“淅淅惡風”，“太阳中风这类的病呀，老感觉有微风淅淅然来袭的可证，老感觉得有微风吹得慌，其实没有，就是因为出汗那，感觉外面有风，有风刺激。“-胡希恕。胡老的解说相对比较到位。

太阳病中风的病人，门窗缝隙有点风，衣袖缝隙有点风他也感觉难受，这点大家临床中应该有所体会。”翕翕發熱“，形容热气发泄于毛孔之势“鼻鳴”，既然是鸣，必然是能听得到的。“鼻鳴”，是鼻子发出呼囊呼囊和鼻部刺激引起打喷嚏两种声音的的统称。

桂枝三兩，去皮

牡桂，味辛，溫，無毒。主上氣欬逆，結氣喉痹，吐吸心痛，脇風脇痛，溫筋通脉，止煩出汗，利關節，補中益氣。久服通神，輕身不老。生南海山谷。-《本草经》

这个桂枝，是现代名称的肉桂。质疑者可以用现代的桂枝去皮试试，看看除了木梗还有个啥。

桂，削去皮，用里黑润有味者为佳。-《金匮玉函经·方药炮制篇》。

凡用桂，厚朴，杜仲，秦皮，木蘭輩，皆削去上虛軟甲錯，取裏有味者秤之。-《敦煌本草残卷》。

唐-苏敬：桂，一名肉桂，一名桂枝，一名桂心。-《证类本草》。

《外台秘要》引出的张仲景方，有的作桂心。有的作桂枝。可见一斑。简单理解；称猫为咪而已。显然，经方中的桂枝，就是用现代的肉桂皮刮去最外层的粗皮。不过这个桂确实有品次的。高档的紫油桂还是相当不错的。

芍藥三兩

芍藥：味苦，酸，平，微寒，有小毒。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。通順血脉，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸，消癰腫，時行寒熱，中惡，腹痛，腰痛。一名白木，一名餘容，一名犁食，一名解倉，一名鋋。生中嶽川谷及丘陵。二月，八月采根，曝亁。反藜蘆。-《本草经》

无论《本经》，还是《别录》原书已佚。此引出本草经者，是本人根据《敦煌本草残卷》《千金翼》《证类本草》《医心方》各本比较后，选择性录出。袭古本草之名，仍称作《药录》。依然还是陶弘景“苞綜諸經，研括煩省”的产物。以后引出本草者仿此，不再重复说明。就伤寒中而言，芍药我一般用赤芍。

甘草二兩，炙

甘草；味甘，平，無毒。主五藏六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金瘡尰，解毒，溫中下氣，煩滿短氣，傷藏欬嗽，止渴，通經脉，利血氣，解百藥毒，為九土之精，安和七十二種石，一千二百種草。久服輕身延年。一名密甘，一名美草，一名蜜草。一名蕗草。生河西川谷積沙山及上郡。二月，八月除日采根，曝亁，十日成。惡遠志，反大戟，芫花，甘遂，海藻四物。-《本草经》

生薑三兩，切

生薑：味辛，微溫。主傷寒頭痛鼻塞，欬逆上氣，止嘔吐。久服去臭氣，通神明。生犍為川谷及荊州，揚州。九月采。殺半夏毒，惡黃芩，黃連。-《本草经》

大棗十二枚，擘

大棗：味甘，平，無毒。主心腹邪氣，安中養脾，助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣少津，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。補中益氣，強力，除煩悶，心下懸，腸澼。久服輕身，長年不飢，神仙。一名亁棗，一名美棗，一名良棗。生河東川澤。八月采，曝亁。-《本草经》

生姜一般我交代患者直接切如土豆丝，大枣掰开即可。凡湯中用完物皆擘破，亁棗，梔子，栝樓子之類是也。-《敦煌本草残卷》。

参考本草经，就桂枝汤而论；生姜，桂枝发汗，芍药除寒热，甘草，大枣，桂，粥，补养胃气。

“㕮咀”，“凡汤酒膏药，旧方皆云㕮咀者，谓称毕，捣之如大豆。又使吹去细末“-《千金方》卷一。“汤法㕮咀，为各切如麻豆，散法治筛，为治择捣筛。“《千金方》校例。现代有饮片，就很方便了，所以这个了解下，明白意思就行了。

服一次药“須臾”还要喝稀粥以助药力。“須臾”是片刻，短时间的意思。然后“溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗”，“若一服汗出病差，停後服。“服一次药病就好了，剩下的两次药就不用喝了。” 凡服汤发汗，中病便止，不必尽剂也。“《伤寒论》可发汗篇。这点服药方法注意下，“又不汗”的差不多6个小时一付药喝掉。

凡發汗溫煖湯藥，其方雖言日三服，若病劇不解，當促其間，可半日中盡三服。若與病相阻，即便有所覺，病重者，一日一夜當日卒時觀之，如服一劑，病證猶在，故當復作本湯服之。至有不肯汗出，服三劑乃解。-本论《伤寒例》。伤寒例与本条相呼应，这条后面还会陆续用到 “若病重者，一日一夜服，周時觀之。”这个注意下，如果医生无法临床现场观察，要交代家属注意病人病情和服药后情况，并及时联系医生。 “服一劑盡，病證猶在者，更作服。”后面的经方也仿照此例。这里可以看出，经方的起效速度之快。所以伤寒类病，一般开药一副，最多两付。开多了也浪费。那些开四付，五付，七付中药治疗个感冒的，怎么痊愈的？。

“禁生冷，粘滑，肉麵，五辛，酒酪，臭惡等物。” 这句好理解，注意下“五辛”，我的理解是大蒜，小蒜，葱，韭菜，香菜。“服藥不可多食生胡荽，蒜，雜生菜。服藥不可多食諸滑物，果實，菜。服藥不可多食肥豬，犬肉，肥羹及魚臊膾。“-《敦煌本草殘卷》。”凡服藥，皆斷生冷，醋滑，豬犬雞魚，油面，蒜及果實等。其大補丸散，切忌陳臭宿滯之物。“-《千金方》。”《本草经》云∶服药不可多食生葫蒜、杂生菜。又云∶服药不可食诸滑物果菜。又云∶服药不可多食肥猪犬肉肥羹及鱼脍。“-《医心方》。

补充说明；“汗自出“这种情况，有的病人主诉就说他身上有汗，有的病人说时而出一阵汗，有的病人医生问他，他还说没汗。平脉的时候可以顺便摸下，手腕有点潮潮的，也算“汗自出“。所以病情资料的采集也是很重要的。不能光靠问诊，岂不成了”省病问疾，务在口给“了。

十一、原文：太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。《伤寒论》

桂枝加葛根湯方

葛根四兩  麻黃三兩，去節  芍藥二兩  生薑三兩，切  甘草二兩，炙  大棗十二枚，擘  桂枝二兩，去皮

右七味，以水一斗，先煮麻黃，葛根減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須歠粥，餘如桂枝法將息及禁忌。臣億等謹按，仲景本論，太陽中風自汗用桂枝，傷寒無汗用麻黃，今證云汗出惡風，而方中有麻黃，恐非本意也。第三卷中有葛根湯證，云無汗，惡風，正與此方同，是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳。

曰：“此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳。”毫无疑问是正确的，这句也可以看出宋代校正医书局林亿等人的严谨校书态度。即使底本有错误，也不会擅自篡改原文。再看宋代儒臣眼中“同体而别名，互相检阅而为表里”的《金匮玉函经》，其中的桂枝加葛根汤，“桂枝加葛根湯方：桂枝三兩，芍藥二兩，甘草二兩，炙，生薑三兩，大棗十二枚，葛根四兩，右六味，以水九升，先煮葛根，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須歠粥，餘如桂枝法。“-《玉函經》。

显然，《玉函经》的记载是可靠而符合临床的

这条好理解，桂枝汤证，“項背強几几“的，用桂枝加葛根汤方。“強‘通僵，活动不自如。

葛根四兩；

葛根：味甘，平，無毒。主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。療傷寒中風頭痛，解肌發表出汗，開腠理，療金瘡，止痛，脇風痛。生根汁：大寒，治消渴，傷寒壯熱。花：主消酒。一名雞齊根，一名鹿藿，一名黃斤。生汶山川谷。五月采根，曝亁。殺野葛，巴豆，百藥毒。-《本草经》

这里用葛根治“诸痹”的用途体现在“項背強几几“。另外也兼有“解肌發表出汗，開腠理，”的效用。“诸痹”后面的中湿，血痹，历节等篇会分别详细论述。

深師：桂枝湯，療中風身體煩疼，惡寒而自汗出，頭項痛急方：桂枝五兩，生薑八兩，甘草二兩，炙，葛根八兩，芍藥三兩，大棗十二枚，擘，右六味切，以水七升，煮取二升半，服八合，日三，溫覆取汗，陸伯庸用良。忌生葱，海藻，菘菜。《外臺秘要》。这个同样是桂枝汤证，不但“頭項痛急”较“項背強几几“程度明显加重，葛根加到八兩。还出现了“身体烦疼，”。用生姜到八两，加强解表作用，桂枝至五兩“止煩出汗，利關節”。

十二、原文：太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脉證，知犯何逆，隨證治之。《伤寒论》

曰：太陽病三日，已發汗吐下溫針而不解，此為壞病，桂枝湯復不中與也。觀其脉證，知犯何逆，隨證而治之。《千金翼》。《伤寒论》中的“桂枝”就是《千金翼》的“桂枝湯”，错治，误治了，病没解决，桂枝汤不中用了，具体问题，根据具体情况去解决，不能刻舟求剑了。

十三、原文：桂枝本為解肌，若其人脉浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。《伤寒论》

桂枝漡，本為解肌，其人脉浮緊，發熱無汗，不可與也。常須識此，勿令誤也。《玉函經》

曰：“脉浮緊，發熱無汗“是太阳伤寒，当然不能误诊（为太阳中风）误治(用桂枝汤)。

十四、原文：喘家，作桂枝湯，加厚朴杏子佳。《伤寒论》

曰：“喘家“和后面陆续讲到的”疮家“，”汗家“，”淋家“，”失精家“，”亡血家“等等指的都是陈年宿疾。平素有“喘“的病人复发，出现了桂枝汤证，加厚朴，杏子。

杏核：味甘，苦，溫，冷利，有毒。主欬逆上氣，雷鳴，喉痹，下氣，產乳，金瘡，寒心，奔豚，驚癇，心下煩熱，風氣去來，時行頭痛，解肌，消心下急，殺狗毒。一名杏子。實：味酸，不可多食，傷筋骨。生晉山川谷，五月采，其兩仁者殺人，可以毒狗。得火良。-《本草经》。

厚朴：味苦，溫，大溫，無毒。主中風，傷寒，頭痛，寒熱，驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲。溫中，益氣，消痰下氣。療霍亂及腹痛，脹滿，胃中冷逆，胸中嘔逆不止，瀉痢，淋露，除驚，去留熱，心煩滿，厚腸胃。一名厚皮，一名赤樸。生交趾，宛朐。三月，九月，十月采皮，陰乾。乾薑為之使。-《本草经》。

杏核的“欬逆上氣”。杏核，厚朴二药的“下氣“为本方所取。“張仲景一部，最為眾方之祖宗，又悉依本草，”于此又可见一斑。所以这个药物的加减，一定要慎重起见，具备加减的指征。不能随便，张仲景都“悉依本草”，更何况我们。有些人可能自以为比张仲景还牛逼。喘也属于上气的一种。庄子云：“圣人呼吸以踵”嘛，大家不要联想，只是借此比喻下。现代临床医学的气短，呼吸困难，都归属于经方医学中的上气。

这里略提一下，后面讲的的《辨上气病形证治》会细细讲解。

讲述者：常立

整理者：齐鲁医风

地点：经方医学会（qq群）

yanghengyi

谢谢分享！！！！！！！

xychen

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孙敏

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末黑

感谢妮了

百嘉中医

学习了，不错的文章