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咳嗽虽属临证常见小疾,但却是考验我们临床中医的第一道考题,并以之来考验我们的临床实际水平及真正的实战技能,一如中国乒乓球队在人们心目当中似乎已经自然而然的认为拿冠军是理所当然的事情了,其实我们每次看中国乒乓球队在冠军争夺当中所付出的艰辛以及汗水,其实更大的是要承载上述的几乎是潜移默化的约定俗成的理念性压力,亦即你中国队拿冠军有什么稀奇?不拿冠军才最可趾和奇怪!而我们临床中医在治疗咳嗽时所承载和面对的情况及与上述又是如此的雷同和相似,所以我们实在不应予以小觑之!如果我们没有能够认真的应对和做好这第一道考题的话,非议、讥诮以及患者的失望姑且可以旁置不论,只从我们作为一名医者本身层面来讲,此种结果也会直接的影响甚至打击我们的临床自信导致信心缺失,乃至对于以后的临床工作带来一定的负面效应和心理阴影.这实在是我们不希望看到和经历的事情。下面向各位学友及同道分享和汇报一下我本人对于此疾的一点粗浅的体会以及思路,权作引玉之砖,如果能够对各位师友以及同道的临床思路小有所补,则吾心甚慰矣!唯限于时间以及个人水平,不当之处必在所不免,希望各位同道不吝指正为感!
先从几个病例说起吧:（军按：案中所用中药皆为用的科学中药，故其剂量较为特殊，如果有同道对科学中药有兴趣的可以和我联系！）
案一:变异性咳嗽从体论治案
10岁男孩,罹过敏性哮喘多年,每遇薄感其患即发,就中西医常年诊治疗效实不满意,观其用药不外认为是免疫力低下而欲增强免疫,大量予以各种补药以及补品与服,诸如蛋白粉之类,然而始终未获其预期之效,此次病作二月余,咳嗽连连不已,咽痒痰多,痰稠难咯,视其体型胖壮,身高145,体重56公斤?询其平素食量颇大,尤以晚餐为甚,按其腹部充实肥厚,心下虽无压痛,但其抵抗感甚为明显,大便时干时溏,睡觉打鼾明显,舌苔偏厚,脉滑有力,处以大柴胡汤2克,半夏厚朴汤2克,荆芥防风各0¸5克，每日二次开水冲服，十天剂量．并嘱服药期间饮食保持清淡，切勿暴饮暴食．二诊时诸症大减，咯痰爽利，效方不更，仍予原方前后服用四次，病情稳定．后于两个月后再次小发作，症状同前但极轻微，仍予原方服十天症状马上得以控制．
案二：成人久咳难已从方证论治案
３７岁女性患者，于２０１４年４月份来诊，诉咳嗽三月余，久医无果，痰少色黄质粘难咯，白天较为明显加重而夜间相对较轻，咽不痒而微痛，咳时不敢用力，否则胸痛如撕，望其人体中略瘦，舌略红尤以边尖部明显，脉略数，咽部稍有充血发红，口微渴而不甚，其余并无异常，余处以清肺汤３克，紫菀０·５克，桔梗０·５克，玄参１克，日二次，七天剂量，药后咳嗽明显缓解，二诊再予原方七天剂量，三诊以沙参麦冬汤加紫菀玄参桔梗巩固而愈。
案三：鼻后滳性咳嗽从现代医学诊断论治案
６岁患儿，体中肤暗，其母亲携其来诊，诉咳嗽一月有余，屡服抗生素及其他中西药物始终不能获愈，经人介绍特来我处就诊。现症，咳嗽咽痒，鼻塞流涕，时清时黄兼有，舌脉无殊，饮食尚可，二便正常，余处以优鼻汤２克，辛荑散１克早上饭后服；麻杏甘石汤１·５克，川芎、辛荑、桔梗、紫菀、桑皮各０·５克晚上饭后服用予七天剂量，一周后复诊鼻塞流涕无，咽痒消失，咳嗽大缓，继处以麻杏甘石汤、半夏厚朴汤各１·５克，紫菀、桑皮各０·５克，一日二次分早晚饭后服用一周剂量巩固而愈。
军按：我的思路是这样的：
一是将现代医学的诊断学理念导入中医经方医学体系，其实这个完全是学习了黄煌教授所提出的用药是天然的、诊断是现代的的正确指导思想，如案一为食管反流性亦即消化不良性咳嗽，结合黄师的体质辨证亦为大柴胡体质―――切不可以为大柴胡汤是成年人的专利，据本人观察，在临床当中这样体质的孩子实属常见。这种咳嗽如果我们只是囿于见咳止咳的主导思想那就会流入前医的对号入座的治疗思维，其疗效是可想而知而且是不满意的，这种咳嗽不解决其消化道的问题即胃肠逆蠕动及反流是不太可能见到真正的疗效的，尤其是远期疗效，事实证明，这种思路是用之有确切疗效而且是可信的；再如案三我的诊断为鼻后滴性咳嗽，这种咳嗽治疗取效的关键是通其鼻窍，解决其鼻后滴的问题，使其咽喉不再受到鼻涕的刺激而产生反射性的排异性咳嗽从而达到治愈目的；
二是方证对应思维。这个方面应该是来源于自己在临床当中勤于总结，精于观察体会，加之平日多多读书以及向广大的师友乃至同道学习交流，汲取经验，把握和熟悉方证，掌握某类方的共性还要精准的把握某张方的特殊个性，亦即是黄师为我们提出的用方抓手，例如案二，我之所以果断的用清肺汤来进行治疗并最终取得疗效，就是熟悉和掌握了该方的用方抓手，即咳久痰少色黄质粘甚则有胸痛者，而见效后的跟进方沙参麦冬汤加味，则完全是借鉴于现代医学的病程分期说，其实古人也早已为我们提出了这种理念，只不过未能引起一些临床工作者的足够重视而已，比如在学习南中医泰斗干祖望先生的医案时常常见到这样的辞句：（往往是病情得以缓解或稳定时）“此诊当攻邪减灶而扶正添筹”。而方后的三味加味则完全是学习了日本汉方医家的临证经验，并且我在临床中实际应用发现，加上此三味药后疗效明显增强，只不过有时还要稍加变通，比如我在治疗小儿患者咽肿咽痛明显而痰结较甚时，常去玄参加将之换为射干０·５克，再加连翘０·５――１克，等等，这又要得益于自己个人在临床当中体会和领悟了。
然后就是具体的选方方面，鼻后滴性的并非只有优鼻汤、辛荑散可选，还有葛根汤、清鼻汤（优鼻汤加黄芩、大黄）、小青龙汤（及加石膏汤）、当归四逆汤等皆可以考虑相机选用；食管反流性除了大柴胡汤之外还有瓜蒌枳实汤、四陷汤（四逆散合小陷胸）合橘枳姜汤、半夏厚朴汤合保和丸加大黄或合小承气汤等等；而咽喉反射敏感性咳嗽亦即所谓的咽源性咳嗽，我们的半夏厚朴汤则可以大显身手，有咽痒明显、痉咳不已者，我与四逆散合方加荆防；体质偏弱食欲不佳咳则欲呕者与小柴胡汤合方加荆防；咽痒且干痰少难咯者与玄麦甘桔汤合方再加木蝴蝶、蝉衣、僵蚕、凤凰衣；咳势较急呛咳不已者与麦门冬汤合方再加紫菀、冬花；对于湿热之邪郁痹上焦气机以致咽痒胸闷痰咳不爽者，与上焦宣痹汤（杷叶、郁金、淡豆豉、射干、通草各等分）合方，此方著名中医学家孟澍江先生赞之曰：宣散而不耗气、化痰而不温燥、止咳而不收敛三大特点；唇红而咽部充血胸闷者加栀子黄芩；上焦郁痹较甚而胸窒便结者可加瓜蒌、桃杏仁；苔腻便溏而小便色黄或不利者加芦根、滑石、车前子；咽痛痰稠郁热明显者用八味除烦汤加桔梗生甘草；合并外感鼻塞流涕者合方喉科六味汤（荆、防、桔、甘、薄、蚕）再加射干蝉衣等等；
还有就是关于一些其他咳嗽类型的具体治疗问题以及临床常见复杂情况的应对、处理方法问题，例如常可遇到一些患者会出现肺热而胃寒的情况，初行医时每每及此，说实话我是没有好的办法的，只不过是试来试去罢了，纵有效者，亦不知其理之所在，而且疗效是极不稳定，后来临证渐多，在屡屡受挫之余，心中实有不甘，忽一日读及前贤关于麻杏甘石汤与大青龙汤、越婢汤证的方证鉴别以及三方之间的组方关系时，忽觉眼前为之一亮：越婢汤即麻杏甘石汤去杏仁而再加姜枣，妙极！此方不正是应对这种肺热而胃寒的专方吗？令人惭愧的是这么多年的读书临床竟然对此熟视无睹；后又读《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七篇中治疗“咳而上气···其人喘，目如脱状”的越婢加半夏汤，余不禁击掌而呼：此方实为治疗肺热胃寒而肺胃之气皆逆的剧咳之神方！何以知其咳势之剧？试看仲景所描写的先说“咳而上气”，是表现以及发病机理；后又写到“目如脱状”，不难理解，这个目如脱状正是由于前面的咳而上气所导致的一个后果，试想这种咳逆的程度之重已经令患者之眼球像是要迸出眼裂的地步了，那么其咳势的剧烈程度是不是到了无以复加的境地了？其实这种直白如画的写作笔法在仲景书中比比皆是，这也正是其书历千载而弥新的无穷魅力之所在吧。
治疗湿热性咳嗽除了上述的上焦宣痹汤之外，还有两张方即甘露消毒丹及薜氏杷葶六一散（
葶苈子１０、杷叶１０、滑石１８、甘草３）此方主治难治性咳嗽，证见咳久不愈，缠绵难已，昼夜不安甚至喘不得卧者，其具体表现为痰粘涎多，咳咯不爽，舌红而苔黄偏腻，临证时常加苏子、苏叶、前胡、芦根、杏仁、苡仁则其疗效更增。
再有就是燥热咳嗽，表现为完全无痰而呛咳不已，喻氏的清燥救肺汤以及上海刑斌先生的玄参利咽汤、玄参润痰汤在此种类型的咳嗽方面有着较好的应用空间，但需要注意的是，要注意寒热辨证，比如我曾有过用小青龙汤加味治愈此种完全无痰非常类似于“燥咳”但久用清润无效的咳嗽，另外还有南中医教授丁光迪先生的辛润理肺汤治疗的亦是这种表现酷似“干燥”而实属寒饮凝遏的呛咳，所以我们在临证当中不但要有常规性的思维，更要有逆向思维，例如近期我在高密接治一孕妇患子嗽，用常规方茯苓杏仁甘草汤加味方――此方是我学习了马大正先生的经验，用于子嗽等屡见奇功，然此患者服后不唯无功且更形其重，咳逆连连不已，并述简直无法卧床休息，当时来诊时，所处汤药尚未服完而势急不能继服，余就用了逆向思维，在其完全没有表现寒象的情况下改方用苓甘姜味辛夏仁汤每次４克，处以一天三次，孰知当晚服药一次即咳缓而得安枕，其疗效之佳实出意外，而亦令我陷入反思，中医经方之神妙有如此者！！！
王晓军 整理于 山东 |
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发表于 2014-9-29 06:56:58
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