辨析伤寒论之阳微结与小柴胡汤条文

lgdaz

      《伤寒论》第148条曰：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。”
        伤寒五六日是将要行其经尽之期。“头汗出、微恶寒”，是阳微结，不是纯阴结。假如是纯阴结，则不得复有外证头汗出。所谓“阳微结”，是根据头汗出的表现，而把“微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细”等证候表现，断定为阳病微结，而不是悉入在里的纯阴结病。阳微结故头汗出而不是阳结身汗出；阳微结故微恶寒，而不是阳结恶寒。微结是郁滞的程度轻微。此所谓“阳微结”，不是指阳明内结大便硬。阳明内结大便硬者，是“阳绝于里”，而不是阳微结。
        关于“结”，《伤寒论》有论寒热之“结”，有论何物之“结”，有论“结”在何处。论寒热之结有“热结膀胱”，“此非结热”，“冷结在膀胱”；论何物之“结”有“水结在胸胁”，“其血必结”；论“结”在何处有“心中结痛”，“结于胁下”，“少腹急结”，“结胸”，“心下支结”等等。“阳微结”是总论病性之结，是和“纯阴结”相对。
        此论对于该病证之“头汗出”属于阳微结的总括，否定了该病证为纯阴结。那就是说，虽然总括该病证为阳微结，但是也有阴结，只不过不是纯阴结。阳微结的表现是“头汗出、微恶寒、手足冷”，阴结的表现是“心下满、口不欲食、大便硬”。大便硬不是阳明内结吗？为什么说大便硬是阴结呢？这就需要晓得，热结在里可以使大便变硬，寒结在里也可以使大便变硬。如白术附子汤证之大便硬，就是寒结在里。通常热结在里者，当能食。如第190条曰：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”热结在里，若燥屎太多，堵塞胃肠，也会出现不能食。如第215条曰：“阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。”此148条肯定不是燥屎太多，所以此“心下满、口不欲食、大便硬”是阴结的表现。与小柴胡汤之柴胡黄芩解阳微结，以半夏生姜解阴结。如小柴胡汤四大证之一“嘿嘿不欲饮食”，嘿嘿是肝气强而肝气郁滞的情志表现，属于阳结；不欲饮食是肝强乘脾之脾胃虚弱的表现，属于阴结。
        “心下满、口不欲食、大便硬”是里证，故曰半在里。“头汗出、微恶寒、手足冷”是外证，故曰半在外。此为阳微结病证，必有表证，而复有里证。表证未罢，入里未深，故曰阳微结。脉沉，也是病在里。（头）汗出，为阳微。假令是纯阴结，不得复有外证头汗出，悉入在里，才是纯阴结之少阴病证，故此为半在里半在外之阳微结病证也。脉虽沉紧（应为沉弦），不得为少阴病证。对此阳微结之病证，可与小柴胡汤调和表里。与小柴胡汤，假设不了了者，可酌情与大柴胡汤或柴胡加芒硝汤下之，得屎而解。
        此条之半在里半在外的病证表现，是邪气入里未深，表证未尽，实为表里合证，乃为伤寒五六日，正邪分争，表部血气渐弱，邪气入里，外邪已减，故寸口脉细。邪气入里未深，表现为心下满、不欲食、大便硬，此为“半在里”。表邪仍在，故头汗出、微恶寒，此为“半在外”。里外合邪，阴阳气不相顺接，故手足冷。脉细者，是阳微结，若是阳结甚者，其脉不应变细。伤寒五六日，若为邪热仍在外，其脉不应当变细。如第37条“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”37条脉但浮者就是没有变细。此条脉变细了，就是表热入里了。表热入里如果是里热结甚者，其脉应大，如经曰“伤寒三日，阳明脉大”。此证脉细，是表邪入里而外证仍在的阳微结病证，故曰半在里半在外。此半在里半在外之病证可与小柴胡汤透表和里，疏通气机，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”
        此条阳微结，应是指外微结，而不是指大便硬。大便硬是阳绝于里，而不是阳微。如第245条曰：“脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”245条说明大便硬是汗出多汗出太过，也就是说汗出太过者必大便硬，而阳微者不一定大便硬。阳微而汗出少者反应了邪气微。阳微而汗出多者才是邪气盛。所以阳微与大便硬没有必然关系。此证只是头汗出，而不是身汗出，不是汗出多，故可与小柴胡汤解外热。如果是身汗出或汗出多，就应当与桂枝汤解外了。如第25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”从“设不了了者，得屎而解”，也可知小柴胡汤是用于解外的。这就明确了阳微结不是指大便硬。不然的话，此条半在里半在外之病证，可与小柴胡汤，而小柴胡汤却没有解决大便硬的问题，那么与小柴胡汤就是无的放矢了。所以说“阳微结”是指“头汗出、微恶寒、手足冷”的外证。由此可以看出，小柴胡汤不仅可以用于胁下满的少阳病证，也可以用于头汗出微恶寒之阳微结的表证。

zlxczxh

小柴胡汤之柴胡黄芩解阳微结，以半夏生姜解阴结？
  看看 黄芩，半夏的作用是降，再看看人参柴胡的作用是升

柴桂方应

阴结的表现是“心下满、口不欲食、大便硬

本条文所说的纯阴结只是与阳微结的对比，不是本条文就有纯阴结，所以张仲景说“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里”，而阳微结的病机是邪气半在肌表，一半在内里的阳明，是由于少阳升发不利引起的，所以还是用小柴胡汤来升降气机，调和表里，以解除心阳的轻微郁结

此条阳微结，应是指外微结，而不是指大便硬
阳微结是指心阳轻微的郁结，所以出现手足冷，微恶寒，心阳不能外达则上冲于头，所以才会有头汗出。

lgdaz

黄芩苦寒能降，所以解头汗出之阳热。
半夏辛温能开寒结，所以解心下满、口不欲食之阴寒。
人参甘升，所以补脾。
柴胡辛散，所以解外。中药学把柴胡列为发散风热药是正确的，这也符合《伤寒论》之“服小柴胡汤以解外”的论点。如果柴胡不能升，那就不能解外证“阳微结”了。

lgdaz

柴桂方应:阴结的表现是“心下满、口不欲食、大便硬

本条文所说的纯阴结只是与阳微结的对比，不是本条文就有纯阴结，所以张仲景说“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里”，而阳微结的病机是邪气 .. (2014-09-04 15:51) 

此条“纯阴结”是指“悉入在里”的少阴病证。若没有阳结，才是纯阴结。不是纯阴结，并不是没有阴结。没有阴结不会有“口不欲食”。
原文曰“此为阳微结，必有表，复有里也”。必有表，是半在外，复有里，是半在里。心阳微结是半在外吗？
原文曰：“脉虽沉紧，不得为少阴病。”为什么不说“不得为太阴病呢”？因为太阴主腹，太阴病证通常表现为腹满。心下满或心下悸通常为少阴病证。“不得为少阴病”，已经否定了病在心，所以“阳微结”不是心阳微结。

柴桂方应

lgdaz:此条“纯阴结”是指“悉入在里”的少阴病证。若没有阳结，才是纯阴结。不是纯阴结，并不是没有阴结。没有阴结不会有“口不欲食”。
原文曰“此为阳微结，必有表，复有里也”。必有表， .. (2014-09-04 19:20) 

书读百遍其义自见，一个字一个字的慢慢读，慢慢就会改变自己的看法

wqpzm

请问楼主：纯阴结表现是什么？

lgdaz

根据原文之义，此“纯阴结”是悉入在里的少阴病证，其表现应该是：微恶寒或背恶寒、手足冷、心下满、不欲食、大便硬，脉沉细。没有头汗出。
也就是说，悉入在里的“纯阴结”与半在里半在外的“阳微结”之鉴别点就是有没有头汗出。 正如原文所说：“今头汗出，故知非少阴也”。
张仲景为什么不说“今微恶寒，故知非少阴也”？不说“今大便硬，故知非少阴也”？因为悉入在里的少阴病证也会有微恶寒或大便硬的表现，而不会有头汗出的表现。