临证思考82：疏通道路治失眠

云淡风轻123

李某，女，62岁。2014年8月2号就诊。
自述失眠一周，入睡极难，有时甚至彻夜难眠，伴胸膈不畅；口苦，心烦，情绪急躁易怒；偶尔小睡片刻，口角流涎；舌脉不详（注：患者是老病人，平素情绪压抑，心事重重，近期曾摸过其脉，脉弦紧滞。素体脾寒，腹部遇凉易腹泻）

辨证：气滞血瘀，痰火扰神

处方：香附10薄荷15元胡10炒桃仁10黄连8夜交藤15合欢皮10法半夏12陈皮10茯苓12甘草3竹茹15炒枳实6肉桂4。

服两剂后，睡眠明显改善，共服用6剂，睡眠完全正常。


思考：失眠的实质是心肾不交，其实，并不是心肾不想相交，而是不能相交，为什么？因为相交的道路不通了，所以，治疗失眠的关键是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，就是要找出“逆”在哪里？道路堵在哪里？


一般来说，有五个因素可以导致道路壅塞：1 气郁；2 血郁；3 火郁；4 痰饮水湿郁；5 太阴寒郁。简单的失眠可能只是其中一个环节不通，如，单纯的血郁环节的问题，我们用血府逐瘀汤解决，痰湿困滞者用半夏秫米汤或温胆汤解决，气郁者用柴胡疏肝散或麻黄附子细辛汤解决；复杂者则可能是数个环节皆有问题，如本案。


阳气入阴则寐；阳气出阴则寤。阳气回去了就睡着了，阳气出来了就醒了，就这么个意思。所以你看人能睡觉、能清醒，关键在于“阳气”能出、能入，进出自如。阳气能出来就出来，能进去就进去，要想这么痛快的话，前提是进出的这个道路是通畅的。

如果道路堵塞了，阳气想出出不去，表现为嗜睡；想进进不来，表现为失眠；有的进出都困难，表现为晚上睡不好，多梦纷纭；白天又不清醒，昏昏沉沉。

现在人，大部分都是以实为主，以气郁、痰阻为主，这时候单用养心安神来治疗失眠，效果很有限，不理想，相反你用舒肝、化痰的药来治疗失眠，效果就很好，对于血郁严重者有时甚至需要加入大量的鳖甲来破结。

在《临证辨象》中，李玉宾老师谈到：一个同事，平时身体还可以，最近两天睡不着觉了，半天都睡不着，一旦醒了很难再入睡，脉弦急促而有力（这个脉是肝气急性郁滞的脉，此时，用小量麻黄附子细辛汤疏肝理气，效果比四逆散更快捷，麻黄附子细辛汤实际上也是一首疏肝妙方。），说明是一气郁堵在里面，这种脉象按说可以用四逆散，如果不是以失眠为主诉，如果只是告诉我身上不舒服，没有劲，如果以这个为主诉的话，我可能就会用四逆散。她说以失眠为主，我用的麻黄附子细辛汤。余国俊老师在他的书里说过，麻黄附子细辛汤治疗失眠效果很好。这个病人我也给她用的麻黄附子细辛汤，加了点黄芪桂枝之类的，不是很多，五、六味药吧，就吃了一副药，她的整个睡眠问题就完全解决了，好了，一觉到天明，效果非常满意。

大家可能会想，失眠本身是阳气不能回来，阳气收不回来导致的心神不能安藏，所以睡不着觉。为什么用疏通开散的麻黄附子细辛汤，反而能睡着觉呢? 本来要它回来，它回不来，你再往外推一把，不是更回不来了吗? 为什么反而能睡了，效果还这么好? 其实，人能睡能醒，关键还是这个道路要通畅，道路如果通畅的话，该醒的时候就醒了，该睡的时候就睡了。麻黄附子细辛汤相当于是清扫道路，左路堵塞了，你用麻黄附子细辛汤这么一推，道路通开了，这个时候阳气自然就回来休息了。如果我们在临床上碰到这种郁滞的脉，摸着很有劲，弦象很明显的时候，我们可以因势利导，利用它这股郁憋的力量来打通道路。象这个失眠的病人，我们就可以利用它郁着的这股劲，四两拨千斤，顺势而为，用麻黄附子细辛汤把整个道路通开。

《眼科奇书》这本书为什么好，就好在这里，木气郁滞在眼睛上了，局部红、肿，他用麻黄、细辛给你开通，借着这股郁劲，因势利导，给你散开，疏通开就好了。

人体一气周流，左升右降，任何一路出了问题，都可能导致阳气回不来而出现失眠。如果是郁滞在左路了，我们用疏通升散的办法，特别是这种突然出现的失眠，可以用麻黄附子细辛汤疏通，见效很快。

临床上，失眠还是以邪气实、郁结重、道路不通这样的情况常见。对于失眠时间长的，结滞深的，脉涩的，我们可以用：大量的柔四逆散滋养肝阴、肝血；小剂量的麻黄附子细辛汤疏通气郁；鳖甲破结，疏通血郁；效果很好。原则就是把一气周流的道路通畅开，解决了这个问题，失眠自然就好了。这个时候你再用点养心安神的药，那随便用，都没有问题了；如果道路郁结的问题不解决，安神药天天吃也不会有什么效果。



另外一种失眠，是右路的痰热引起的。痰热留滞中焦，道路不通，阳气回不去，也会失眠，这时以清热、化痰为主，通开右路，重用半夏，效果很好。


还有一种失眠，是太阴有寒，凝滞不开，导致阳气无法顺利归根、收藏，这种失眠需要用四逆汤。
失眠的治疗原则，就是疏通道路，让阳气可以自由出入。

云淡风轻123

见贤思齐！

信徒

第一次听麻付辛治疗失眠

很多时候习惯了把方子定格在某一类的疾病常用方的框架里面，一直感觉这样不太好，但是又找不到打开这种局面的方法~

读了您的文章有种豁然开朗的感觉。

WCQJF

好思路 赞一个

yanghengyi

3楼有意思。

canata

10味温胆汤加减的。谢谢云淡兄的文章。对于我们初学者来说，可以拓宽思路啊。学习了