《伤寒论》第148条方证考

梁知行

作者：冯世纶


     《经方传真》是整理胡希恕老师以方类证的经验，出版后发现于小柴胡汤类证中，没有把《伤寒论》第148条收入，以为是老师疏忽，但细读其他方证却无一条疏漏者，久疑不解。近翻阅老师上世纪70年代末期笔记，看到胡老师反复修改第147条和148条，终有所悟，老师是在思考：本条是属小柴胡汤方证？还是属柴胡桂枝干姜汤方证？


小柴胡汤方证是半表半里阳证'

     《伤寒杂病论》论述小柴胡汤方证有19条之多，仅次于大承气汤、桂枝汤，是仲景论述最多、最详的方证，《伤寒论》第97条论述了少阳病小柴胡汤方证的形成：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”第96条阐明了小柴胡汤方证的四大要证，即：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。”仲景在《伤寒论》还详细论述了：“呕而发热者”、“太阳病，脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者”、“伤寒四五日，身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者”、“热入血室经水适断、寒热如疟状者”、“阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者”、“伤寒差以后更发热者”、“诸黄腹痛而呕者”、“妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者”、“四肢苦烦而头痛者”等诸多条文。这些论述，使我们清楚了小柴胡汤方证为半表半里阳证。

柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证'

有关论述柴胡桂枝干姜汤方证者，在《伤寒论》只有一条，即第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”是说原为太阳伤寒，经过发汗、攻下治疗后，津液伤内传半表半里，因见胸胁满、寒热往来，与少阳证类似，但因津液伤甚，故见小便不利、渴而不呕、但头汗出、微结(大便干)等与小柴胡汤方证不同的症状，应用柴胡桂枝干姜汤治疗。由本条可看出，柴胡桂枝干姜汤方证比小柴胡汤方证津伤更重，因此出现微结，从方药变化看，以甘草干姜汤理中气以复津液，其方证比小柴胡汤方证明显阴转。但后世多以《内经》释《伤寒论》，未明确柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证。胡希恕老师结合分析《金匮要略·疟病》附方之柴胡桂枝干姜汤方：“治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”，把其方剂的适应证归结为：“渴而不呕，寒多热少或但寒不热而大便干者”，明确为阴虚寒证。对此，后世亦有不少经方家对两方进行对比研究，如“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”(《刘渡舟伤寒临证指要》)。张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加栝楼、石膏，则进而从阴。”小柴胡汤方证和柴胡桂枝干姜汤方证同属于半表半里病位，不同的是，小柴胡汤方证属半表半里阳证，而柴胡桂枝干姜汤属半表半里阴证。'

第148条为柴胡桂枝干姜汤方证'

     《伤寒论》第148条是“阳微结”，由于津液内竭而致大便硬结：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。”本条中的阳微，指津液微少，全文可分以下三段解之：

      头汗出，微恶寒，为表还未解；心下满、口不欲食、大便硬者，是里有所结；津虚血少则脉细，不充于四末则手足冷，可见此似阳明内结，而实是纯由于津液内竭所致，故谓此为阳微结而显与胃家实的阳明病有别，所以必有表，复有里。虽脉沉亦在里之诊，如其为阳明病，依法当多汗，今只头汗出，故知为阳微，而非胃家实的阳明病也。

      假令是纯阴证太阴病的脏结，亦不得复有外证，当悉入在里，而以上为证乃半在里半在外也，故肯定不是脏结。

      脉虽沉紧(细)，亦不得认为少阴病，所以然者，阴证不应有热上亢的头汗出，今头汗出，故知亦非少阴病也。

      关于其治疗，津液内竭的阳微结，汗、下均非所宜，只可与小柴胡汤通其津液，和其表里治之。如服小柴胡汤后仍不了了者，即因大便燥结者，可酌加通便药，大便得通则解。

      由以上可知，本条主要论述汗、下误治而致津液内竭的变证，仲景用排除法分析：此证有表证，但不是少阴表证；有里证，既不是阴寒在里的纯阴结太阴证，亦不是在里的阳明病，惟其是在半表半里的阴证，显然与笫147条所谓微结者同，故胡希恕老师在注解本条时据《金匮要略·妇人产后病》有“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”，认为用小柴胡汤“通其津液，和其表里”有一定道理，但反复研究条文证候特点，最终认定用小柴胡汤不妥，故特别加按语：“可与小柴胡汤不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，或传写有遗误亦未可知。”提示小柴胡汤的适应证为半表半里阳证，虽然也有通津液、和其表里作用，但第148条与第147条一样，都是由于津液伤甚而呈现半表半里阴证，故治疗皆应用柴胡桂枝干姜汤。即本条“可与小柴胡汤”，应为柴胡桂枝干姜汤。

第148条凸显半表半里理念

      第147条论述的重点，是柴胡桂枝干姜汤的形成原因，即由于汗下误治，致津液伤甚出现胸胁满微结。第148条是在论述，不由误治亦能自发形成的柴胡桂枝干姜汤方证，并更加详释阳微结的由来、方证特点，尤其是详述与少阴表证和太阴里证、阳明里证的鉴别，明示了六经辨证理论来自于长期临床观察。

       更值得关注的是，杨绍伊所著《伊尹汤液经》把第148条列为张仲景论广，说明本条不仅论述了柴胡桂枝干姜汤方证，更重要的是，凸显了半表半里理念。汉前的医学，如《汤液经法》，认为人患病，不在表即在里，治疗不是汗，即是下、吐，这亦反映在《伤寒论》许多条文中。杨绍伊的《伊尹汤液经》有“汤液经经方二十二主方表”亦反映这一问题。第148条是总结汗、下、吐后，证不解所呈现的证候及治疗，其证候特点是：不在表亦不在里，其治疗既不能用汗亦不能用下、吐，只能用和，这便是半表半里的证治，这就是张仲景通过长期临床观察认识到：人患病后，不但症状反应于表和里，还常常反应于两者之间即半表半里，因此，在八纲辨证中加入了半表半里理念，完善了六经辨证理论体系。也就是说，解读第148条、柴胡桂枝干姜汤方证，是理解六经实质的关键。

梁知行

“《伤寒论》第148条方证考”拾遗

作者:dawancha


关于冯老的“《伤寒论》第148条方证考”，我有些观点想要补充。

1.关于147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”冯老（包括当年胡老）认为是太阳伤寒经过发汗、攻下治疗后，津液伤内传半表半里。我认为这个值得商榷。既然因为汗下的治疗而成坏病，那么这个汗下当然是误治。而太阳伤寒无汗恰恰需发汗，要发汗的病，经过发汗的治疗，再正常不过，怎会是误治呢？

有人会说：要是发汗过多，或火劫发汗造成津伤邪热内陷呢？如果是这个，前面的章节论叙很多了，变证要么水气上冲（阳证），要么是加重恶寒，四肢拘挛（阴证），纯阴证或纯阳证居多，却极少出现如此寒热错杂的情况。我不敢说完全没有，但临床上相当少，我是没怎么见的，不知各位见过多少。

出现这种症候那只有一种可能了，那就是病人本来津液就虚而发作太阳伤寒，这种情况发汗伤津液，虽然没有火劫严重，但远较太阳伤寒证发生过汗的情形要严重的多。这种情况是什么？这就是少阴病啊，大家看出来没有？你看282条：

少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。

“五六日，自利而渴者，属少阴”是什么意思？五六日是传太阴的时间，因此自利益甚，但自利不渴属太阴啊，那么渴是怎么回事呢？他就说了，这个渴是少阴病的症候，言外之意是少阴病还没罢呢，这是少阴太阴并病的情形，因此他渴与自利并见，可见这里渴是少阴病津液虚竭造成的（少阴病没有不津液虚的，不虚他就发作太阳病了，轮不到来少阴这边。津液虚是少阴病产生的根本原因）。而且少阴病也不吐，他欲吐不吐啊且心烦。你再回过头来看147条：渴而不呕，他不吐吧，又渴又心烦，冯老说这个心烦是邪热入里造成的，这个不对。心烦是因为他有想吐意思但吐不出来而心烦。这是明显的少阴证没有罢要传里的情形啊。

下面他又说了：“但头汗出”，他干嘛加个“但”字，那说明以前是没有汗的，当他“已发汗而复下之”以后“渴而不呕”的症状没有变但反而多了“头汗出”的症状了。他把这个病当太阳伤寒治也可说明以前是没有汗的。“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，少阴病发作都是没有汗的，这里仲景就特意要我们鉴别太阳病和少阴病的不同之处，太阳病伤津液易陷入半表半里阳证，里阳证，表阴证，少阴病再伤津液易陷入半表半里阴证，里阴证，这里就陷入厥阴了。

而且在后面148条中他也特意提了句“脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”无缘无故突然冒个少阴病出来，大家不觉得很唐突吗？这里仲景就是专门照应前面少阴传厥阴的症候，告诉病由于误汗已经传变了，大家不能再按少阴来治。

你从他方子的组成也可看出来，桂枝同干姜组合，解表药同温里药组合，正是少阴方的组合方式，有人说的干姜是防太阴机转的，那干嘛不用附子，柴胡桂枝附子汤不更好嘛。真要入太阴干姜可不顶事，他宜服四逆辈才行。就因为这个病就在少阴厥阴之间，所以他能少阴厥阴同治，真要有太阴机转那是一点寒凉药都不能用的，他还用黄芩，还用栝楼根？所以我认为太阴机转这个说法有点靠不住。

这里额外提一句，少阴病的特征除了“脉微细，但欲寐”外还有“渴而无汗，欲吐不吐心烦”等兼证，但没有四逆的见证，你看少阴篇中有四逆的条文要么下利，要么脉绝，这都是太阴的症候。渴，无汗恶寒，困倦欲寐这些症状才是少阴的症候，少阴是阴证的最初形式，在这个阶段仅仅津液比平人虚竭而已，这个时候身体并没有多少寒，这也反证了少阴是在表的阴证。后来的大虚大寒是因为没有津液提供给身体的自我防御机制，让病走太阳汗解，那么邪长驱直入，根本抵挡不住，不得不消耗大量的能量企图生成津液和热量来反抗（所以产生了厥阴寒热夹杂的虚热阶段），这样不断损耗，造成身体的严重能量不足，最终就四逆了。病在少阴的时候不会四逆的，但你不去正确的治疗他很快就四逆了，那可快的很。

2.关于第148条的解释，冯老认为纯阴结就是纯阴证太阴病的脏结，这个观点我说也是值得推敲的。冯老说的脏结，是指太阳病下篇所提及的：“问曰：何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。”这个脏结仲景没有给治法，后文也没有提及，看来他是没法治。一般看来都是认为它是体内的有形痞块，肿瘤。也就是肝癌之类（这个我们现在也没太好的办法吧，同故人相比我们也高明不到那里去，悲哀）。后面冯老说阳微结由于津液内竭而致大便硬结，这个我完全同意，大便干是判断柴胡桂姜汤证的一个主要症候啊，柴胡桂姜汤证主要就是津液虚而病传半表半里，机体想奋力抗争致生津液解除疾病，但力有不遂，故寒中生热而入厥阴（如力所能及，热胜于寒就转入少阳了），所以大便干与否是判断厥阴的重要依据（即判断精胜邪却还是邪胜精却的重要依据）。

阳微结是指大便干，那阳结是指什么，阳结是指阳明内结啊，即阳明病胃家实，热盛到极点造成的，是热实证，那阴结是什么，大家再明白了吗？阴结是寒实内结啊，巴豆剂的适应证，不属太阴，但属里阴证，实证。伤寒论中不是经常提到“医以丸药下之。。。”都是指这个证，伤寒见这个证极少，因此它不在六经之内，但在八纲之中。所以他说“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里”就是提出这种大便干要同巴豆剂的寒实证相区别。脏结哪跟这扯的上关系？明明是两嘛事。阳微结是指大便干，阴结当然也是同大便干否有关，脏结同这没有可比性，当然不会是阴结了。

3.还想补充一点，147条有个“往来寒热”，有人问厥阴还能寒热往来？当然可以，太阳发热，少阳有热有寒，阳明发潮热；少阴津液有寒，厥阴有寒有热，太阴寒到极处，道理都是一样的。太阳病他在表发热，表没守住邪热入了半表半里，机体在半表半里调节减低热势，身体会觉得冷。厥阴也是一样的，少阴没守住，寒进了半表半里，机体为了减低寒势，不断的损耗身体的脂肪等一切能损耗的物质了来生热，从而产生了阴证的寒热往来，这个热其实就是大家所说的虚热，所以像肺结核晚期人都会瘦的不成人形。像温病所说的阴虚发热，这种情形非常之多，大家从厥阴去治可以说百发百中。如果厥阴寒热往来这一关没守住，能量和物质全部耗尽而入太阴，再去扶阳就太晚了，所以我们治病要见微知著。


我是边想边写的，恐怕大家都看的烦了，前天有人说没见过我自己的东西，要我也发表一篇文章应景，就七拼八凑写了些，我说的不一定对的，大家留作参考吧，大家请给点意见。希望有高明指正赐教。