蒙古大夫系列 （十九）-----医案

xiaozheng

      说医案，讨论更是有趣，出一个摸不着边际的案例，罗列一堆证候，诸位猜吧。这个汤，那个加减，这还算好的，更有见证就套药，一整一大堆，解释起来更是丝丝入扣，这药入脏那药入腑，这药管这那药管那，一凑就是几十味。结果一头雾水，没人察觉。无人异议。学到了什么，天知道。不能简单点吗？不能。那多显没学问呀。我们医院有一临床教室，讨论的是疑难医案，成功地，失败的。参与者基本没废话，容不得你猜。今天讨论一医案：

患者，男，四十岁，面赤如醉状，眼红。口唇鼻满如粥状样干血瘢迹，舌质紫，苔黑焦枯有芒刺，手砸床边呼叫状如见鬼，胸中现血斑，腹胀满，脉滑大疾促。家属说已十几天不大便，，五六日不进食。身灼热（午后3点）。

      

如何讨论才是，找出典型证候，想必是第一步。从证确立病位.病势，之后就是遣方用药了，期间依据是什么，想要达到的目的是什么，就这么简单。

      

结果，一剂见效。痊愈。这就行了，用不着正一大堆理论说教。

xiaozheng

我还是看好现代医学临床讨论，没废话，一是一，二是二，中医临床讨论什么时候告别“哥德巴赫猜想”必定又向前迈进一大步。

以医悟道

大承气汤

xiaozheng

以医悟道:大承气汤
 (2014-07-04 21:53) 

      拿出您的依据。这才是讨论。谢谢。

尖一

面色、舌象：热；精神异常：热入血室；腹硬，大便不解：肠中积热。热入营血，下焦湿热。清热凉血通便。大成气汤合清营汤。

四月茵陈

痰瘀互结。大陷胸合抵当汤。

xiaozheng

危证。考验大论（《伤寒论》）熟悉程度。尖一先生之“热入血室”当是柴胡证。

     茵陈先生请注意脉象。

Zero

淤，热，在里，桃核承气汤。

gin19762002

苔黑焦枯有芒刺,手砸床邊呼叫狀如見鬼,已十幾天不大便,五六日不進食,日哺潮熱，即午後三至五時熱較盛
說明有陽明腑實證

但苔黑焦枯,舌質紫,胸中有血斑
說明熱毒盛,入血分,且熱內結而津液被劫

再依脈滑
陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之
但此例我會用大承氣湯
脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯

另描述脈大,這是石膏的本脈,故我會加石膏
熱毒盛,入血分,且津傷兼胸前有斑,故加生地,玄參,赤芍,丹皮

故我會用大承氣湯加生地,玄參,赤芍,丹皮,石膏

xiaozheng

Zero:淤，热，在里，桃核承气汤。 (2014-07-05 02:34) 

     不能猜，再细致一些，从脉象开始。看看8楼GIN先生分析格式。

xiaozheng

四月茵陈:痰瘀互结。大陷胸合抵当汤。 (2014-07-04 22:27) 

     注意：参看132条.134条.136条.137条.139t条。140条.142条。

xiaozheng

gin19762002:苔黑焦枯有芒刺,手砸床邊呼叫狀如見鬼,已十幾天不大便,五六日不進食,日哺潮熱，即午後三至五時熱較盛
說明有陽明腑實證

但苔黑焦枯,舌質紫,胸中有血斑
說明熱毒盛,入血分,且熱內結而津液被 .. (2014-07-05 08:26) 

    抓主证，看看有无加味之必要。先生所列分析格式是参与讨论的范本。谢谢。

yiguiran

212．伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者[，大承气汤主之。
215．阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。========宜大承气汤下之。
=======血府逐瘀汤+大承气汤

夜雨十年灯

后世方升降散加减而已，此病不到血分，尚在气分；如果用犀角地黄或大承气之属，毙命翘足可待也
大黄可逐瘀通便，姜黄可以平肝木之亢和中，蝉蜕僵蚕解表导引，佐以甜酒蜂蜜缓性
依据我说不出，临床经验而已
若要加减，佐以大剂量枸杞鲜白茅根扶正可也
医案不是用来炫耀拉客
是要启迪后学，心术不正，学术当然不正

xiaozheng

夜雨十年灯:后世方升降散加减而已，此病不到血分，尚在气分；如果用犀角地黄或大承气之属，毙命翘足可待也
大黄可逐瘀通便，姜黄可以平肝木之亢和中，蝉蜕僵蚕解表导引，佐以甜酒蜂蜜缓性
依据我说 .. (2014-07-05 10:30) 

     你不说废话行不？以前说了你几句，就念念不忘，我看你才是心术不正。学术你不配谈。要捣乱另开贴。虽说废话多不会死人。

王桂枝

泄白承气汤

生姜干姜

一派热瘀之像，如口不渴，舌苔厚，用泻心汤，生制大黄同用，可否？

xiaozheng

王桂枝:泄白承气汤 (2014-07-05 11:14) 

       这个方名我没听说过，是否为宣白承气汤。三承气变方。温病方。

xiaozheng

生姜干姜:一派热瘀之像，如口不渴，舌苔厚，用泻心汤，生制大黄同用，可否？ (2014-07-05 11:36) 

    生制大黄？顺文释义，生大黄.制大黄同用。我用药基本上用生药。具体真不太清楚。

xiaozheng

资料：生大黄有泻下作用，制大黄的泻下作用减弱，芒硝可使肠内渗透压升高，大量水分保留在肠腔，机械性刺激肠壁致泻，生大黄与芒硝配伍可增强泻下作用。
      临床上，大便不通用生大黄，大便畅通用制大黄。
      选自百度。

生姜干姜

制大黄又说制军，泻下作用减弱兼有活血作用。

xiaozheng

生姜干姜:制大黄又说制军，泻下作用减弱兼有活血作用。 (2014-07-05 14:22) 

这个我不太清楚。我研究方剂是从整体出发，药能次之。但都是相对而言。

夜雨十年灯

xiaozheng:     你不说废话行不？以前说了你几句，就念念不忘，我看你才是心术不正。学术你不配谈。要捣乱另开贴。虽说废话多不会死人。 (2014-07-05 11:05) 

你这种人，心胸狭隘
这是病趁早治

xiaozheng

像你这种人真是得瑟，不是你的地盘兴旺吗，干嘛到这里显摆。

夜雨十年灯

xiaozheng:    像你这种人真是得瑟，不是你的地盘兴旺吗，干嘛到这里显摆。 (2014-07-05 15:31) 

我爱来就来，要你管？这是你家里开的？

xiaozheng

你真是个小孩子。那就呆着吧。别淘气。

中医诊疗

面赤如醉状，眼红,手砸床边呼叫状如见鬼,腹胀满,十几天不大便，，五六日不进食,身灼热苔黑焦枯有芒刺,脉滑大疾促.  为阳明热盛。

口唇鼻满如粥状样干血瘢迹，舌质紫，胸中现血斑。为血瘀。

热与血结于下焦，当用桃核承气汤

xiaozheng

桂枝 12克 甘草 12克 桃仁15---20克 大黄 25克 芒硝 12克
前四味以水七升（1000ml）煮取两升（300ml）去渣，内芒硝，更上微火沸，日三服。
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下之则愈，其外不解者，尚未攻之，当先解其外，外解已，单少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。《伤寒论》

   看来不符此证。

xiaozheng

yiguiran:212．伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语 .. (2014-07-05 09:18) 

       217 （212） 伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，止后服。
       旧作“脉陷者生”今改为“脉滑者生”（依赵嗣真）
       循衣摸床，即手循衣缝，两手撮空或摸索床褥。
       惕，即怵惕，恐惧不安，惊动的样子。两候都是危恶之候。
      A说：此欲状其初位之一端，故曰：伤寒。按热，其发不期度数，时而发时而休为潮热，日晡所发潮热者，其发必于日晡所（说见141条）而盛于夜半，休于天明。既不大便五六日，日晡所发潮热，为大承气证，然不当遽断之。须确定不恶寒，独语如见鬼状者以决之。独语，无对而如对语，故以鬼状解之，为大承气汤正中。若以下即阳明地位，而论剧，微之分与生死之式。其剧者循衣摸床，即烦躁之甚，即怵惕。微喘直视，剧证倂见此危笃矣。若此必要辨其可治不可治之机，故断之脉象曰：滑者生，涩者死，微者，但发潮热谵语以小承气汤言之。

       B说：本条读至“独语如见鬼状”是句号，“若剧者”当是冒号。剧者即上文症状加以下症状又分生与死两个面。即脉滑者生，涩者死。“微者”是对“剧者”来说。“但发潮热谵语者”即上文“日晡所发潮热谵语如见鬼状”无剧者之证候群，仍是大承气汤主之。川越氏拟以小承气汤，这真是求深反凿。脉滑者生（见下219）

xiaozheng

"215．阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。========宜大承气汤下之。
=======血府逐瘀汤+大承气汤"
                                                     以上 摘自12楼。

         220  （215）  阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食，但硬耳，宜大承气汤下之。
        “五六枚”三字删。
        旧作为“反”今改“烦”
       A说：能食但硬之证，纵有谵语但无潮热，故着“但”字“耳”字，以示勿用大承气之意，潮热大便硬，本可与大承气汤也（214）此证山田正珍与小承气，周氏，汪氏主小承气汤。当随证择用。
       B说：伤寒既谵语有潮热烦不能食是当然的，不得为反。“心中懊侬而烦，胃有燥屎者可攻”（240）“不大便五六日，绕脐痛，烦躁发作有时者，皆有燥屎也”（241）“六七日不大便，烦不解，腹满痛者此有燥屎也（243）皆有燥屎烦躁征。

xiaozheng

好了，大家说都有道理，答案只有一个，大承气汤。
      12楼同仁给出了条文，有兴趣的可以仔细揣摩一下。2楼同仁认证准确，致敬。
   
        患者，男，回族，四十岁，面赤如醉状，眼红如火。口唇鼻满如粥状样干血瘢迹，舌质紫，苔黑焦枯有芒刺，手砸炕边呼叫状如见鬼，胸中现血斑，腹胀满，脉滑大疾促。家属说已十几天不大便，，五六日不进食。身灼热（下午三点）。与大承气一贴，分三服，次日上午十点家属来报，服药后大便两次，拂晓要饭吃，少与稀粥。复诊，患者已坐起，神智清晰。调养痊愈。

      因蒙古大夫系列不是病案讨论，只是顺便一提烘托主题。

909079405

我治疗过一个20多年的便秘，就用的大承气汤，一剂解决。

生姜干姜

这个医案楼主分析得比较到位！但这个医案还不能烘托主题！此病人虽一剂症状消失，但有无痊愈还得跟踪随访，若长时间未复发才叫痊愈。就像慢性腰肌劳损病人做了一次推拿腰不酸胀了，只能说有效，但过几天腰还会重新酸胀那就不叫痊愈！若一个急性腰扭伤者，一次针灸腰不痛了，一般经过休息，就不会再痛了那才叫痊愈！上例病人腑气不通，其病理产物为燥屎，所以用大承气汤通腑后症状若失，如果其是急性毛病也就痊愈了，但如果是慢性毛病，很难说一剂大承气就痊愈的，因为病理产物临时除掉了，腑气也临时通了，但引起其腑气不通的病机或体质是什么？才是根本，不然只是治标。，也就是霸道之法而非王道之法！当然一些急性功能性疾病用经方即王道也霸道，即治本也治标，但很多慢性病是有治标治本之分的。一些慢性毛病，病机复杂难免会出现大方，但主要是从王道法考虑的。一个长年的慢性病不可能一剂痊愈，因为人体是一个慢慢健复的过程，以前有广告吹某某功练一个月即可掌开石碑，这可能吗？即使可能也会折寿，因为短时间内机体机能急速上升，不符合人的生理特点，是拔苗助长的办法，当然我讲的道理楼主应该都懂，我也只是鲁门弄斧！但只是针对楼主讲的能不能简单点提出了一点疑义，临床上很多急性病的确简单点好，如麻黄汤一剂就治好了年轻人的风寒感冒，葛根汤二剂治好壮汉之急性腰扭伤。但对于有些病，特别是长年的慢性病不能全这么简单吧？所以我说这个医案不能说明楼主的观点。

xiaozheng

你连基本立意都没看懂，扯扯一堆也没说到点上，要我来剖析一下吗，你这跟帖真是不着边际。自己看得懂吗？今天晚了等有时间我来整理一下你的思路。莫嫌我说话难听，你的能力还不能支持你发表如此议论。

生姜干姜

看不懂没关系，论坛不是写论文，我承认自己写文章不行！我想到一点说一点，说什么能力差什么的那就不叫讨论，难听的话（针对某个人的）我是不讲的要考虑人的情绪也要注意自己的素质，难听的话要讲我一天也讲不完我自己能看懂，人家看不懂也正常，但我相信会有人能看懂！让能看得懂的去看吧！我们都不是上帝谁说自己的就全正确那一定是狂妄之人！有此人语词过激认说好听点叫真爽，叫难听点不就是认为自己都对，过激为什么？就是认为人家错得离谱麻，泼妇对骂还都不是认为自己都对？有一方检讨自己就不会吵架，其实有时看问题的角度不同，人的表达方式不同，会有异议正常。若要言语激烈免论，若要交流欢迎！

生姜干姜

这个跟贴你看不懂，我也没办法，我发这贴是给所有人看的，你可以不同意我的观点，也许你也误解了我的观点，但没关系我的发言仅从我的经验来讲，作为大家的一种参考吧！能不能接受看缘份，不可强求，也没办法强求。包括你的观点也一样不可能全部人都接受，那么你讲你的，我讲我的，谁争论赢了谁争论输了都不重要，关键是要给读者一个参观，最好有个好的讨论交流气氛，这是我的出发点。

槐杏

寂寞难耐，忍不住要说。先到妹子楼下报个到。

槐杏

妹子文章要有个逻辑前提，某种病或证有且只有一种方法或方剂来治疗。如果不是这样，讨论及至争论并产生岐义就难免。事实是，中医病证的治疗，沒有标准答案的，还真不在少数。

xiaozheng

生姜干姜:看不懂没关系，论坛不是写论文，我承认自己写文章不行！我想到一点说一点，说什么能力差什么的那就不叫讨论，难听的话（针对某个人的）我是不讲的要考虑人的情绪也要注意自己的素质，难 .. (2014-07-06 00:09) 

        知道我为什么从不跟你的帖子吗。如果不是今儿你主动上门，我是不会搭理你的。因为你什么都不懂，无论行文还是行医你都不在行。还爱唠叨个不停，知道什么是《伤寒论》吗？方证是什么，什么都不清楚就敢论一二。无畏。远的不说，看看你发的（ 上海端金医院是如何治肠癌的 ）作为一位职业医生竟能如此发文，可知斤两了，没读多少书吧，够无知的。
    我不会和你辩论的，智商问题。也不会和你交流什么，你有你的群体，我有我的群体。最好互不干涉。但对无知愚昧话题还是要清理的，虽然以前没跟过帖。

xiaozheng

槐杏:寂寞难耐，忍不住要说。先到妹子楼下报个到。 (2014-07-06 08:14) 

那就聊两句，考试不是大事，何况拿的是第二职业证书，可有可无。

生姜干姜

呵呵自命清高说人家不懂！端金医院这一套我的确不清楚，不像你不懂装懂，你很懂啊？我就不信！你行医在不在行我又没有亲眼看见，鬼知道你的水平如何？你的医案是真是假？我行医在不在行你这么知道？你有这能力评论吗？行医在不在行只有你我的病人知道！你有些东西写出我，我真觉得好笑，还弄几个马甲，之前出于对你的尊重也就不讲什么了，即然你不尊重人家，我也有些话直说了。不是我说你，夜雨先生跟贴讨论没说你什么就被你臭骂！你这心胸确实狭窄。作为一个中医制大黄也不懂还要上百度找，就你这水平也叫高手？你继续吹吧，谁不赞同你的意见，你就攻击，你这也配做荣誉会员？你和槐风子一样无聊，但槐风子比你强，不懂就不懂，不像你自己连制大黄都没用过，还美其名曰:药能次之。你在论坛发一些乱七八糟的东西，占论坛资源，荣誉会员中也就你一个。讲理论牛皮的，临床上一塌糊涂的人还少吗？我一看你的上述医案开始就知道是假的，我含蓄地说是给你面子，你一点也没感觉到，一个大承气汤就能治好的，而且这么明显的症状和通下指征，这么简单的病前医会没办法？这个病不用大承气汤单用芒硝或玄明粉一味就能达到目的，你继续编你的故事！
光研究方证不研究药证的，就知道是赵括谈兵人士，夏虫不可以言冰，对于你们这些纸上谈兵者，讲不清，还自势清高，把别人的谦虚当无知，把自己的无知当武器！
我写端金医院这篇文章，我是想看看人家这么看，所描述的也是人家的原话，手术我是外行，也不见得你有多内行？肠切除手术后若小肠掉下来，会有什么症状？考考你，你可懂？

xiaozheng

槐杏:妹子文章要有个逻辑前提，某种病或证有且只有一种方法或方剂来治疗。如果不是这样，讨论及至争论并产生岐义就难免。事实是，中医病证的治疗，沒有标准答案的，还真不在少数。 (2014-07-06 08:18) 

      知道我之所以只能在《故事》栏目混，落到如此地步，就是说话不着边际，不招人待见，好在讲故事，不会太招人的。对错还是讲故事说书。别给俺说什么逻辑，思维什么滴，俺就会讲故事，不用负责什么。

生姜干姜

牛皮吹得好，不代表你有多能，羞于提问题的不代表什么都懂，编个假医案吹如何如何一剂痊愈的不代表别人看不出，别人不讲那是素质！全提验案，不提败案者不代表其无败案！上案是真是假你自己最清楚！

xiaozheng

”端金医院这一套我的确不清楚"

        常识，你不懂吗？足见医学之见地，《上海端金医院是如何治肠癌的》这个题目是你起的吧。做为一位自诩专业临床医生怎能犯如此低级错误。”把肠子全切除了“你就信？要是患者说把心肝肺都切了也原话照搬？基础的的东西都不懂还谈其他？说自己不懂也算有自知之明。那就别显摆。
       马甲？你常用吗？既然抖搂出来，就点名道姓揭其虚伪。你敢吗？
       说你不在行看看你的医案不就解了，四十多味，你喂牛啊，要不就是赚昧心钱，虽说是你师父的。
       读过伤寒论吗？知道承气汤如何用？”止復服“莫说一剂知，服一次就愈的例子还少吗？看不懂”调养痊愈四字什么意思？你呀纯粹是个识字的文盲。有一点你说对了，我从不用制大黄，也没必要去了解它。你可是和子的红人，虽说他爱说反话。
       还是到你的帖子说一二，看有多少是胡编乱造。把无知当话题。

xiaozheng

生姜干姜:呵呵自命清高说人家不懂！端金医院这一套我的确不清楚，不像你不懂装懂，你很懂啊？我就不信！你行医在不在行我又没有亲眼看见，鬼知道你的水平如何？你的医案是真是假？我行医在不在行 .. (2014-07-06 10:40) 

“   呵呵自命清高说人家不懂！端金医院这一套我的确不清楚，不像你不懂装懂，你很懂啊？”
   
    这句很有意思，既然承认自己的确不清楚，何必忌讳别人说你不懂呢。你不是“的确不清楚”，是根本不懂。“这一套”是常识，现代医学的基础。你真不懂。没接受过高等教育吗。即使专科肄业也不至于差到这等程度。你不懂还不让说，说就是“自命清高”，起码说你的人不仅懂而且很清楚。不然也不会让你自己说出“的确不清楚”。无怪有说“没文化真可怕”。

生姜干姜

你才文盲，我那里说把肠子，切了我就信吗？我不懂也至少比你懂，小肠术后掉下来什么症状你都答不上，至少我知道，四十多味药，用得不多，必要时才用就你这井底之蛙懒得跟你讲，你懂你回答我楼上的问题吧，别回避！端金医院你一个学中医的都能懂简直狂妄，你要知道他们那医生什么水平，不是你一个门外汉能懂的。我没说承气汤不能一剂痊愈啊，我是说那要看什么病。就你上述医案病人十来天不大便，不会之前去看病？之前医生不会治阿？自己瞎编出医案来说事，就你会治！肠癌引起的上述症状你一剂大承气治痊愈试试？

xiaozheng

别激动，这样思路会更乱。常识不知道吗？没人教过你，我没这义务。注意文法“我那里说把肠子，切了我就信吗？”
       还是先把马甲找出来。不然你更气不打一处来。你说是吧。

生姜干姜

跟你这种人激动个屁，连制大黄都不懂，中药书没读过啊？就算大二的中医学员都懂吧？肠子全都切了当然不可能，我没说信啊？我只是描述他的话。你去看看我的跟贴。马甲的事你自己清楚就可以了，说了你不承认有什么用？

xiaozheng

再激动我看你就要疯了，别狡辩，题目是自拟的吧。我说你怎么这么固执糊涂，你从不用百度？那你还上电脑干什么。吹牛啊。放屁要分场合，文明点，说你是个粗人还不自觉。马甲用惯了是不？看谁都是马甲，去问问你认为马甲的看他们怎么说。当心“热入血室”

生姜干姜

你没有说我不用百度，你上面言论很适合你，你继续吹牛，放屁吧！除了你我没说任何人马甲。