浅谈茯苓四逆汤

潜霄

伤寒第69条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
后世注家多着眼于“烦躁”与“四逆汤”二处，然而却忽略了此条（我认为的）真正的病机和茯苓的作用。例如，程郊倩说茯苓是用来“泄热除烦”的，尤在泾说是“养正”的，王晋三说是“引人参甘草下行安阳”，陈亦人教授说此处茯苓与人参同功，是用来“定惊安神”的。那我在读注解时不禁要问：一、此条并无热象，反有寒证，“泄热”之说从何而来？二、养正为何不多加人参而反加茯苓？三、茯苓虽生于土下，但观《本经》《别录》《证类》及后世本草书，并无一家言其能引入下焦，反而有升生之意，且何来安阳之意？四、既然与人参同功，何不加人参？而且张仲景定惊安神之药多选龙骨、牡蛎，为何此处却择茯苓？五、纵观伤寒全文，桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤、真武汤、小青龙汤（加茯苓者）、小柴胡汤（加茯苓者）、附子汤，凡用茯苓者，必有水饮，取其以利小便，止心悸，而为何独此方中，诸家舍其利水之功而作它解？
我在读这条的时候，第一反应就是，此条必有水饮；第二反应就是，此条与第28条极为相像。伤寒第28条：服桂枝汤、或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。此处“服桂枝汤”对应第69条的“发汗”（仲景多次在原文中提到桂枝汤为发汗之方），“或下之”对应“若下之”（或：再，进也），“仍头项强痛，翕翕发热”对应“病仍不解”（头项强痛、发热是水湿郁于表也，非有表证，故去桂枝，《金鉴》言去芍药者非也。当从柯琴、章虚谷、尤在泾、张兼善、冉雪峰、陈亦人水饮之说），由此看来，茯苓四逆汤与桂枝去桂加茯苓白术汤在基本病机和病因上都是极其相似的，都有水饮内停之证，也必然都有小便不利的症状。但不同的是，茯苓四逆汤证是经汗下之后，损及阴阳，且以里寒之证为主，故需加附子、干姜以温寒除湿、人参以补阴，而不用芍药以避中寒。所以我将茯苓四逆汤看作是桂枝去桂加茯苓白术汤的变方，后者为太阳挟饮，前者为少阴挟饮，是后者出现伤阳损阴之症时的主方，此时虽有发热、头痛之症，亦当以救里为先，里证解则热、痛自除。
那“烦躁”的症状是如何出现的呢？有人说是因为水气上戗于心，水乘火，所以烦躁。但需要注意，苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、真武汤这三个真正的水气凌心的并没有烦躁的症状，而是心悸，心悸与烦躁大有不同，且仲景用词描述症状是非常精准的，所以说烦躁是因为水气攻心所致肯定是不对的。而反观第29条：……烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之；第61条：昼日烦躁不得眠，夜而安静……干姜附子汤主之。再结合诸家注解验证，可知此处烦躁是由于阳虚阴弱，阴阳不得相交，阳气浮乱扰神所致。故需四逆回阳，人参复阴。
说到人参，亦可将茯苓四逆汤方拆做“人参四逆汤加茯苓”看，也可以随之推测此方或有“恶寒，脉微而复利，利止亡血”的人参四逆汤证和“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷”的四逆汤证。
那么到这茯苓四逆汤就说完啦！
再讲一下茯苓入药的方法，茯苓这味药比较难煮透（所以会有卷茯苓的存在），所以入药前最好捣碎，而且如果有条件，捣碎之后应该先倒入水中，把浮在上面的茯苓去掉之后再入锅煎煮，这些密度比水小的茯苓会伤害人的眼睛。

coorus

“这些密度比水小的茯苓会伤害人的眼睛”——楼主的依据是？

生姜干姜

密度比水小的茯苓会伤害人的眼睛？是指把这些茯苓吃入胃中后会伤害人的眼睛，还是煎在汤药中服下后会伤害人的眼睛？楼主这经验那来的，有无伤害眼睛的例子？

潜霄

coorus:“这些密度比水小的茯苓会伤害人的眼睛”——楼主的依据是？ (2014-06-20 21:04) 

师父告诉的。

潜霄

生姜干姜:密度比水小的茯苓会伤害人的眼睛？是指把这些茯苓吃入胃中后会伤害人的眼睛，还是煎在汤药中服下后会伤害人的眼睛？楼主这经验那来的，有无伤害眼睛的例子？ (2014-06-20 21:30) 

不能煎汤喝。我还小，没这方面经验，是师父告诉的。

wqpzm

一为少阴挟饮，一为太阳挟饮，那五苓散呢？

潜霄

wqpzm:一为少阴挟饮，一为太阳挟饮，那五苓散呢？ (2014-06-20 21:50) 

五苓散是三焦之主，太阳水邪表里移走之剂。

国医束儿

感觉茯苓四逆汤还是有保存津液的作用，附子配茯苓多为存津液之功，若真为利水则茯苓配术矣。观人参四逆汤为霍乱吐利，津液大伤陷入少阴，利止，这里应该是指津液大脱而耗竭。而桂枝去桂加茯苓白术汤为小便不利者适用也，证明内停水饮较甚。而茯苓四逆汤则为人参四逆汤加茯苓。本证有烦躁则再次证明此为人参四逆汤之津液大伤而致。至于怎么耗损就是因为汗，下无功导致津液耗损。烦躁同时证明有燥热现象，燥热熏蒸残留水汽上升，则津液脱于上，故利止。也因此用茯苓降逆冲之水。配合人参四逆汤扶正加强机体保存津液之功，且可利用茯苓四逆汤使脾为胃行其津液，而达治厥之效。

三月

比较同意今再来的分析

曹德田

我认为此证汗下以后气阴阳三虚但阳虚为主，所以人参量不能过大，茯苓除安神的作用外还有防人参生津太过，茯苓看似量大但它不是君药。《阳虚烦躁》。

潜霄

曹德田:我认为此证汗下以后气阴阳三虚但阳虚为主，所以人参量不能过大，茯苓除安神的作用外还有防人参生津太过，茯苓看似量大但它不是君药。《阳虚烦躁》。 (2014-06-21 09:43) 

茯苓不为君药为何冠以“茯苓四逆汤”之名？余如桂枝汤、麻黄汤、柴胡汤等诸方皆以君药为名。

潜霄

今再来:仲景方中，凡是用到茯苓的都和水、湿、痰、饮有关。
所谓养正，无非是指健脾。茯苓健脾是以渗湿为基础的。
同样宁心也是以渗利为基础，水气上凌之心神不宁可用茯苓。
经方里茯苓从二两起 .. (2014-06-20 23:08) 

比较赞同[s:223]

潜霄

国医束儿:感觉茯苓四逆汤还是有保存津液的作用，附子配茯苓多为存津液之功，若真为利水则茯苓配术矣。观人参四逆汤为霍乱吐利，津液大伤陷入少阴，利止，这里应该是指津液大脱而耗竭。而桂枝去桂 .. (2014-06-21 09:12) 

茯苓配术多为行水，但亦有不配者如猪苓汤、茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤者，且水泛肌肉经络之间方配白术，如五苓散、苓桂术甘汤、真武汤均可见肌肉瞬动或水泛肌表之证，即《本经》所云：“风寒湿痹死肌痉疸”是也。茯苓配附子多为温阳化水，并非存津液，诸家皆同，附子配人参、芍药、瓜蒌、粳米等反有存津液之功。此方虽为人参四逆汤加茯苓，然仲景为何冠“茯苓四逆汤”之名？如半夏泻心汤何不称小柴胡去柴胡汤？知仲景必有深意，是以茯苓证为主也。且烦躁之症，绝非“津液大伤”所致，余观伤寒全书，“烦躁”一症见于胸中客热之栀子汤证、阳虚之脏厥证、甘草干姜汤证、干姜附子汤证、吴茱萸汤证等条（未列但烦不躁、但躁不烦者，烦者心烦，躁者手足躁动，是有别也），并不见“津液大伤”而烦躁者，即便大热伤津的白虎加人参汤证、阴伤水停的猪苓汤证，唯有“烦渴”、“心烦”之症，而未见烦躁者。故此烦躁，非伤津而有燥热，定为阳虚邪浮所致。

国医束儿

这不一定，你去治治津液大伤的试试就知道可以了，伤寒不能读死的哦～

潜霄

[quote]国医束儿:这不一定，你去治治津液大伤的试试就知道可以了，伤寒不能读死的哦～ (2014-06-21 14:03) 

曹德田

潜霄:茯苓不为君药为何冠以“茯苓四逆汤”之名？余如桂枝汤、麻黄汤、柴胡汤等诸方皆以君药为名。 (2014-06-21 12:27) 

它是阳虚烦躁证，茯苓能治阳虚吗？

潜霄

曹德田:它是阳虚烦躁证，茯苓能治阳虚吗？ (2014-06-22 08:32) 

茯苓四逆汤可以啊，这方除了茯苓不还有附子、甘草、干姜了么………………