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[原创]《伤寒论》的三部六证九治法

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发表于 2007-6-10 10:44:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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《伤寒论》的三部六证九治法
山西中医学院第二中医院  马文辉
《伤寒论》把人体分为三个系统,六类疾病症候群,九大治疗方法。
一、三部的划分
   1、表部系统:凡是和空气直接接触的部位都属于表。《内经》曰:“肺与皮毛相表里。”故肌表和肺系均属表部的范畴,完成呼吸功能,以通天。
   2、里部系统:凡与饮食物接触并行消化、吸收、排泄的部位都属里,即《伤寒论》所称之“胃家”,以通地。
   3、半表半里系统:介于表里之间的部位,即半表半里,实则是与血液接触的部位,包括整个循环系统,心为之主,以通人。
二、六证的确立
疾病的属性不外阴阳两类:依对立统一法则,把正胜于邪的实热、亢奋、进行性症候群的统称为阳性病,把邪盛正衰的虚寒,抑制、退行性的症候群统称为阴性病。《伤寒论》将其命名为:表部的太阳证、厥阴证,里部的阳明证,太阴证,半表半里部的少阳证,少阴证。
   1、太阳证        根据《伤寒论》第1条的太阳病提纲,并参考第7条:“病有发病恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。太阳证应有发热,且以“恶寒发热”为特征。因表部以自汗为虚,无汗为实,且结合第31条看,补入“无汗”。又因“肺与皮毛相表里”,“温邪上爱,首先犯肺”,所以肺系咳喘之症当列入主症为妥,但因咳喘未必人人皆见,故冠以一“或”字。这样太阳证的提纲修改为:“太阳之为病,头项强痛,发热恶寒,无汗,脉浮或咳喘。”
太阳证之治,当辛凉解表。过去以麻黄汤、桂枝汤为其主方,但是以热治热,犹抱薪救火。麻黄、桂枝汤证只是太阳病的一种证型,而非太阳证。通过多年实践,以葛根合麻杏石甘汤作为太阳证的主方,命名为“葛根麻黄汤”,方中葛根辛凉以散太阳之热,麻黄辛温以驱太阳之实,余药清热宣肺止咳平喘以解表部之实热。
   2、厥阴证        素以第326条为提纲,从原文看,“消渴气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”均属里部症候。第337条:“凡厥者,阴阳气不相顺接便为厥,厥者手足逆冷是也。”第351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”纵观此篇,唯此两条为厥阴证的病理和证治,厥阴证为表部阴性病,其伴随手足逆冷而来的当有恶寒、肢节痹痛等症候,故厥阴证的提纲修订为:“厥阴之为病,手足逆冷,脉细,恶寒,肢节痹痛”。治当以温通血脉,方选当归四逆汤。当归主补、桂枝主温,共为主药,故命名为“当归桂枝汤”。
   3、阳明证        第180条:“阳明之为病,胃家实是也。”胃家系指整个胃肠道,即“大肠小肠皆属于胃”。参第208条,第212条及第215条可知,阳明胃家实当伴有“发潮热”、“自汗出”、“大便难”,故此三症补入阳明证提纲内,治用泻热除实,方选大承气汤。方中大黄苦寒可泻热,芒硝软坚可祛实,共为主药,命名为“大黄芒硝汤”。
   4、太阴证        里部为病,“实则阳明,虚则太阴”。故胃肠虚寒则呈现一系列受纳、消化、吸收功能低下的表现,太阴证提纲依第273条,概括为:“腹满,或吐,或利,时腹自痛”。根据第277条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”故太阴证当温胃健脾,方选《金匮》甘姜苓术汤,且以苍术易白术,名为“苍术干姜汤”。
   5、少阳证        原提纲为“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。因少阳证属半表半里之实热证,其重心在心胸,发热为少阳所必有,且多以往来寒热为特征,小便亦当黄赤。根据第77条“烦热胸中窒”等症,对少阳证提纲补充为“胸满热烦,发热或往来寒热,小便黄赤”。治用黄芩汤合竹叶石膏汤,清热除烦,命名为“黄芩柴胡汤。”
   6、少阴证        第281条云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。少阴证属半表半里虚寒证,据第77条“心动悸”补出其气虚见症;依第304条之“背恶寒”补出其阳虚之常见症;据临证所见,还当有“短气”。所以少阴证纲领证充实为“心动悸,背恶寒,短气,或脉微细”。治以强心回阳,方选附子汤合生脉饮,命名为“人参附子汤”。
三、三部和解
   1、表部葛根汤证:第31条“太阳病,项背强几几,无汗恶风者,葛根汤主之”。本证为表部同一部位上阴阳两种病性并存的病证。项背强几几,无汗,恶风非虚非实非寒非热,形成了矛盾的统一性。治以解肌发表。葛根汤中桂枝汤、麻黄汤的汤性俱在。葛根、麻黄以治太阳,桂枝汤以治厥阴,葛根汤是表部合治之方。在表部难以辨清太阳、厥阴病时,就用葛根汤治疗。
   2、里部生姜泻心汤证:第157条“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之”。本证为里部寒热错杂,虚实并见的部证,以干噫食臭,心下痞硬,腹中雷鸣,下利为主证。
第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以它药下之,柴胡汤证在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,心蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。参《金匮要略•呕吐哕下利病》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”故补入。本证为生姜泻心汤类证,不同点在于一为干噫食臭,一为呕而不食。
第158条“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之”。本证之下利日数十行,谷不化为胃肠蠕动加快,食物下行过速所致,其味秽臭,与四逆汤证之下利清谷不同,为生姜泻心汤类证。
柯韵伯说:“寒热并举,攻补兼施,以和胃气,此本方之主治也。” 治则:和中消痞。
   3、半表半里部小柴胡汤证:第96条“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”本证为半表半里部寒热错杂,虚实并见之证。“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身澉然汗出而解”。小柴胡汤通过对半表半里的协调,能使上焦胸腔气机通畅,水道通调,津液下达,胃气调和,营卫和谐,从而起到对周身表里上下的协调。




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