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李冠杰医案23

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发表于 2014-4-29 16:54:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病  历
2011年  5 月 23 日
李某某 男 28 已婚        
主诉        发烧
症状
食欲可,睡眠可,大便四五天来只有一行,偏干,小便可,易汗出,体温高时恶寒,头部没有明显症状,口干,刷牙时易欲呕,无口苦,无心烦,胸胁无满,无手足冷,脉右脉弦细,左细,数,结代,舌质淡红,舌苔薄白                                
他证        
近来发烧,体温到38.7℃左右,后打退热针体温反降至35℃左右。但没有不适感,但是退后还会再烧起来,虽心率不齐但无心慌感,因回家浇水回来后又吹风扇而发病,有时感觉有胸闷感,以前曾有过胸中刺痛感。
腹诊        心下有拒按感,
处方
与大柴胡汤合桂枝茯苓丸。
柴胡8黄芩4半夏4枳实5芍药8大黄2.7生姜6大枣5桂枝4茯苓4丹皮4桃仁5
十一剂,剂五克,日两服,次一剂。        
11.5.29
随他人来诊,言上方服后即愈。
11.7.2        
来诊,近两天感冒,感觉全身骨节散软,无汗,发热,后自服他药不效。脉弦细,有间歇,舌质暗红,苔薄白,大便已数日未,但昨天解时偏溏,今天仍偏黏软。胃中有不适感,食欲不佳,以前食量尚可,现在明显下降。头晕,不能食冷,口中黏,心前部时有疼痛感,时有恶心感,干呕,精神不佳,遇冷湿则两膝关节烦痛。
柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸合真武汤
柴胡8茯苓8芍药8桂枝 甘草 黄芩 生姜 人参 大枣 桃仁 丹皮 苍术 各4附子2半夏3.2
十三剂,剂五克,日二服,次一剂。
11.7.7        
来诊,感冒症状已基本消失。刻下脉细弦偏数,有不规则间歇,但较前有好转,大便初解有少量水便,略偏软,且大便无力,平时流鼻涕,咽干不欲饮,精神可,时有欲呕,胃中有饭后有满感,遇有异味则欲呕,舌质淡红,有齿痕,有时心下有压痛感。
大柴胡汤合桂枝茯苓丸
柴胡8黄芩4半夏3芍药6枳实5大黄2生姜5大枣4桂枝4茯苓8丹皮4桃仁4
十二剂,剂五克,日二服,次一剂。
11.7.17        
其妻来诊,言其已无不适感。
11.9.3        
来诊,发热,恶心,心下有胀满感,感觉咽中有痰,有轻微咳嗽,咽中有痒感,脉弦细偏沉数,有明显间歇,左脉关偏沉细,有时食欲不好,大便日一行或两三天一行,不易解出,能食冷食,从昨天起往来寒热,舌质淡红,苔薄白。已自服姜汤发汗。
与小柴胡汤合半夏厚朴汤合新加汤。
柴胡8黄芩4半夏4人参6甘草4生姜6大枣4厚朴4茯苓6苏子3桂枝4芍药5
十一剂,剂五克,初服连服三剂,后改为日两服,次一剂。
11.9.4        
上方系昨天下午五点半取走,嘱其回去后吃点东西即服药,到晚上八点,体温已下降至接近常温,但咽中有不适感,原因是其冲药未用沸水,而是用的饮水机中的热水,加之方中半夏量偏大,故出此证。今天早晨照常外出干活了。
11.10.8        
来诊,近来胸部心脏部位时有疼痛感,早晨醒来两小腿酸痛无力,头发晕冒,饭后有时上腹部有疼痛感,特别是食冷食后明显,平时能能食冷,但易诱发腹痛,无肠鸣,脉弦细偏沉弱,且有明显间歇,遇异味则欲呕,无往来寒热,食欲一般,大便日两行,两胸胀满感,舌质红,苔薄白根部略厚,小便次数偏少。
小柴胡汤合当归四逆汤加吴茱萸生姜合当归芍药散。
柴胡6半夏2.6黄芩3人参3甘草3生姜6大枣3.7当归3桂枝3芍药9通草2细辛3吴茱萸6川芎3茯苓4苍术3泽泻7
70克,日二服,次五克左右。
11.10.16        
服药后诸证均明显有所减,欲呕感已消失。
11.10.21        
带其子诊病,诊其脉,结代已消失。
12.3.25        
来诊,主诉头痛,从今天上午发作,无胃中不适感,流鼻涕,昨天出去理发,着凉,无汗,脉沉细,无口苦,早晨起床后有时感觉累,舌质红暗,有齿痕,苔薄白
小青龙汤二合麻黄附子细辛汤一
小青龙汤10麻黄附子细辛汤5
日两服,次五克左右,初服后取汗。
服后即愈。
13.1.12        
来诊,昨天晚上出现发热,身无力,咳嗽但不重,咽干咽痒,今天上午体温38℃多,今天早晨起床后有大汗出,脉沉细微弱滑数有明显间歇,头痛,舌质淡红有轻微齿痕,流鼻涕,苔白略厚。
越婢加术汤合麻杏石甘汤合桔梗汤加附子
麻黄12石膏16生姜6大枣8甘草4杏仁6苍术8附子3桔梗6
日两服,次2.5克左右。(其母亲也同服此方)
13.1.13        
电话回访,体温今天早晨醒来即已恢复正常,36.8℃,感冒症状基本消失,只是还有汗出。别无明显不适感。
13.6.28        
昨天晚上因食从冰箱中取出的西瓜,夜里十一点多出现腹泻,并伴有呕吐,至今天上午已大便十余次,人已面白乏力,其妻前来取药。
理中汤20左右
次3克左右,服滓。两小时左右服一次。
下午四点左右来电话,言服药后只解过一次大便,后再未行,且已能吃东西了,精神和体力都已有所好转。嘱:晚饭再服两次。
13.6.29        
今天早晨电话回访,已愈,精神体力有已明显好转,已正常进行自己的安装工程的劳作了。
13.12.10        
来诊,从前天起,感觉心口堵得慌。食欲可,大便日一行,略偏干,小便无夜尿。脉沉细弱偏弦,有明显间歇。没有身无力和但欲寐感,舌质大,红,有齿痕,苔薄白。胃中有酸感,欲呕但吐不出。腹诊,心下按略有抵抗感,按之满。无往来寒热。有口干。
大柴胡汤合桂枝茯苓丸合五苓散
柴胡8……
70克。日二服,次2.5克左右。
上方未服完,诸证消失,自行停药。




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