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李冠杰医案11

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发表于 2014-4-29 16:22:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病  历
2011年 6 月 29  日
张某某 女 79 已婚 胃病               
主诉        胃不适
症状
食欲差,饭量少,睡眠好,且多,易困,大便数日一行,量少,小便偏少,易汗出,有时头晕,头痛,有口干,脉左脉近平,右寸尺有独关沉细,
舌质暗,发病时舌质淡白,苔薄白                                
他证        
因生气所致,常呃气,胃中时有疼痛感,常恶心干哕,口干但不欲饮。
腹诊        
少腹有满感,且有胀气,
处方        
茯苓饮合橘姜汤,另与厚朴生姜半夏甘草人参汤 茯苓10人参10苍术10枳实10橘皮38生姜23
十九剂,剂五克,日两服,次一剂。
厚朴16生姜16半夏5甘草4人参2
九剂,剂五克,日一服,中午,次一剂,症状减后所有的药都改为次半剂。
11.7.4
其儿媳来电话,现已明显好转,但厚朴方因天热湿度高而变质,嘱其不要再服用了。
11.7.8        
其儿媳来电话,现已诸证皆无,但其仍想来诊,一定要听医生说痊愈才放心。
11.10.17        
其夫来电话,言近七八天出现两胁胀满,平卧尚可,活动或翻身则胀满明显,要明显明天来诊。
11.10.18        
来诊,左后胁下胀满,食欲可,喜恶心,头发懵,无往来寒热,有口苦,口干,但不特别想喝水,常嗳气,大便多日不解,但不干,量少,色白,因家务事生气而发此证,睡眠可,胃部感堵得慌,脉细弱偏弦,尺沉,舌红,苔薄略黄,下眼睑内侧有红色,小便可,无浮肿。
与柴胡桂枝干姜汤
柴胡12黄芩6瓜蒌根8桂枝6干姜4牡蛎4甘草4 十六剂,剂2.2克左右,日两服,次一剂。
另与茯苓饮合橘枳姜汤。
茯苓6人参6苍术6枳实7生姜7橘皮32
散装,日两服,代茶。
11.10.19        
中午其儿媳来电话,言从昨天下午开始服药,到今天中午诸证均已有明显的减轻,食欲转好。晚上本人来电话,言服药后诸均有所减,平时坐着左胁部也没有明显的不适感,但是在解大便和转动时,分别出现了一次左胁部较为剧烈的疼痛感,短时间后即自行消失,当为中病的反应,嘱其继续服药。
11.10.25        
来电话,言欲明天诊,服药后诸证均有所减,胁部的满痛感已去大半,大便已不再是一个个小球。
11.10.26        
来诊,大便干,解时有疼痛感,左胁部后侧满痛,但较前明显减轻,胃部也有撑胀感,腹部胀大,有气胀,嗳气,但亦有所减,脉沉细濡弱,有时一口饭吃不准就会噎住,要等一会才能下去。无口苦,有口中干,无往来寒热。脚指头麻木。舌质暗淡,苔薄白。
与柴胡桂枝干姜汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合旋复代赭汤。
柴胡8半夏5桂枝3干姜3牡蛎2瓜蒌根4黄芩3甘草2生姜8厚朴8人参2大枣3旋复花3代赭石1.5
二十九剂,剂2.2克,日两服,次一剂。
11.10.28        
其儿媳来电话,问及服药后的情况,言因服药后食欲改善,所以吃饭偏多而发生胸腹满,且喘,另心情不好也是一个方面的因素,其常因老伴做饭不好而生气,再就是做了一些体力活,嘱其少吃东西,继续服药。
11.11.1        
其儿媳来电话,诸证均明显有所减轻,病人自已很高兴。
11.11.10        
来诊,每天下午左胁下仍有疼痛感,曾有五天不解大便,前天解出两次,全是干便蛋蛋,腹胀满,吸气则左胁下有疼痛,上午轻,下午重,睡觉后轻松,口中干,脉弦沉细弱,口苦,口中粘而不爽,常有攻后背的感觉。短气,有时咳嗽,嗳气。食欲可,不敢饮水,恐腹中满而压迫左胁痛,
柴胡桂枝干姜汤
另薯蓣丸合麻子仁丸,
柴胡16黄芩6桂枝6干姜4瓜蒌根8牡蛎4甘草4
二十五剂,剂两克,日两服,次一剂。
11.11.22        
来诊,口苦,口中粘,晚上明显,左胁部仍有胀满,胃口亦有满感,脉沉细弱,略偏数,左尺沉微右尺沉偏弦,大便三日未行,干。往来寒热,
大柴胡汤合大黄牡丹皮汤
柴胡8 黄芩4 芍药4 枳实5 生姜6 大枣4 半夏4大黄3 牡丹4 桃仁4  瓜子4 芒硝3
十八剂,剂三克,日两服,次一剂。
11.11.28        
其儿媳来电话,诸证明显减轻,大便已基本正常,自已可以干些活了。
11.12.4        
其丈夫来电话,药还有一天的量,现诸证已明显减轻,后背的撑胀感已消失,只是左胁部仍有轻微的不适感,大便日一行但仍偏干,因路不好走暂无法前来就诊。
11.12.11        
来诊,因出路不便已停药四五天,刻下,右胁下有刺痛感,如针扎状,有时还会牵引附近部位不适,并有撑胀感。气短,自诉有多年的气管炎,咽中有痰,若能吐出口痰感觉好些,大便已三天未行,但前两天已基本似常便,有时会偏干,左脉沉细微欲绝,右脉细偏沉弦,数。舌质暗红略偏紫,苔薄近无,口干,振发性汗出,常发于下半夜天亮前,下眼睑内侧色正常,无头晕,口苦已明显减轻。小便夜尿三四次,量不少,无尿急与频数感,略黄但不明显。食量少。
小柴胡去半夏加瓜蒌汤合大黄牡丹皮汤,
柴胡12  瓜蒌8  黄芩6  人参6  甘草6  生姜6  大枣6  大黄5  牡丹6  桃仁6  瓜子6  芒硝5
三十四剂,剂2.5克,日三克,次一剂。
11.12.26        
来诊,左胁部的疼痛感基本消失,但仍有不适感,有紧迫的感觉,正坐则有挤压感,且感觉似有虫自皮下胁下向心下爬一样,食欲很好,但是不敢多吃,怕不舒服,睡眠上半夜可,下半夜不好,易做梦,大便二日一行,脉细弱,左尺沉近无,右偏弦尺偏沉,舌质红,苔薄白,下眼睑内侧色红,口苦已基本消失。
薯蓣丸
二十剂,剂三克,日两服,次一剂。
11.12.29        
其丈夫来电话,昨天晚上出现腹泻三四次,溏泻,本人言,腹泻前有拧着滚痛的感觉,但大便后则没有明显的不适感,嘱其继续服药。
11.12.30        
电话回访,昨天晚上大便两次,但是便后没有任何不适的感觉,此腹泻当为人体虚弱时无力排之物,服药此方后而有能力排出的反应。嘱其继续服药。
11.12.31        
来电话,因连续两天晚上有大便,今天有感冒的感觉,早饭食欲不佳,食量也减少,口中苦,当为服药后的变化,嘱其药量减半。
12.1.1        
本人来电话,言今天感觉诸证皆愈,前天和昨天的感冒已消失,且昨天以前所排出的大便多是些似脓状物,刻已没有口苦,食欲不佳的感觉,故特意来电话告知。
12.1.7        
来诊,近来咳嗽严重,不分昼夜,昨天流鼻涕严重,低头则自流出,且鼻孔感觉灼热,胸胁满致不能扎腰带,以左胁下为重,短气,食欲可,能食冷食,大便仍次数多,小便夜尿三四次,后腰部发凉,心下按之有痛感,口苦,口干,脉沉细数偏弦,尺脉无,舌质略红,苔根略厚,有时欲呕,咽中不利,痰中无血丝,
小柴胡汤合小陷胸汤合桂枝茯苓丸加瓜子麦冬
柴胡8半夏3 黄芪3 人参3 甘草3 生姜3 大枣3 黄连1.2 瓜蒌12 桂枝3茯苓3 芍药3 桃仁3 丹皮3 瓜子3 麦冬12
日两服,次2.5克左右。
12.1.18        
来诊,近来咳嗽明显,短气,喘,咳时引左胁下原疼痛处复疼痛感,大便两三天一行,量少,且有欲便不得之感,但不硬,食后口中酸,咳嗽时自服止咳糖浆则有所减,今天咳嗽略有所减,右脉细弱如线尺沉近无,左脉寸关略浮尺脉沉,略偏滑数,夜尿四五次,量可,有轻微下肢浮肿,舌质暗红,苔薄白略有浮黄,左胁下早晨有振发性的麻木感,似有虫于其中行,旁晚也会出现一阵,食欲可,口干,但不喜多饮,喜忘明显,每早晨醒后心下有硬痛感,下眼睑侧色红,自感觉有上火的感觉,鼻中气有热感,
大柴胡汤合桂枝茯苓丸合大黄牡丹皮汤合泽泻汤
柴胡8黄芩3半夏2.7枳实4芍药5生姜5大枣3大黄2桂枝3茯苓4桃仁3丹皮3苍术3泽泻6瓜子3芒硝3
日两服,次2.5克左右。
12.1.26        
年初一其儿媳来电话,诸证已明显减轻,咳喘的也轻多了。
12.3.11        
据其家人电话询问,已愈,打电话时病人出去玩了。
12.4.1        
来诊,近来感觉不错,只是右胁下偶有满感,视力不好,抽筋,食欲可,但不能食过多,(消化不好)大便基本正常,夜尿两三次,脉细弱关尺沉,两腿无力,有沉重感,口中酸,无欲呕。喜忘明显。
小柴胡汤合当归芍药散合桂枝茯苓丸加瓜子
柴胡8黄芩4半夏4甘草4人参4生姜4大枣4当归4芍药8川芎4茯苓4苍术4泽泻8桂枝4桃仁4丹皮4瓜子4
日二服,次2.5克左右。
芍药甘草汤
芍药45甘草45
代茶,日两服,次2克左右。
13.4.15        
来诊,从去年冬天到现在一直有咳嗽喘,短气,胃中满,甚至不吃东西也感觉满,稍一动就喘而短气,脉弦细左沉弱有紧尺沉,舌质红,苔微厚,根色深,食欲可,但是不能多食,无口苦,口干,不喜饮,近来常流清涕,吃饭时明显,两肋胁下常有疼痛感,可喜冷食,大便不调,有时几日一行,有时一日数行,不干,无肠鸣,夜尿两三次,量不少,色黄,腹诊:心下无压痛感,无抵抗感,脐及以下整个服部呈满大状,按之濡。平时无精神,无手足冷,下眼睑内侧色微偏淡,易出汗,
小柴胡汤合小陷胸汤合五苓散
65克日两服,次2.5克左右。
13.4.23        
其夫来电话,言服药后诸均有所减,出现大便日行两三次,但无明显溏稀,。嘱:继续服药,不要服滓。
复诊        

注:
此患者初诊只是因胃部常有不适感而前来就诊,但二诊却是由特殊原因所致,而且病情较为严重。其虽已年迈,但当时仍有一个姨母在世,恰在一诊后其姨母去世,其便与73岁的妹妹前往吊丧。但由于其姨母家信宗教,不许以哭的方式进行哀悼,因此对于有着浓重传统观念的患者及其妹妹二人而言,无疑是非常难以接受的,因此其姐妹二人便愤然而归。此事对其二人的精神打击非常之大,再加之都年老体弱,致使二人几乎同时发作了近似的疾病症状。因患者一家四代多人在笔者处就诊,故有一定的信任度,患病后便一直于笔者处就诊,直到痊愈。而其妹妹则自去医院治疗,最后被诊断为胰腺癌,于半年后去世。
此患者虽然二诊以后的病情较为严重,但是其病理因素并不特别复杂,主要是半表半里的虚热合并里实热证与血瘀证和相对较轻的停饮证。但值得一提的是,因年龄较大而且身体素质平时就不太好,所以此患者曾一度陷于一种“人虚病实”的状态,故在治疗过程中抓住时机,当攻则攻,待重症缓解后则应适当照顾身体虚弱的因素。




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