李冠杰医案7

李晓旭

病历2012年 11 月 17  日
刘某某 女 13 未婚 胃痛
西医诊断：胃窦炎
屡经中西医治疗不效，现在已有两个多月不能上学。
症状
食欲可，食量偏多，睡眠可，大便日一行，有时两天一行，质可，夜尿一两次，可，无汗出，恶寒明显，手足凉，无口干口苦，有时有呕恶现象，心烦月经已来两三次，来时有少腹疼痛感，色偏暗，但无血块，喜忘，常有头晕，易发作两太阳穴疼痛，甚则哭闹，脉弦滑数尺沉, 舌淡嫩水滑，微有齿痕，苔薄白。                  
他证   
     两胁下痛，胀，吃饭后腹胀满，敲之有声，常两腿无力，但无抽筋。常有胃口及两胁疼痛感，右胁下疼痛明显。平时易饥饿，食后则胃中撑胀。有时不得不控制饮食量。
腹诊     
     心下按之略有疼痛感，但没有明显的抵抗感，无气胀，右肋下部有明显的压痛感。
下眼睑内侧色可
处方     
     四逆散
63克。日二服，次2.5克左右。症状缓解后改为1.5克左右。
12.11.18  
    上午九点电话回访，昨天晚饭吃汉堡包一个后出现严重腹中胀满，后服上方，一个多少时后腹胀即得缓解，感觉舒服了，但是刻下仍有右胁下疼痛感，嘱：继续服药。
12.12.8   
    来诊，近来胃已基本没有疼痛感，但是却出现了右后胁部疼痛，脉滑数尺偏沉，舌质淡红，苔白略厚，时有咳嗽，咳时或是吃饭时有恶心欲呕感，恶寒明显，但无往来寒热，大便日一行，质可。腿有明显的不安感，且有无力感，能食冷食，且想吃。无汗出，咽中如有痰状，吐之不出咽不下，食欲可，且偏多，夜尿一两次，小便可，心烦感也明显有所减，无口苦，胸胁满已基本无，腹诊：心下按之略有满感，腹直肌明显有紧张感，左少腹有压痛感。下眼睑内侧色偏淡。有时有头晕，记忆力不佳，但已较服药前有所好转。体重较服药前明显增加。
四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸
柴胡5芍药20枳实5甘草5当归5川芎5茯苓12苍术6泽泻12桂枝5桃仁5丹皮5
100克，日三服，自装胶囊，次三粒。
半夏厚朴汤
半夏16厚朴6茯苓8生姜10苏子4
46克。日二服，次2.5克左右。代茶。症状消失后即止服。
芍药甘草汤
芍药30甘草30
60克。日二服，次2.5克左右。代茶。（半夏厚朴汤证消失后再服本方）
12.12.14   
     胃痛及胆囊炎的症状基本消失，但是仍有腿无力，腿乱，芍药甘草汤已服完，母亲前来取药。（此时患者已恢复上学）
芍药甘草汤
150克。日两服，次2.5克左右。代茶。
晚上来电话，下午给病人送药时得见，腿无力和不安感已明显减轻，胃痛的症状消失，从教学楼出来时是跑着出来的。
13.1.3   
     电话回访，已全愈，无任何不适感，药没有服完就自停服。
13.9.24   
    来诊，近几天又出现胃中不适感。原因是食生葱后半夜里出现呕吐，第二天便出现腹泻，一天后服他药得愈。刻下胃痛，右胁下亦有疼痛感，后背有撑胀感，自诉胃胀。食欲可，且易饥，食量较多。大便可。小便夜尿一两次。量可。无抽筋现象，有头晕困倦的感觉。脉滑略迟偏弦尺脉沉弱。舌质淡红，有轻微齿痕，苔白略厚。腹诊：心下按之痛，腹直肌明显有紧张感且有压痛感。右胁下无明显压痛感。下眼睑内侧色轻微偏淡。例假中有小血块。血压64\108心率65。
四逆散36合五苓散12
原方。日三服，次三至四粒胶囊。60。
服上方后愈。
复诊        

注：
此患者患病时，正值由小学升初中的当口，在几千名考生中应考成绩为第一名，所以学校对其较为重视。但是恰此时发作胃痛，因腹痛严重而无法上学，屡经医院治疗不效，市医院诊断为胃窦炎，后转为中医治疗，也曾于多处就诊而无效，经同乡介绍来笔者处就诊。
从经方医学来看，此患者的病理并不特别复杂，其主要病理因素为半表半里的虚热证和里实与血虚，虽然同时还有轻微的血瘀（血实），气滞（气实）与停饮（水实）但所占比重都较小，总体表现为机能偏于亢奋的阳性证，其病理构成如下：

                  


                                                
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本患者的半表半里证是比较明显的，如脉弦，心烦，偏食，头两侧疼痛等，此时的手足凉也可视为半表半里证。而且辨证的关键点在于有无里实，因其大便初诊时为日一行，有时还日两行，所以常会被误认为无里实。但是能食易饥，且食量偏大，食后腹满，心下按之痛，皆为里实之征。但从其大便的情况看，虽有里实而不可下，此正为胡老所述“大柴胡汤证而不可下者”之四逆散证。两腿无力，腹痛严重则为血虚拘挛之芍药甘草汤证，亦为四逆散的治疗范畴。但从其后的病情变化看，如果初诊时在四逆散的基础上再合上芍药甘草则更为贴切，这实际就是一个对“挟杂证”所占比例的判断准确与否的问题。
本案在治疗的过程中还一个小插曲。一诊后，因腹痛基本消失，笔者便建议其可以正常上学了，余下的两腿稍有无力的症状可再服药治疗。2012年12月8日其母亲便送其到学校，但是于学校门前下车后竟然因两腿无力而无法自行走动，以至于未能走进学校的大门。因之前只有在笔者处的治疗有效，所以便打电话来告知，笔者要求其母亲速打车来笔者处就诊，而其母亲则将信将疑的问了一句：“去你那儿？”。其中明显有质疑之意，必是觉得此种急证中医能治吗？但终因有前车之鉴而抱一试的心态答应前来就诊，在其起身前来之时，我这里就已将五克芍药甘草汤冲泡备用，待其来到时药温已基本适宜服用了。此时的患者需要由人搀扶方能行走，服药后便平卧并做简单的腿部按摩。半小时后要求下床试行，已能完全能自主步行。嘱其下午即可安心去上学了，并对证与相应的方药。其后便是12月14日的病历中所记录的情况。于此处可充分体悟到经方对证后之神奇疗效，同时也能看出笔者所用的小剂量免煎中药之便捷。