李冠杰医案1

李晓旭

病历
2013年 6月 27日


夏某某
男 68岁
胃癌
食欲睡眠一般，大便溏，服他药后两天未解，小便频数，夜尿三四次，量少，下肢有轻微浮肿，无汗出，不恶寒，头有时头晕，口干明显，特别是睡醒后，有时有欲呕感，无口苦，有时心烦，有时身无力
脉象紧略偏弦，左关沉弱，右关弱，舌质淡红略偏暗，有齿痕，苔白略厚


他证

平时感觉胃胀，胃隐痛，有时腹泻，有时因腹痛而致无法入睡甚至要在床下走动。
能食冷食，胃不适严重时有欲呕感。常有肠鸣，无往来寒热，有时嗳气，嗳出后感觉舒服。
腹诊

上腹部膨大，且有明显硬块。有气胀，按之不痛。
处方

半夏泻心汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合茯苓饮合橘枳姜汤

半夏6干姜3人参7甘草5黄芩3黄连1大枣5厚朴8生姜15茯苓4苍术4枳实5橘皮12
  78克。日二服，次2.5克。开水泡服。
13.6.29

其儿媳来电话：服上方后，患者感觉很舒服。
13.7.15

来诊，服药后总的感觉很好，曾出现过两天腹泻，但是泻后无身无力感。刻下干嗳食臭，腹胀，大便自腹泻后至今天仅解一次，已成形（此腹泻为中病之反应）。仍有肠鸣，但较前为轻，仍有嗳气，曾出现咽中痛，两天后自行消失。小便夜尿三四次，量不多。舌质淡红，略有齿痕，苔白略厚。有时有恶心感。脉弦紧，关沉弱，右细而偏微弱，左紧细略有力。腹诊：腹部有轻微气胀，但自感觉腹满。有时有烧心感（即胃中灼热感）。

生姜泻心汤合茯苓饮合橘枳姜汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤

半夏6干姜3人参8甘草6黄芩3黄连1.5大枣5厚朴8生姜16茯苓5苍术5枳实5橘皮16
  92克。日二服，次3克。
13.8.3

来诊，服上方后感觉较好，仍有嗳气，胃中有胀满感，近几天有烧心感，吐酸。再未出现腹泻，食欲可，睡眠可，一般九点左右即可入睡。大便偏干，三四日一行，有时有肠鸣但已很少，近来左手有明显的麻木感。

生姜泻心汤合茯苓饮合橘枳姜汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合旋覆代赭汤合黄芪桂枝五物汤

半夏6干姜3人参8甘草6黄芩3黄连1.5大枣9厚朴8生姜22茯苓5苍术5枳实5橘皮16旋覆花3代赭石1黄芪3桂枝3芍药3
  120克。日二服，次2.5克。
13.9.4

来诊，前段时间因家务生了一次气，又出现胃痛，后自行缓解。刻下：仍有胃中轻微的不适感，有时嗳气且有生食味（食臭），左手麻木感已有所减，但仍有，有时腹中有胀满感，食欲一般，大便偏溏，有时有肠鸣。虚功较前有所增多，嗳气已基本明显减少，小便偏于频数，量少，且有尿不尽的感觉。精神和体力尚可，左脉弦长偏大关弱，上过寸下过尺；右脉弦细弱。无口苦，有明显口干。舌质淡红，有轻度齿痕，苔薄白。有时头痛，能食冷食。腹诊：上腹部已明显柔软，心下已无硬块，略有气胀。

生姜泻心汤二合厚朴生姜半夏甘草人参汤一合黄芪桂枝五物汤二合五苓散二

生姜12甘草9黄芩6半夏9干姜2黄连2大枣15人参7厚朴8黄芪6桂枝10芍药6茯苓6苍术6猪苓6泽泻9
  137克。日三服，次2.5克。
13.10.5

来诊，食欲不是很好，大便有两天一行，质可。小便夜尿两三次，平时喜饮。有时胃口有短时间的疼痛感，后会自行消失，平时感觉胃中略有不适感，嗳气后便感觉舒服些。已无肠鸣，能食少量冷食，食后有时，胃中略有不适感。已无嗳生食味（干嗳食臭）的情况。口中无滋味。脉左弦大长有力，右细弱沉略偏弦。左手臂麻木感已明显减轻，但有时肘部有疼痛感。舌质红偏粉，胖大，有齿痕。苔白略厚。腹诊：心下已较柔软，但有轻微的压痛感。

茯苓饮合橘枳姜汤合四逆散

柴胡5枳实10芍药5甘草5茯苓5人参5苍术5生姜7橘皮23
  75克。日二服，次2.5克。
13.10.21

来诊，服上方后感觉较好，但是又出现了肠鸣，有时腹胀，有时略有胃口的疼痛感。大便有时偏溏。食欲近几天略有下降。睡眠可。能食冷食或水果，但不怎么喜欢吃凉东西。脉弦紧滑数有力关脉偏弱。舌质红，有轻微齿痕，苔薄微褐。嗳气时略有生食味。腹诊：心下按之有轻微的抵抗感，自诉有满感。时有嗳气，且嗳出气后有舒服感。左肘臂的疼痛感已明显减轻。

生姜泻心汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合四逆散合橘枳姜汤合茯苓饮

生姜12半夏6黄芩3黄连3甘草8干姜2人参7大枣5厚朴8柴胡3枳实3芍药3茯苓3苍术3橘皮9（因偏有热象故黄连加量）
  87克。日二服，次2.5克。
13.12.5
电话回访，其儿媳言，“他现在没事”。

嘱：若出现任何不适及时前来就诊。
复诊
注：
一．本患者经本地县医院检查，诊断为胃癌，并建议手术治疗。但因本人胆小怕事，故家人一直对其隐瞒病情。因经人介绍来笔者处就诊，故再未做进一步检查。
二．因本人平时非常节俭，故病情比较轻微后就未来再诊。至于肿瘤是否消失，除腹诊时其胃部硬块在最后两次就诊时已基本消失，手感已无异于常人外，再无其他直接的证据。但经过侧面核实，其无再去他处就医。
三．本医案未用一味祛瘀方药，整个治疗过程皆为对证治疗，即使是良性肿瘤，能在如此短的时间内治愈，实不多见。这充分体现了经方医学：“有是证用是方”之治疗规律的正确性。
四．关于药量。上述药量皆为实际的原始用量，单位为“克”。“日二服”或“日三服”之前的数字是本“疗程”给药的总量，这实际就等于将经方汤剂一律改为散剂使用。对此笔者曾进行了长期的探索并经过了大量的临床验证，实践证明其疗效稳定可靠。


五．本案辩证思路：虽然此患者的病理因素较为复杂，但是从整个治疗过程看，其病理要素却表现的较为稳定。主要是里偏于虚寒同时又有半表半里的虚热（即三泻心汤类证），并伴气逆证和停饮证。如果用经方的病理辨证总结则:下列关系





  


因无明显的阴性证，故所有疾病类型皆属阳性证。
其中：肠鸣、欲呕、干嗳食臭、大便溏、脉偏数、苔微褐等证为生姜泻汤证。嗳气与食欲不佳、欲呕可视为茯苓饮证，因初诊时嗳气较为严重，故可视为橘枳姜汤证。腹中气胀则为半夏厚朴生姜甘草人参汤证。肢体麻木为黄芪桂枝五汤证。舌质齿痕、小便频数为五苓散证。