以六节生理从新试解《伤寒论》节选

裘万吉

仲圣下手处，首论太阳病。医圣下手运笔，想必步步有旨归。文似看山见景，观山先后自有序。《伤寒》临病人书，病为生化失常事。人于何节生化，太阳中天生化行。好了，既已明了太阳是管人身生化之地的，那么人生病了，首先看其生化之地的管理者有何动静。上焦心肺所居，心肺乃人身之父母，官一身之生化。而心又为君主之官，肺为相傅之官。君德施普，行血脉灌溉周身，相傅治节，协助君主治理周身一切杂务。天虽分六节，但究竟是为了地载万物以生化。看心君之动静，即看病之动静。但心君的持续工作动力来自六节的有序循环，生机不绝。因此无论六节病于何节，都导致生化失常。所以生化失常首看太阳，次以推之。人身一小天地，生化病了，即德不能施普了，心君当会即时调动人马向外宣通以临敌御邪。从此看山开始，临病人辨病，次第分辨。。

                                                                                   入山第一步，生化开始，太阳心搏血 ，血脉宣通，行营卫运周身。  此乃上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛若雾露之溉的荣养之气，先上行极而后返下，先充肤腠后入藏内养 。今邪感于外，肤腠气行受阻，压力应心，举步难行，必加力以外宣，（以“伤寒一日，太阳受之。”）此“太阳之为病”意也。太阳在应对外感邪气的过程中出现脉随浮起，（此太阳主表的证明。）头项强痛（从阳强不能密的强当为外张意看。那么此处之强痛当是阳气运行于上遇阻碍而用力外张的正邪相持状态，故名强痛。），阳气上行受阻的第一信号反应；太阳之上寒气主之，太阳主德施普，今太阳受病，阻碍阳气的向外宣布，德难施普，卫外不周，恶寒自生。

                                                                                   血脉运行分向外输出与向内回流两道。太阳病脉浮，发热，表示太阳处于向外御敌状态，兼缓者，是气机偏于外散之象，证明回收之力不足，或回收之路欠通，至气散于外，搏津外泄化而为汗。汗出则首伤阳明之气，易至中虚，当然也同时会伤及少阳火气。桂枝汤主之者，以桂枝能助心君向外宣通以除结气于外。芍药能增回收阳气于内之力，且能通回收之道。甘草补气化之损耗，兼祛五藏六府之寒热邪气。生姜红枣并用，一以助阳明之生化，补耗伤的阳明精气，一以调和营卫，养营散邪。此处通阳外达散邪，为何用生姜而不用麻黄？以麻黄外冲发阳之力猛而又不能兼顾于中。当深究之。若更见少阳火气损伤，机体生化动力不足，不能有效的与阳明精气合化至漏汗不止（此处是否可以联想及可能有阳明之精气没有与少阳化合而内渗胸腔成胸水者，是否也可用此方或再行加减。有待验证之。）。则更加附子以补少阳火气。此太阳中风证是太阳宣布障碍加之太阴收降不足的病证。太阳病，脉阴阳具紧的为伤寒。伤寒必有恶寒，体痛呕逆等证见于外，发热之证可能来的有早迟，但最终应该会有发热 证出现。以其发热恶寒者发于阳也。否则，只恶寒而不发热的为阴证。以无热恶寒者发于阴也。阴证恶寒为生阳不足，犹如冬月之寒冷，阳气以入藏内养为主，在外阳少故恶寒。此无热恶寒者发于阴当指少阴，以少阴主封藏，病则为自救而引气向内收藏，才产生封藏太过的无热恶寒之证。此即经言，阳虚则外寒意也。但阳气如冬气之内收则外闭，故阴（此阴当指少阴）证不得有汗。有汗为亡阳，多见下利清谷，不该是大便硬（大便硬有148条说明）。如四逆汤证之汗。更有下条佐证：（283）病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。                                      再从下条细玩味便可得其意。

148

、

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。此条如果不见头汗出证，就该是少阴病了，因为内外具寒了。此为阳郁于里，郁热上蒸故见头汗出。属少阳柴胡证。少阴病收藏太过则生阳不足，生阳不足于阳明则见阳明中寒，阳明中寒则不欲食，津液生成减少则可使肠道不滋润而便硬。津液上奉欠力而结于心下则心下满。生阳不足血气流通于外不足故有恶寒，手足冷之证。脉细为血气流通损少的表现。

。                                                                                    外感邪气入身，太阳首先受病。脉若静的，即不急数，病不传变，若躁烦，脉数急的，则要传变。伤寒二三日了，但阳明少阳证不见的为不传。此条也说明太阳病的传变先从阳明，少阳开始，是有次第的。以太阳的前身为阳明，少阳。太阳不通内陷伤津是传阳明，抑郁少阳相火的运行为传少阳。                                                                                      现在让我们先来看伤寒第一方桂枝汤。桂枝汤是助上焦开发宣五谷味熏肤充身泽毛以荣养周身用的。能宣通血脉之外达与回流，且能调和血脉内外，以协和荣卫，又能补助太阳之前身阳明的化生功能。对于阳明灌溉之气不足，而致周身荣卫不通，血脉淤滞的各种见证皆能调之。那么桂枝汤的运用指针如何呢？我们从仲圣伤寒书对桂枝汤的运用分析入手，逐步解开人身生化失调的种种表现，进而揭开伤寒论的秘密。

                                                                                   一。桂枝汤运用条文：                                                                                 

12

、

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

13

、

太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

15

、

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。

24

、

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

44

、

太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。

42

、

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

45

、

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

53

、

病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其 ，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

54

、

病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈。

56

、

伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤。

57

、

伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

91

、

伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。

95

、

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

164

、

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

234

、

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

240

、

病人烦热，汗出则解，如有疟状，日哺所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

276

、

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

387

、

吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

372

、

下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。                                                                                       師曰。婦人得平脈。陰脈小弱。其人渴。不能食。無寒熱。名妊娠。桂枝湯主之。於法六十日當有此症。設有醫治逆者卻一月。加吐下者則絕之。

產後風。續續數十日不解。頭微痛。惡寒。時時有熱。心下悶。幹嘔。汗出雖久。陽旦湯症續在耳。可與陽旦湯。

综上分析：   

                                                                                                                         1.总纲是太阳为主一身之表。但见外证而无里证的，先想桂枝汤：（1.）脉浮而会出汗的，或浮缓，或浮弱，或浮数而会出汗的。（（2）.恶寒，恶风，发热，汗出，或见鼻鸣，干呕等。（3）病常自汗出。（4）.病人藏无他病，常自发热自汗出。

  2.有表里证并见的：（1）.有里证下利清谷或下利兼腹胀满或吐利的，先四逆汤等法里证解后再解表用之。（2）.有阳明里证而仍见恶寒，（脉迟）的。（3）.有发热头痛等外证而见大便秘但小便清的。（4）。有日晡所发热，烦热汗出而脉浮虚的用之。（5）。太阴里证，脉浮用之。（6.）产后风，有心下闷，干呕，见桂枝汤证的用之。

   3.妊娠六十日内见阴脉小弱，不能食，无寒热的可用于调养。4.（脉浮数），见烦热汗出无里证的。5.或已法过汗而外证未尽除的。

再分析：桂枝汤是一张助心君宣布灌溉水谷精气出入一身上下内外的王道之方。包括能助血脉向外宣布与向内回流，并能助阳明化生精气，调和营卫，养营散邪。

太阳病的病机是向外宣布的功能障碍。太阳伤寒与中风均以桂枝配甘草为方根，说明桂枝甘草汤具有能助心阳以增强太阳的向外宣布功能。所以桂枝甘草汤能治发汗后，心下悸欲得手按者，以虚则喜手按。欲自救而引手自按，表明汗伤心阳。

太阳伤寒无汗脉阴阳具紧是气闭于表，未伤及阳明精气，但伤及肺治节的宣降功能。因肺主皮毛，皮毛开合不利，则肺之宣降失节。麻黄汤，配有麻黄与杏仁者，必是两药相伍具备了宣降肺气的功能。故肺气不利之喘证多用此两味。而麻黄的作用是发阳，且麻黄之发阳直走于上而发于外，且性刚猛烈，不顾中焦阳明。杏仁的作用是降气。均具温通之性。

太阳中风汗出脉缓，阳浮阴弱，是外邪障碍阳气之外宣且兼具太阴的收敛功能不足，汗泄于外，则伤及阳明精气，同时阳气浮越于外则内阳损少。桂枝汤，配有芍药，生姜，大枣者，以芍药能益阴气，通阴脉，助太阴之收降，生姜能温中出汗，除胸满，具备了发阳散邪外出和助中焦阳明的生化的功能，中外兼顾。所以此处发阳用生姜而不用麻黄。两者之差别对比可知也。大枣能安中养脾，助十二经，补少气少津液。三者合用，散邪兼温中，助太阴收降兼通降路，又补助了伤失的阳气津液。制方者，造势也。气势所行，方药配伍，理法出于自然。理气象备也，则无不逾巨。

麻杏甘石汤治汗出而喘无大热者，病在胸中肺气宣降不利。不涉及表之荣卫。故麻黄汤中去桂枝。从此处也可知助心宣通阳脉的功用要在桂枝。汗出而喘必胸有热郁于中。药加石膏，则石膏具有开胸中结热的效能。从此方之用麻黄与杏仁，可进一步得知此两药之配伍意在宣降肺气。从诸麻黄配石膏看，麻黄证之不宣易致气郁生结热。而桂枝证之不宣却无此情。从理论讲，桂枝主太阳之宣，是助太阳外宣之功能，是扶正，正不足则用不达。而麻黄是发阳散邪，只有邪郁甚才生结热。一在扶正，一在散邪，別所用也。

下利清谷而身疼痛者，先温其里，后攻其表。温里四逆汤而攻表桂枝汤。以下利清谷因阳明中寒不能化生水谷精气，为少阳相火不足。生化缺乏动力，太阳气化伤失后备资粮。此身疼痛因于营运不足，太阳正气衰。军无粮草，先解决粮草，与四逆汤补少阳复阳明中阳以化水谷精气而止其下利清谷。粮草已行，而身疼痛未解，则再与桂枝汤助太阳正气的运行，兼与散邪，则身痛可解。若仍有不解者，可能是风湿相搏了。

人身何以会风湿相搏，太阳中风者，因外邪障碍了太阳宣布血脉的功能，湿本是人身阳明所化的精气，本作充身荣养之用，及作藏精的补充。阳明精气充身生化，需与三焦少阳之相火合化，才能被机体利用。若有某处少阳生气不足，则精气停积即为湿搏。又有因太阴该回收之精液不及充分渗润机体而停积亦成湿搏。所以有桂枝附子汤之治风湿相搏者，又有去桂加白术汤之治风湿相搏者，以大便硬，小便自利为眼目。又有去桂加术汤之加回桂枝者。以其服去桂汤后逐水气未得除而致其人有如冒状者，才加回桂枝，此中有深意，其中方证分别之辨证当细察之，当细玩味之。

[/table] 那么从此推去，桂枝汤之加减必应证而加减，运用之妙存乎一心。如桂枝证而见项背强的，是因为经筋津液凝结流通不利，在桂枝汤加强血脉布化的同时，特重加一味葛根以起阴气，力通经筋之阴凝，散经筋之结于上也。然而桂枝加瓜蒌根之用于经筋病之脉沉迟者，沉迟脉显示了机体内津液不足，机体已作意欲内养也。加用瓜蒌根是意在为经筋增添蓄养津液吗？不然加瓜蒌根与加葛根又有何別呢？此与新加汤之脉沉迟加人参用意有何异同呢？一是身疼痛，一是身体强。一是经脉病，一是经筋病之异而。看来大概是一以养脉，一以养筋之不同吧。一以增姜芍之量，是否增芍以增强通脉，而更加姜以助温中祛邪，也弥补调和了增芍之偏于收降。可有此意？权当猜想。

素有喘疾而见桂枝证则加厚朴，杏子。则可知厚朴，杏子能散津液之凝结而通肺气降下之路。

阳脉宣通障碍而致发奔豚气上冲的桂枝加桂汤，更加桂二两，气不上宣则逆而冲上。通阳脉为之重用桂枝，那么气不下通则结于内，而致腹痛，则有桂枝加芍药汤，通阴脉为主重用芍药。

桂枝汤证而更见少阳生气不足了，为漏汗不止，恶风重，津液外漏而小便则难，四肢微急，难以屈伸，以津液外漏而四肢失养。大概此种漏汗可称血汗吧。

桂枝麻黄各半汤之治身痒，以其邪痹于表之肤腠，不得小汗出，而面色反有热色，是阳气已趋表，而欠够力，以桂枝汤助阳气之宣通于表，更加麻杏之开肺气利肤腠小其剂略以开玄府得小汗。

[table=100%,#F9FFFB]桂枝二越婢一汤之治当在桂枝汤体质而阳气被郁于表已有化热了的状况。化热则伤正，恶寒发热，热多而脉却微弱，为阳明精气被伤故。

医海

[s:188] 蛮好的。学写了。

动起来

楼主所论精辟，但遗漏最重要一点，发汗解表之时，湿气会阻麻桂解表之功，故出现桂枝汤去桂加茯苓白术证，苓桂术甘汤，真武汤证等。这一点往往很多医家却忽略，在临床见发烧－麻黄汤证或桂枝汤证，如苔出现厚白，加入半夏茯苓，会收到几剂解之效。还有一点，苔虽不出现厚白或薄白，也就是说的无苔，但在辩论加入半夏茯苓，药后竟吐了很多汤出来，为什么呢？因虽无苔但舌润。个人认为这是湿气的内在隐藏，湿气隐藏不上升于舌故不见苔，但舌润－舌面一层水份。苔厚白很容易辩认为有湿有痰，但湿气如被郁于里也可见无苔，临床应注意。
  这是个人临床的体会，不足之处请见凉！

裘万吉

动起来:楼主所论精辟，但遗漏最重要一点，发汗解表之时，湿气会阻麻桂解表之功，故出现桂枝汤去桂加茯苓白术证，苓桂术甘汤，真武汤证等。这一点往往很多医家却忽略，在临床见发烧－麻黄汤证或 .. (2014-04-24 19:55) 

朋友有此见解，足见有临床心得，好样的 。此非遗漏，本是节选。

动起来

抱歉！是我多心眼了。期待楼主下节