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关于【升降散】中的“广姜黄”

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发表于 2014-4-23 14:39:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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笔者在读本科(大四·经典班)的时候,记得曾经有一节课,温病教研室的老师专门讲过【升降散】,但接触临床后,笔者却从来都没有使用过此方。
直到前阵子在论坛上,看到今再来先生的关于春温的亲身经历的一则病案,才渐渐把此方应用于临床:
主要还是跟小柴胡汤、大柴胡汤的合方使用最多,处理咽痛、咳嗽,甚至发热等症,效果尚算满意。
亦有少部分咳嗽剧烈的患者,笔者以厚朴麻黄汤处理的,却有腹胀、大便秘结,但舌脉相是符合此方的典型(脉浮紧而有力,舌质淡嫩,有齿痕,苔或白或黄但质地水润),笔者仿日本汉方的经验,以厚朴麻黄汤加大黄,因咽痒作咳,故加僵蚕、蝉蜕。今学习了升降散,却尝试以姜黄换干姜,发现:效果是比之前来的相对快一些。
然后就是本周遇到的一个颇为棘手的病案:
黄某,男,5岁,16kg,头大身瘦小。
是急性扁桃体化脓,咽痛、高热(持续在39℃,最高达40℃以上)。患儿去年9月份也曾发作过一次,当时中(清瘟败毒饮送服羚羊角粉)西药(口服、点滴头孢等)处理,结果还是高烧了4天才退下去。
初诊是4.20:起病第1日,当时发热不甚,指纹亦只现于风关,故笔者以银翘散+白虎汤(如果没有去年9月份那一次经历,也不会考虑加白虎汤)
结果当晚不单只热不退,而且逐渐升高,一度突破39℃,咽痛加剧。
二诊是4.22:4.21也曾经输液,其母诉患儿输液过程中,汗出,热稍退,但当晚体温又升高了,还是39℃以上。昨日就诊时患儿神志清,也无烦躁,对答、查体也配合。就是说咽痛剧烈,观之Ⅱ-Ⅲ°红肿,脓点明显,压舌时患儿还吐出黄脓痰。但没有咳嗽。舌脉已经完全不同初诊了:舌质深红起芒刺,舌苔黄厚而干。指纹滞紫,皆过气关,右手甚至达到了命关!
二诊是以:石膏50g+羚羊角3g先煎,柴胡15、半夏10、黄芩10、甘草10、桔梗7、姜黄6、大黄6、僵蚕10、蝉蜕10、土牛七10、毛冬青10。
加米一撮同煎。把两次煮出来的药混合,然后再分3次,每3小时喂一次,把这2碗多的药喂完。
结果刚才联系患儿的母亲,她说今早患儿又去打点滴了,昨日有点退烧,但昨晚还是烧了一整夜,还是39℃。
总的来说,这无疑是一个败案,用什么非特异性免疫起码也要96个小时才过去这样的“不中不西”的借口来安慰自己的学艺不精,心里还是很是困惑迷茫:看来去年9月到现在,水平也没进展多少啊……还是需要继续努力。唉……也枉他们一家人的信任啊,深深地自责中……
引入正题:
刚才吃中饭的时候与师傅讨论,他这一次反而也没太批评我,只是说了些话:他很少用整个【升降散】,蝉蜕+僵蚕却用的多,原因是对里面“广姜黄”这味药表示很不解,他觉得此姜黄非平常说的姜黄。之后上网找文献,确实找到了一篇《升降散广姜黄置疑》(重庆市中医研究院·廖宇),文中点出古方升降散中“广姜黄”,其实应该是郁金。
升降散出现在
杨栗山
《伤寒瘟疫条辨》第4卷·医方辨,在麻黄附子细辛汤后面,原文诉“温病亦杂气中之一也,表里三焦大热,其证不可名状者,此方主之。”

是方以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使,米酒为引,蜂蜜为导,六法俱备,而方乃成。

僵蚕味辛苦气薄,喜燥恶湿,得天地清化之气,轻浮而升阳中之阳……能辟一切怫郁之邪气。”

“蝉气寒无毒,味咸且甘,为清虚之品……
姜黄气味辛苦,大寒无毒,
蛮人生啖,喜其祛邪伐恶,
行气散郁,能入心脾二经建功辟疫
……大黄味苦,大寒无毒,上下通行。盖亢甚之阳,非此莫抑,苦能泻火,苦能补虚,一举而两得之。人但知建良将之大勋,而不知有良相之硕德也……米酒性大热,味辛苦而甘……驱逐邪气,无处不到……和血养气,伐邪辟恶……蜂蜜甘平无毒,其性大凉,主治丹毒斑疹,腹内留热,呕吐便秘,欲其清热润燥,而自散温毒也……

先不论米酒、蜂蜜,现在讨论是“姜黄”,文中诉姜黄是大寒无毒之品,能入心脾两经。
再查中药学:关于【姜黄】是这么说的:
姜科植物姜黄Curcuma longa.L.的根茎。主产于四川、福建等地。野生或栽培。冬季茎叶枯萎时采挖,除去须根。煮或蒸至透心,晒干,切厚片,生用。【性能】 辛、苦,温。归肝、脾经。【功效】 活血行气,通经止痛。
1.《新修本草》:“主心腹结积,疰忤,下气,破血,除风热,消痈肿,功力烈于郁金。”
2.《日华子本草》:”治癥瘕血块,痈肿,通月经,治跌仆瘀血,消肿毒,止暴风痛,冷气,下食。”
笔者然后吃了一小块姜黄(“蛮人生啖”),感觉味道是以苦为主,咀嚼之后,咽下喉咙才有点麻麻辣辣的感觉。
而【郁金】是这么说的:
姜科植物温郁金Curcuma wenyujin Y.H.Chen et C.Ling、姜黄C.longaL.、广西莪术C.kwangsiensis S.Lee et C.F.Liang或蓬莪术C.phaeocaulis Val.的块根。温郁金主产于浙江,以温州地区最有名,为道地药材;黄郁金(植物郁金)及绿丝郁金(蓬莪术)主产于四川;广西莪术主产于广西。野生或栽培。冬季茎叶枯萎后采挖,摘取块根,除去细根,蒸或煮至透心,干燥。切片或打碎,生用,或矾水炙用。【性能】 辛、苦,寒。归肝、胆、心经。【功效】 活血止痛,行气解郁,清心凉血,利胆退黄
1.《本草纲目》:“治血气心腹痛,产后败血冲心欲死,失心癫狂。”
2.《本草汇言》:“郁金清气化痰散瘀血之药也,其性轻扬,能散郁滞,顺逆气,上达高巅,善行下焦,为心肺肝胃,气血火痰郁遏不行者最验。故治胸胃膈痛,两胁胀满,肚腹攻疼,饮食不思等证;又治经脉逆行,吐血衄血,唾血血腥。此药能降气,气降则火降,而痰与血亦各循其安所之处而归原矣。”
【鉴别用药】 郁金、姜黄为同一植物的不同药用部位,均能活血散瘀、行气止痛,用于气滞血瘀之证。但姜黄药用其根茎,辛温行散,祛瘀力强,以治寒凝气滞血瘀之证为好,且可祛风通痹而用于风湿痹痛。郁金药用块根,苦寒降泄,行气力强,且凉血,以治血热瘀滞之证为宜,又能利胆退黄,清心解郁而用于湿热黄疸、热病神昏等证。
就上诉种种资料显示,似乎文中所述“大寒无毒、入心经”之“广姜黄”,以郁金似乎更合拍,僵蚕、蝉蜕升,大黄、郁金降,2对2,更符合“太极”斡旋的意境吧。且上诉文献中廖宇临床上以郁金入升降散,也取得确实临床疗效。
所以,若是这个姓黄的小孩子第三诊的时候,笔者会以郁金换姜黄,看看效果如何,且待下回分解。
如果有前辈也有以郁金换姜黄,使用升降散的经验,还望不吝赐教,供各位坛友相互学习,谢谢!

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发表于 2014-4-23 16:21:44 | 显示全部楼层
欧兄好经验,此帖指出了升降散用药之误区,值得临床重视!!
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发表于 2014-4-23 16:34:02 | 显示全部楼层
有意思 [s:188]
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发表于 2014-4-23 16:34:45 | 显示全部楼层
作者如此分析甚好!我读《寒温条辨》至此,也专门查了相关资料,作者对姜黄药性的解释亦产生了怀疑。临床上,遇到湿温病,我有用过片姜黄,后来觉得,郁金更为合拍。但是,从赵绍琴、蒲辅周对此方的论述看,升降散原方中的确应该是姜黄。本着“没有不好的药方,只有不适合的方证”这一原则来看,升降散中用姜黄,对于湿重热轻的湿温证,湿邪凝而不化,气机不畅时,片姜黄辛温行气,确实合适。赵绍琴说,湿邪过用寒凉,轻则寒凝,重者冰伏,也许冰伏时正是使用片姜黄的机会吧。冰伏的指征是什么?这个我不太了解,只知道理论,不知指征,这有些“心中了了,临床难明”之感。还有,姜黄有两种,赵绍琴说的片姜黄是哪一种?都请作者能够研究后发贴以启后学。谢谢!
专于仲景书,以胡师为本,走中西神交路,一切为病家想。
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发表于 2014-4-23 19:49:32 | 显示全部楼层
周平安教授对温病高热用药也很精辟,楼主可以参考一下他使用升降散论述。
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发表于 2014-4-23 22:24:33 | 显示全部楼层
值得学习。谢谢!
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 楼主| 发表于 2014-4-23 23:06:34 | 显示全部楼层

回 Scorpio 的帖子

Scorpio:欧兄好经验,此帖指出了升降散用药之误区,值得临床重视!! (2014-04-23 16:21) 
[s:188]谢谢田兄支持!“误区”的话,感觉也说重了,说不定我才是“误区”呢……没有实践就没有发言权,所以我还是有经验支持之后再去判断这个东西。
PS:其实,我姓“区”,没有欠字旁的。呵呵……
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 楼主| 发表于 2014-4-23 23:07:16 | 显示全部楼层

回 仁济西桥 的帖子

仁济西桥:周平安教授对温病高热用药也很精辟,楼主可以参考一下他使用升降散论述。 (2014-04-23 19:49) 
谢谢,我会看的。
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 楼主| 发表于 2014-4-23 23:10:50 | 显示全部楼层

回 今再来 的帖子

今再来:升降散中的广姜黄,有两种用法。
较轻的用辛苦凉的郁金。
还有一种是大寒的色姜黄,主要产自四川。
《唐本草》:姜黄味辛苦大寒无毒。主心腹结积,疰忤,下气,破血,除风热,消痈肿,功 .. (2014-04-23 18:09) 
怪不得上一次您的方子里面就没有姜黄,我就觉得奇怪了……原来是这么一回事。
PS:
发现《中药学》教材也有断章取义的成分在啊,“姜黄味辛苦大寒无毒”这一句那么重要,居然被删减了!
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 楼主| 发表于 2014-4-23 23:25:06 | 显示全部楼层

回 经方医学 的帖子

经方医学:作者如此分析甚好!我读《寒温条辨》至此,也专门查了相关资料,作者对姜黄药性的解释亦产生了怀疑。临床上,遇到湿温病,我有用过片姜黄,后来觉得,郁金更为合拍。但是,从赵绍琴、蒲 .. (2014-04-23 16:34) 
谢谢这位坛友的支持了!
“冰伏”这个词,读大学的时候老师是这么解析的:温病初期,热毒不深,组方过用寒凉折热而又缺乏宣透的药,导致热邪被“冰伏”在体内,是一种错误的治疗方法。所以说麻杏石甘汤组方的严谨性……
按这种逻辑去推麻杏石甘汤组方严谨是没问题的,但问题是:
如何去衡量“证”的轻、重?病重药轻如抱薪救火,病轻药重会冰伏热邪。那都是很悬的话,何为之轻?何为之重?感觉这就是中医比较欠缺的东西:现在编书的多着眼在一个平面讨论“证”:在分型论治。甚少提及这个轻、重的衡量层次的问题。伤寒论有:桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、救逆汤。甘草干姜汤、理中汤、四逆汤、通脉四逆汤。白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、竹叶石膏汤、炙甘草汤。这些就是证的由轻到重的过度啊,方证相应那变证才准确啊。
不要说兄台您“心中了了,临床难明”,感觉大部分学院派的同志也有这么样的迷茫,所以,共勉吧——路漫漫其修远兮,吾将上下而求索。
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发表于 2014-4-24 00:06:46 | 显示全部楼层

回 七杀紫微 的帖子

七杀紫微:谢谢这位坛友的支持了!
“冰伏”这个词,读大学的时候老师是这么解析的:温病初期,热毒不深,组方过用寒凉折热而又缺乏宣透的药,导致热邪被“冰伏”在体内,是一种错误的治疗方法。 .. (2014-04-23 23:25) 
“病机”派少讲病的程度,反而仲景最讲病的程度。仲景以特殊症状说明病的程度,从而示人鉴别。每一条文,皆是示人鉴别程度,后世著作,多言病机,血虚用什么方、肾虚用什么方,不如仲景“脉结代,心动悸者,炙甘草汤”主之来的明白。一方的适应证极其复杂,难以用病机完全说清楚。但是,不说病机就没有大方向,仅有“病机”这个大方向也不够,必须分析病的轻重程度。正如您所言“何为之轻,何为之重?这是中医比较欠缺的东西”之所以现在的书极少论及轻重的问题,是他们没有深入研究,另一个就是症状描述上有细微的差别,需要我们细心推窍。特虽对湿热证,湿有几分,热有几分,津虚几分,气郁几分,如果都分析的分毫不差,治疗起来就不会有祛湿而耗津、轻热而伤阳、理气但耗气之弊了。您能谈到程度的问题,说明您思考了很多,在学习的道路上,您一定会收获更多!!!
专于仲景书,以胡师为本,走中西神交路,一切为病家想。
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发表于 2014-4-24 10:19:51 | 显示全部楼层
谢谢各位精彩的论述,学习了。
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 楼主| 发表于 2014-4-24 10:56:04 | 显示全部楼层
补:
就在刚才(10:00),患儿的母亲发来微信,说患儿昨日下午开始退烧了,昨天开始胃口好了许多。
其实他们也认识一位西医的朋友,那时候高烧,喝水也吐的时候,就是找那位西医的朋友补液的,其实也很感激这位西医的朋友,因为他真的就是在补液(维生素、糖盐水),孩子的母亲说连口服药都没有开,说就是吃“那位医生开的中药就可以了,我们也没有什么药应该用的”(真是业界良心啊)。
总之,现在孩子烧是退了,肯吃东西,看来咽痛的情况也有好转。
这就费解了:看来用辛温的“姜黄”也是可以的啊,恐怕要下一次有机会再能试试用郁金版的升降散了。
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发表于 2014-4-24 11:32:40 | 显示全部楼层
仲景的大柴胡汤是治疗火郁的专方,前一段,一小孩化脓性扁桃体炎,大柴胡汤原方,每四小时一次,第二天烧就退了。脓点也消除了。春季的火郁正是此方的证。其取效特点一是每四小时一次,一是以大便通利为度,得下减量。升降散的作用完全可以囊括在其中。如兼外寒原方加麻桂即可。
信解行证
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 楼主| 发表于 2014-4-24 21:06:43 | 显示全部楼层

回 今再来 的帖子

今再来:下次再遇上类似急性扁桃腺炎,可以换个思路。
小儿初始多为肺胃之火上升, 风热之邪外侵,风火相搏,挟痰滞而成。
开始重用白虎汤,可能会出现冰伏的问题,反复高热不退。
同时清瘟败毒饮 .. (2014-04-24 15:57) 
嗯……谢谢指点。
肯定有机会再试试的。
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发表于 2016-5-20 17:24:41 | 显示全部楼层
以上各位,细心研究,不能不佩服。
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发表于 2016-7-30 08:51:26 | 显示全部楼层
本帖最后由 sn8660720dg 于 2016-7-30 08:53 编辑

荆芥配片姜黄 片姜黄苦辛性温。入脾肝经,为血中之气药,有下气破血,除风消肿之功,亦为行气开郁之物,故升降散用之以升降气机之用,若配以荆芥疏肝解郁,则开郁疏调,流通气机之力益增,二药配伍,广泛用于诸郁不开。如气郁、湿郁、痰郁、食郁、血郁、火郁及寒凝、冰伏等因药误所致郁结不开之证。 ---赵绍琴妙用荆芥经验浅识
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