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笔者在读本科(大四·经典班)的时候,记得曾经有一节课,温病教研室的老师专门讲过【升降散】,但接触临床后,笔者却从来都没有使用过此方。
直到前阵子在论坛上,看到今再来先生的关于春温的亲身经历的一则病案,才渐渐把此方应用于临床:
主要还是跟小柴胡汤、大柴胡汤的合方使用最多,处理咽痛、咳嗽,甚至发热等症,效果尚算满意。
亦有少部分咳嗽剧烈的患者,笔者以厚朴麻黄汤处理的,却有腹胀、大便秘结,但舌脉相是符合此方的典型(脉浮紧而有力,舌质淡嫩,有齿痕,苔或白或黄但质地水润),笔者仿日本汉方的经验,以厚朴麻黄汤加大黄,因咽痒作咳,故加僵蚕、蝉蜕。今学习了升降散,却尝试以姜黄换干姜,发现:效果是比之前来的相对快一些。
然后就是本周遇到的一个颇为棘手的病案:
黄某,男,5岁,16kg,头大身瘦小。
是急性扁桃体化脓,咽痛、高热(持续在39℃,最高达40℃以上)。患儿去年9月份也曾发作过一次,当时中(清瘟败毒饮送服羚羊角粉)西药(口服、点滴头孢等)处理,结果还是高烧了4天才退下去。
初诊是4.20:起病第1日,当时发热不甚,指纹亦只现于风关,故笔者以银翘散+白虎汤(如果没有去年9月份那一次经历,也不会考虑加白虎汤)
结果当晚不单只热不退,而且逐渐升高,一度突破39℃,咽痛加剧。
二诊是4.22:4.21也曾经输液,其母诉患儿输液过程中,汗出,热稍退,但当晚体温又升高了,还是39℃以上。昨日就诊时患儿神志清,也无烦躁,对答、查体也配合。就是说咽痛剧烈,观之Ⅱ-Ⅲ°红肿,脓点明显,压舌时患儿还吐出黄脓痰。但没有咳嗽。舌脉已经完全不同初诊了:舌质深红起芒刺,舌苔黄厚而干。指纹滞紫,皆过气关,右手甚至达到了命关!
二诊是以:石膏50g+羚羊角3g先煎,柴胡15、半夏10、黄芩10、甘草10、桔梗7、姜黄6、大黄6、僵蚕10、蝉蜕10、土牛七10、毛冬青10。
加米一撮同煎。把两次煮出来的药混合,然后再分3次,每3小时喂一次,把这2碗多的药喂完。
结果刚才联系患儿的母亲,她说今早患儿又去打点滴了,昨日有点退烧,但昨晚还是烧了一整夜,还是39℃。
总的来说,这无疑是一个败案,用什么非特异性免疫起码也要96个小时才过去这样的“不中不西”的借口来安慰自己的学艺不精,心里还是很是困惑迷茫:看来去年9月到现在,水平也没进展多少啊……还是需要继续努力。唉……也枉他们一家人的信任啊,深深地自责中……
引入正题:
刚才吃中饭的时候与师傅讨论,他这一次反而也没太批评我,只是说了些话:他很少用整个【升降散】,蝉蜕+僵蚕却用的多,原因是对里面“广姜黄”这味药表示很不解,他觉得此姜黄非平常说的姜黄。之后上网找文献,确实找到了一篇《升降散广姜黄置疑》(重庆市中医研究院·廖宇),文中点出古方升降散中“广姜黄”,其实应该是郁金。
升降散出现在《伤寒瘟疫条辨》第4卷·医方辨,在麻黄附子细辛汤后面,原文诉“温病亦杂气中之一也,表里三焦大热,其证不可名状者,此方主之。”
“是方以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使,米酒为引,蜂蜜为导,六法俱备,而方乃成。 | ”
“僵蚕味辛苦气薄,喜燥恶湿,得天地清化之气,轻浮而升阳中之阳……能辟一切怫郁之邪气。” |
……大黄味苦,大寒无毒,上下通行。盖亢甚之阳,非此莫抑,苦能泻火,苦能补虚,一举而两得之。人但知建良将之大勋,而不知有良相之硕德也……米酒性大热,味辛苦而甘……驱逐邪气,无处不到……和血养气,伐邪辟恶……蜂蜜甘平无毒,其性大凉,主治丹毒斑疹,腹内留热,呕吐便秘,欲其清热润燥,而自散温毒也…… | ”
先不论米酒、蜂蜜,现在讨论是“姜黄”,文中诉姜黄是大寒无毒之品,能入心脾两经。
再查中药学:关于【姜黄】是这么说的:
为姜科植物姜黄Curcuma longa.L.的根茎。主产于四川、福建等地。野生或栽培。冬季茎叶枯萎时采挖,除去须根。煮或蒸至透心,晒干,切厚片,生用。【性能】 辛、苦,温。归肝、脾经。【功效】 活血行气,通经止痛。
1.《新修本草》:“主心腹结积,疰忤,下气,破血,除风热,消痈肿,功力烈于郁金。”
2.《日华子本草》:”治癥瘕血块,痈肿,通月经,治跌仆瘀血,消肿毒,止暴风痛,冷气,下食。”
笔者然后吃了一小块姜黄(“蛮人生啖”),感觉味道是以苦为主,咀嚼之后,咽下喉咙才有点麻麻辣辣的感觉。
而【郁金】是这么说的:
为姜科植物温郁金Curcuma wenyujin Y.H.Chen et C.Ling、姜黄C.longaL.、广西莪术C.kwangsiensis S.Lee et C.F.Liang或蓬莪术C.phaeocaulis Val.的块根。温郁金主产于浙江,以温州地区最有名,为道地药材;黄郁金(植物郁金)及绿丝郁金(蓬莪术)主产于四川;广西莪术主产于广西。野生或栽培。冬季茎叶枯萎后采挖,摘取块根,除去细根,蒸或煮至透心,干燥。切片或打碎,生用,或矾水炙用。【性能】 辛、苦,寒。归肝、胆、心经。【功效】 活血止痛,行气解郁,清心凉血,利胆退黄。
1.《本草纲目》:“治血气心腹痛,产后败血冲心欲死,失心癫狂。”
2.《本草汇言》:“郁金清气化痰散瘀血之药也,其性轻扬,能散郁滞,顺逆气,上达高巅,善行下焦,为心肺肝胃,气血火痰郁遏不行者最验。故治胸胃膈痛,两胁胀满,肚腹攻疼,饮食不思等证;又治经脉逆行,吐血衄血,唾血血腥。此药能降气,气降则火降,而痰与血亦各循其安所之处而归原矣。”
【鉴别用药】 郁金、姜黄为同一植物的不同药用部位,均能活血散瘀、行气止痛,用于气滞血瘀之证。但姜黄药用其根茎,辛温行散,祛瘀力强,以治寒凝气滞血瘀之证为好,且可祛风通痹而用于风湿痹痛。郁金药用块根,苦寒降泄,行气力强,且凉血,以治血热瘀滞之证为宜,又能利胆退黄,清心解郁而用于湿热黄疸、热病神昏等证。
就上诉种种资料显示,似乎文中所述“大寒无毒、入心经”之“广姜黄”,以郁金似乎更合拍,僵蚕、蝉蜕升,大黄、郁金降,2对2,更符合“太极”斡旋的意境吧。且上诉文献中廖宇临床上以郁金入升降散,也取得确实临床疗效。
所以,若是这个姓黄的小孩子第三诊的时候,笔者会以郁金换姜黄,看看效果如何,且待下回分解。
如果有前辈也有以郁金换姜黄,使用升降散的经验,还望不吝赐教,供各位坛友相互学习,谢谢! |
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