恶寒发热、厥热胜复、里热无汗

冯雷

    恶寒发热者，卫气病是也。卫气者，温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。外感六淫，内有所伤，卫气不能温分肉，是以恶寒；卫气郁而不宣，是以发热。
    外感之初，卫气被风寒所束，上焦不通，寒气独留于外，是以恶寒；卫气渐郁而生热，是以发热。此热不能温于肌肤，则恶寒发热并见。风寒、风热、湿温、风湿、暑温、燥邪、风水等犯表之邪，皆可见恶寒发热。 外证恶寒发热并见，或但恶寒未发热，或温覆则热，去衣被则寒。
    里证也可以见到恶寒发热。邪正交争剧烈时，邪胜则寒，正胜则热。如邪毒内陷、脓毒流注、肝痈、肠痈等，均可见恶寒发热。且恶寒越重，发热越甚。所谓“厥深者热亦深，厥微者热亦微”是也。此处厥可以看作恶寒之重者。病机为火毒内蕴，正邪相争，气血壅滞，营卫不调。《医宗金鉴》曰“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”。所以，《伤寒论》曰“本发热六日，厥反九日，复发热三日……后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也”。所以厥阴病之热是真热。
    所以说，“有一分恶寒，便有一分表证”的说法是片面的。为何里证火热邪毒也能见到恶寒呢？火毒喜结聚，本阳气郁结不通而生，与暑热弥漫不同。是以火毒之邪，善郁闭卫气，卫气不能温煦肌肤，是以恶寒。
    再者，里热证，卫气被郁，可以无汗。我们一般以为热入阳明，病人就会“蒸蒸发热”，“手足濈然汗出”，但是遇到发热病人，单纯以有汗无汗来分辨表里，还是不够全面的。
    《瘟疫论》“内壅不汗”一节说到时医有犯类似的错误：“医见有表复有里，乃引经论，先解其表，乃攻其里，此大谬也。尝见以大剂麻黄连进，一毫无汗，转见烦躁者”。我以为此处的表证其实不是表证，虽然患者发热、无汗。吴又可分析道：“盖发汗之理，自内由中以达表。今里气结滞，阳气不能敷布于外，即四肢未免厥逆，又安能气液蒸蒸以达表？譬如缚足之鸟，乃欲飞升，其可得乎？”说得很明白。他还提到了厥逆。这里的发热、无汗，实是热厥之轻者，再下去可以见到患者手指发凉，乃热毒郁结所致，发汗自然不愈。
    其实《伤寒论》早认识到这一点了：“伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”热厥误发汗，有口伤烂赤之害。正确的治法应该是攻下。英雄所见略同，吴又可说：“凡见表里分传之证，务宜承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解。”又说此证与战汗同义。可见，战汗、热厥，轻重之分也。仲景偿言大承气汤证见手足汗出，亦非定法，应当活看。若必待手足汗出而用之，则至死不可期也，见舌苔黄黑干裂即可下之。
    吴又可虽然破伤寒桎梏而另立门户，创戾气致病、邪伏膜原、表里九传之说来指导瘟疫的诊治，言伤寒之论不可用于治温病。其实检瘟疫论全书所言，多可从伤寒论里找到呼应。时医多败，实由读死书、读书死而然。吴又可真是善用伤寒论之人。

niyunjiu

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