马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有账号？立即注册
x
老家父母那一代的人对中医是很信任的。但他们常言，中药质量有所下降已经影响中药的效果了，最近我也发现中药的效果受很多不确定性因素的影响。 放假之初，母亲单位有同事找到我，想要试试中药来治疗痘痘。据她说痘痘困扰她很长时间了，尝试使用很多方法无效，特来求诊一试。患者27岁，1.6m，54kg。痘痘集中于两颊部，痛、痒、有脓头，额头有陈旧性痘痘，色素沉着暗红色。刻诊，皮肤偏油腻，圆脸；平时饮食嗜辣，喜冷饮，时有消谷善饥；月经正常，带下多、色黄；性格急躁，语速快；舌红苔黄腻，脉细弦。 因患者有湿热之像，黄连舌明显，并伴有胃火之像，遂决定拟荆芥连翘汤6剂。嘱少食辣，经期勿服。 数日之后患者打电话询问，说，服药后腹痛。 此方观老师多次使用，对于服药后各阶段反应、效果，自诩胸有成竹，然而出现此次的反应令我百思不得其解。翻找以往的病案记录，查得一例服用后胃痛的，但那个患者时有胃痉挛，且只有一次，所以当初我们师徒讨论时认为此例患者参考意义不大。 所以如今出现这种情况必须从根源去找。仔细询问得知，患者服药前喝冷牛奶一袋，遂思考是否是这个问题。上网查找资料得知有三十多种中药与牛奶相克（但未有人给出是哪些中药），且与很多西药不能同时使用。《本草纲目》《本草征要》有记载“秦艽，入肝、胆、胃三经，菖蒲为使，畏牛乳”。《与牛奶相克的药物》提到“解热镇痛类药物吲哚，β－受体阻滞剂，异烟肼”等都不能与牛奶同时服用。而据我母亲说民间有一验方治痛经，由牛奶、生姜和红糖水组成，但牛奶一碰到生姜牛奶就会变成豆腐乳样。所以说在引用《与牛奶相克的药物》内容“由于与多种药物都存在“相克”的现象，所以，药学人员在为患者进行服药说明时，一般都会嘱咐大家吃药时不要与牛奶同服，以免造成不必要的反应”，似乎便说得清，但我没有做详细的药理研究，可能有关系，但我认为不能一概论之。 而与其他人讨论时，他们怀疑是黄连等药寒凉的问题。就我老师说，曾给一患者用黄连出现过胃内如纳冰块。我曾经试药试黄连的时候，发现喝完药液接着饮下冷水，感觉食道有冰水流下。但就胃热患者来说，5g还在正常范围内，且古籍中有“黄连苦燥，故入心，火就燥也，然泻心，其实泻脾也，为子能令母实，实则泻其子”（《汤液本草》）的记载，而我们的教科书也提到可降胃火。西医药理研究与应用也有提到“采用10%黄连液行游子透入法治疗疖肿、痈等皮肤化脓性感染且治疗过程中无任何不良反应”（《中华本草》）的报道，凡此种种黄连的问题就很容易排除。 那么是不是其他药用的欠妥？我仔细思考没问题。像如黄芩，《别录》曰：“少阴腹痛”，那就更不是它导致的腹痛。而患者有遇风痒等感觉所以荆芥、连翘、防风类没问题。对于白芷来说，一方面是引经药，同时本身有“长肌肤，润泽”（《神农本草经》）等作用，且古籍中也有运用治疗“粉刺雀斑”的“改容丸”（《医学心悟》），所以说也没问题。那组成荆芥连翘汤的其他四逆散，四物汤，黄连解毒汤类更没问题。 而对于这个方子治疗黄连体质痘痘，有效率很高。我老师下半年（9月-12月）接诊的数百患者中有5例用荆芥连翘汤，皆痊愈。服用6剂可自行痊愈，并疤痕减退。一例出现瞑眩反应，三例药后一周完全痊愈，疤痕、色清，2例服药期间恢复。南京中医药大学黄煌教授说：“荆芥连翘汤清热、养血、散风，能治疗头面部的炎症”（《我用经方：“体质辩证”效如神》）。鉴于以上遂决定告之继续服药。 第三日电话询问，告之，服药后依旧腹痛。细细详询，发现患者对中药存有怀疑和轻微的排斥，遂仔细告之，打消顾虑少服，但患者偶尔透露月经至，问其是否经前痛，答曰：是。此时答案似乎出来了。此荆芥连翘汤药性寒凉，加之寒性凝滞，易造成气血津液凝结，经脉阻塞不通，不痛则痛。遂重新医嘱：经尽服。 此患者很像现在很多就医的患者——仅仅是试试中医能不能行，本身是不信任我们中医。所以此类患者很难真正配合我们去治疗，医嘱不遵，不按时服药等等因素制约我们处方的疗效。 当然这些问题不能作为我们推脱的理由，我们本身应该去想办法。以前在当地医院见习时，主要负责讲述并书写医嘱，告之禁忌以及特殊的煎服法。我同学家门诊直接有一张《就诊须知》的告示，其中除了描述煎服法，还有详细描述可能出现的初次服药反应。当初我如果这么做就能很好的规避以上发生的问题， 此次发生的这种情况，说白了还是医者与患者双方的问题。所以说现在我再处方每次必定详细交代各种服药状况。 就这个患者而言，影响疗效的因素出在了不遵医嘱上。而还有很多因素也能影响到疗效。对此我认为主要是三方面的问题。 一是中药方面的影响因素。比如中药单味药的质量，中药的有效剂量，中药的特殊煎服方法。二是大夫方面的问题。例如大夫的专业水平，大夫的医嘱，大夫的职业道德。三是患者本身存在的问题。像如患者对医者的配合，患者对药物的敏感性，患者对中医、中药的接受与抗拒等等。 而对于这些问题，我认为从我们医务工作者本身出发是可以解决或者说是可以避免的。 为此我认为医者应具备以下素质： 1. 知药性，知有效剂量。 知药性。说实话学习中药之时我们便详记药物四性五味，但往往处方之时难免还是不顾疾病与药物药性之间的关系，老是出现像如发烧一味清热，口腔溃疡一味泻火的问题，所以此处我提药性的问题实际上更注重的是辨证与所用药物药性的是否一致。当然在这方面我觉得张锡纯是很厉害的，他的山药，山萸肉，石膏，鸡内金等等。 知有效剂量。曾经跟随医院大夫见习时，见一大夫告之一体格健壮的男性胆结石患者，要腹泻排石，所以方中有泻药。但见处方签写“制大黄6g”,以至于患者服药一月未泻下一次。又见老师为一患者处方白芍120g。问之，答曰“一为芍药甘草汤止痛之用，二为白芍量大用作通便”，想来小建中汤白芍用至6两，现在临床亦用于小儿便秘。所以知有效剂量，知药性，才能更好的把握药物在疾病治疗中的作用，如调兵遣将一般。 2. 知药后，知特殊反应。 很多患者在第一次接受中药时多多少少会出现些不良反应，我同学家更是将药后不良反应直接写入“就诊须知”里。而就我在门诊做的统计来看，大约有三分之一初次接受中药治疗的患者会出现轻微腹泻、腹痛等症状，当然有些是“瞑眩”，除外。所以说我认为这么做很有必要，尽管在别人看来这是一种推卸责任。而实际上很多方剂就会出现这种反应，有的与治疗无关，有的却正好起到一定得推动作用。我曾经在应用桂枝茯苓丸时，就出现过病人轻微腹泻，但却有舒爽之感。 我的一个老师曾经说过她心目中的中医入门的标准，就是要明白患者服药后会出现哪些症状，预后较好是什么表现，预后不好又是什么表现。有的人要说了“这纯粹是难为人”，但是《伤寒论》中方后注却早已已经点明了，像如五苓散方后注“多饮暖水，汗出愈”等，《一个传统中医的成长历程》中还提到过预知死亡，都是这种药后和特殊反应。作为医生知道这些你才能知道什么病可治可不治，才能够给患者及家属最准确的预知，才能更能够让患者接受并配合我们去治疗。 3. 有耐心，细询疾病始末。 老家的一些长辈对中医的印象很深，他们就说一个中医很多情况下更像是在跟病人聊天，而我老师也常说很多时候中医更像是个“心理咨询师”。我见过的医师也确实都是这样的人，他们都非常有耐心的。有的患者是半夏体质，身体很敏感，有各种各样的异样表现，其表述的症状有“多”“怪”“杂”的特点，往往表述近半小时的时间还意犹未尽，甚至有的人害怕自己忘记漏落专门打印一张纸。有的肝郁的患者甚至在门诊跟大夫说自己家里的烦恼事，以求安慰。有的抑郁症患者跟大夫传播自己的消极思想……当然如果医生有耐心的在这种情况下是很容易判断出是否是半夏体质，是否是肝郁，抑郁的结是什么。 俗话说“细节决定成败”，很多时候四诊收集资料不完整就会漏掉一些重要的细节，以至于辩证不准。如果我们能细询疾病的始末，尤其是慢性病的诊治经过，甚至可以直接排除一些前医用过的方剂或是思路，以便更容易辩证治疗。当然如果收集到的资料更全，甚至我们可以预知疾病的转归，像如《伤寒论》中常提到的“……日愈”“必……”等一些准确的预知。
4.细心医嘱，重视护理。
说到这点其实就是本案所犯的几个问题之一。西医住院医师下医嘱告之护士交班时还要查一遍，他们做的很好，而我们中医师的病人常常是抓完药就走，我们的医嘱常常是口头表述，患者也往往不注意。我在医院见习时常常将医嘱写于中药袋上，在学校时往往通过短信提醒不要忘记医嘱。而我一不注意患者就当成儿戏，反归咎与中药本身的问题，甚至一度担心中药有毒。
当然我们的医嘱实际上就是护理，很多人认为护理是西医的事，而实际上这是一种误解。像如古籍《伤寒论》就是很注重药后护理的，就比如方后注中的药后取汗等。甚至有人专门做过相关的研究，说桂枝汤治疗睡眠相关性汗证等问题需要药后取汗，无汗则无效（《桂枝汤“先其时”“啜热稀粥”“温覆”发汗治疗》）。而很多疾病确实是需要药后特殊护理的，像如表征药后要发汗，五苓散取效要“汗出”，服用桂枝汤不宜食用肥甘厚腻，经期活血化瘀药、寒凉药停服，还有民间的一些饮食禁忌……
临床中我们遇到的干扰治疗的因素是方方面面的我们很难面面俱到，很多问题也不是我们能够干扰就能改变的，而我认为我所提到的确是可以从我们自己做起的，是我们能够真正改变的，所以在这里我写了一些认识和思考。但由于接触卧中医时间较短，所以认识不够深刻还请大家指正。
| 
窥视卡
发表于 2014-2-22 15:12:48
提升卡
置顶卡
沉默卡
楼主
发表于 2014-2-22 20:32:34
发表于 2014-7-30 12:19:26
