治痰定喘话熟地（选自《半日临证半日读书》）

邢斌

治痰定喘话熟地（选自《半日临证半日读书》）
邢斌

    熟地本为临床常用药，但今人只是将它作为一味普通的补血滋阴、填精益髓药，而且因有滋腻碍胃的顾虑，临证用得并不多，特别是在咳喘病中，极少应用。若说熟地能治痰定喘，人多不信。其实，熟地治咳喘，自古有之，若能应用得宜，常获不可思议之效。
    明代名医张景岳临证擅用熟地，人称“张熟地”。在《本草正》中，景岳对熟地的功效颇多发挥。其中，就谈到熟地可治真阴亏损的嗽痰、喘气。《新方八阵·补阵》中谓贞元饮“治气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势剧垂危者”。此方由熟地、炙甘草、当归组成，其中熟地用量较重，一般用七八钱，甚者一二两。景岳指出，此证貌似痰逆气滞，庸医会误用牛黄、苏合及青、陈、枳壳，其实病由元海无根、肝肾亏损，辨证的关键在于脉微细无神，甚至微而兼紧。景岳的另一首名方金水六君煎则出自《新方八阵·和阵》，此方可视作贞元饮与二陈汤的合方（少一味乌梅），主治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证”。景岳说：“病有在虚实气血之间，补之不可，攻之又不可者，欲得其平，须从缓治，故方有和阵”。金水六君煎攻补兼施，故入和阵，陈修园斥为骑墙之方纯属偏见，我看是滋阴、化痰两头都站得住脚。   
    清代名医叶天士广采百家经验，对景岳用熟地治咳喘，也颇有应用，《未刻本叶天士医案》首案便是其例。患者“嗽而脉数”，“脏阴亏矣”，当“金水同治”，用熟地、甜北参、麦冬、茯神、川石斛、天冬治之。《临证指南医案》也有类似医案，如治某人，“脉数，冲气咳逆，当用摄纳肾阴，滋养柔金，为金水同治之法。”药用熟地四钱、白扁豆五钱、北沙参三钱、麦冬二钱、川斛三钱、茯神三钱。
    王孟英治咳喘亦颇多运用熟地。如“周光远无疾而逝。其母夫人年逾七旬，遭此惨痛，渐生咳嗽，气逆痰咸，夜多漩溺，口苦不饥。孟英曰：根蒂虚而兼怫郁也。与沙参、甘草、麦冬、熟地、龟板、石斛、贝母、蛤壳、小麦、大枣而安。”此案痰咸，是辨证要点。又如“顾仙槎，年越古稀。仲冬偶患痰嗽，服表散药数帖，气喘如奔，欲卧而不能着枕，欲食而不能吸纳，痰欲出而气不能吐，便欲行而气不能送，日夜危坐，躁汗时形。其婿家请孟英视之，按脉虚洪豁大，而舌色干绛，溲赤点滴。证属阴亏，忌投刚燥。与西洋参、熟地、苁蓉、枸杞、蒌仁、麦冬、牛膝、茯苓、白芍、冬虫夏草、青铅为大剂，以猪肉煮清汤煎服。果韧痰渐活，坚矢下行，眠食亦安，递以告愈。”患者高龄，误用表散，表现出真阴亏损种种危候，故用两仪膏加味，以西洋参易人参。疗效中“韧痰渐活”一语也很重要，表明熟地、麦冬一类药有促使韧痰稀释、松动，进而排出之功。
    现代云南名医李继昌，治一老妪，年近古稀，夜间每卧则痰壅咳甚，通宵达旦，病已半载，屡治罔效。李氏询得其咳时气短难接，痰有咸味，扪得两脉寸大而尺微欲绝，断为肾不纳气。处方予金匮肾气丸原方加麻黄根、五味子，其中熟地用五钱，一剂咳即减半，未及半月而愈。
    程门雪先生治一陆姓青年男子，痰有咸味而黏厚，苔白腻。治以金水六君为主，药用大熟地八钱、白归身三钱、云茯苓四钱、仙半夏三钱、陈广皮一钱半、炙甘草一钱半、怀牛膝三钱、川断三钱、海浮石四钱、海蛤壳四钱、生薏苡仁五钱。五剂药后，痰中咸味已瘥。后因停药久而又稍发，仍用前法治之。
    裘沛然教授用金水六君煎治张某一案，最耐人寻味。患者咳嗽痰喘半年，备尝中西药物无效。症见胸脘窒闷异常，腹胀不思进食，咳嗽频作，咯痰难出，痰质清稀而粘，唾出稍多则脘闷较舒，气逆喘息不平。面容憔悴，精神萎顿，舌苔白厚腻，脉沉缓。前医诊断都认为是土阜湿盛，酿痰阻肺，肺失肃降，气机壅滞，影响脾运之证，然而通阳运脾、温肺肃降、理气祛痰、燥湿畅中之剂，愈进而病愈剧。裘老接诊时并无治愈的把握，勉处一方：熟地45克、当归30克、半夏、茯苓各12、陈皮、甘草各9克。没想到，服3剂胸闷渐宽，颇思进食。7剂后，咳喘减轻，痰化，痞胀消而胃纳香。裘老说：按照中医一般用药常规，中满者忌甘草，而况敢用熟地！晚清有些“名医”，即使在无痞闷、胀满、纳呆的情况下，用熟地数钱，还得配上几分砂仁拌炒同用。像这个痞胀纳呆、痰多湿盛苔厚的病例，正是用熟地的禁忌症，然而实践为我们打开了这个禁区，也说明我们今天所了解的中医理论，恐怕有不少是人为的和机械的东西，禁锢了我们的思想，至少可以说还只是管窥一斑而未见全貌吧！裘老认为，此案之所以有效，在于熟地、当归使肾中精血得充而气化以振，则水湿潜消。
    潘华信先生所著《未刻本叶天士医案发微》，对叶氏首案有大段发挥。他说：凡咳嗽多痰之症，今日临床每从痰饮对待，白痰为寒，黄者为热，多取青龙或麻杏石甘汤治之，而忽略了一个燥痰、燥咳问题。如论及燥咳，皆从干咳无痰或少痰来认识，把燥痰证治束缚在一个极为狭隘的范围里，这是不全面的。事实上判断燥痰、燥咳不能简单地从痰量上来认识，而是应该从痰的性质和患者体液的消涸程度而定，凡痰液粘稠，如牵丝状，附着于深邃之气道，不能咳出，不论其痰量多寡，皆属燥痰，其为咳，即是燥咳。这就是喻嘉言所说：“伤燥之咳，痰粘气逆”。至于患者体质，久咳必伤阴，严重的肺部感染及肺心病的继发感染，其舌十有八九为红绛、深紫，了无津液。潘先生进而指出，滋养治嗽之法，自古有之，唐宋方书惯用阿胶、熟地，晚明张景岳制贞元饮、金水六君煎，喻嘉言制清燥救肺汤，各树一帜，皆叶天士学术之滥觞。叶氏之后，又有魏玉璜治嗽持二地、二冬为依托。潘先生自己治燥咳数百例，重用熟地，少佐杏仁、瓜蒌、川贝，制成膏剂，辄收痰松、喘平、咳减之验，未见所谓痰滞、胃碍、邪恋之弊。
    我在大学低年级时即反复诵读裘老的《壶天散墨》，此书对我影响和启发很大，其中好多案例都给我留下了深刻印象，金水六君煎一案也是如此。此后拜读潘先生的《未刻本叶天士医案发微》，感慨于作者的博学，而更增加了对熟地治咳平喘功效的认识。之后又陆续读了上面所举的其他著作，在临床中对金水六君煎也偶有试验，但并未对这一问题作深入地探究与实践。直到2008年初阅读了张文选教授《温病方证与杂病辨治》一书中关于清燥救肺汤的内容。是书介绍了印会河教授用清燥救肺汤治疗燥热咳喘的经验。印老认为燥热咳喘的特点是：咳喘无痰，而咳吐白色泡沫痰，质轻而粘，甚难咳出，常咳逆连声，状似顿咳，咽喉干痛，甚则引起干呕和咳血。其白色泡沫痰，中间不带痰块，胶粘难出，小如粟粒，轻如飞絮，是肺热叶焦所致，比干咳无痰更为燥热。此应与痰饮所致水泡痰鉴别，后者易出，落地成水。张文选教授本人用清燥救肺汤治疗久咳，症见咽喉干痒，一遇咽痒刺激便连声咳嗽，往往因咳嗽震动而涕泪并出，甚至干呕，伴有胸痛，舌多红，脉多弦数。并指出清燥救肺汤所治之白色泡沫痰，清代陈士铎早已认识到，他说“人有久咳而不愈者，口吐白沫，气带血腥，人以为肺经之湿也，而不知实肺经之燥”，还创制了子母两富汤治疗。该方只有熟地、麦冬两味药，但均重用至二两。
    当时我从医院辞职，回到母校任教不久，正在备课。坦率说，我大学期间跟过不少名医抄方，但从未见一位老师用过清燥救肺汤。本人临床也从未用过此方。巧的是当时（2008年3月）遇到了这样一位病人。——待续

夜雨十年灯

对过去的名医，败案要吸取教训，有效的经验要学习总结
但是对那些理论，要持审慎态度
医学本身就是经验科学
当然西医对经验依赖要少一些
举的例子不错，但是熟地治的痰喘
有何特征性临床表现？请赐教

夜雨十年灯

我也有经验，一小儿久虚痰喘，眼眶发黑
我给与杏仁熟地五味子茯苓厚朴建功，说来惭愧
那时候我乱组方幸中而已
久痰喘不温补气血，必定容易复发

体育人

熟地——陈士铎《本草新编》
        熟地，味甘，性温，沉也，阴中之阳，无毒。入肝肾二经。生血益精，长骨中脑中之髓。
         真阴之气非此不生，虚火之焰非此不降。洵夺命之神品，延龄之妙味也。世人以其腻滞，弃而不用，亦未知其功效耳。夫肾有补而无泻，是肾必宜补矣。然而补肾之药，正苦无多。山茱萸、牛膝、杜仲、北五味之外，舍熟地又用何药哉。况山茱萸、牛膝不可为君，而杜仲又性过于温，可以补肾火之衰，而不可补肾水之乏。此熟地之必宜用也。熟地系君药，可由一两以用至八两。盖补阴之药与补阳之药，用之实有不同。补阳之药，可少用以奏功，而补阴之药，必多用以取效。以阳主升而阴主降。阳升，少用阳药而气易上腾。阴降，少用阴药而味难下达。熟地至阴之药，尤与他阴药有殊，非多用之，奚以取胜。或谓熟地至阴之药，但其性甚滞，多用之而腻膈生痰，万一助痰以生喘，亦甚可危也。此正不知熟地之功力也。自神农尝草之后，将此味失谈，遂使后世不知其故。虽历代名医多有发明，而亦未尝言其秘奥。
         夫熟地岂特不生痰，且能消痰，岂特不滞气，且善行气，顾人用之何如耳。夫痰有五脏之异。痰出脾、肺者，用熟地则助其湿，用之似乎不宜。倘痰出于心、肝、肾者，舍熟地又何以逐之耶。故人有吐痰如清水者，用二陈消痰化痰之药，百无成功，乃服八味汤，而痰气之汹涌者顷刻即定，非心、肝、肾之痰用熟地之明验乎。（〔批〕心火郁、肝气逆、肾水衰，皆能生痰，非熟地不能化也。）更有一种，朝夕之间，所吐皆白沫，日轻而夜重，甚则卧不能倒。用六味汤，大加熟地、山茱萸，一边数服，而痰即大减，再服数十剂，白沫尽消而卧亦甚安，又非熟地消痰之明验乎。熟地消痰而不生痰，又何疑哉。至于气之滞也，服地黄汤而消痰于顷刻，犹谓气之不行也可乎。（〔批〕熟地行气而不滞气，论实创开。）人生饮食，脾肾之气行，水谷入腹，不变痰而变精。惟其脾肾之虚也，水谷入腹，不化精而化痰矣。用地黄汤而痰消者，往往多能健饭，是熟地乃开胃之圣品也。其所以能开胃者何也？胃为肾之关，肾水旺而胃中之津液自润，故肾气足而胃气亦足，肾气升而胃气亦升也。然则熟地行气而非滞气，不又可共信哉。气行痰消，乌能作喘，尤所不必疑者矣。（〔批〕阴虚之人胃气不开，用熟地反易饥而嗜食，胃中阴邪散而正气伸，故开胃。）
        或问熟地腻膈生痰，世人以姜汁、砂仁制之可乎？顾熟地何尝腻膈也。熟地味甘而性温，味甘为脾胃所喜，性温为脾胃所宜，脾胃既不相忤，又何所忌而腻膈哉。况熟地乃阴分之药，不留胃中，即留肾中。胃为肾之关门，胃见肾经之味，有不引导至肾者乎，腻膈之说，起于不知医理之人，而不可惑深知医理之士也。虽姜汁开胃，砂仁苏脾，无碍于熟地，而终不可谓熟地之腻膈生痰耳。（〔批〕自腻膈生痰之说出，世人畏熟地而不敢用，今得远公阐发，可以破惑矣。）
         或问熟地既不腻膈，何以生痰，前人言之，岂无见而云然乎？曰∶熟地实消痰圣药，而世反没其功，此余所以坚欲辨之也。凡痰之生也，起于肾气之虚，而痰之成也，因于胃气之弱。
         肾气不虚，则胃气亦不弱。肾不虚则痰无从生，胃不弱则痰无由成也。然则欲痰之不成，必须补胃，而欲痰之不生，必须补肾。肾气足而胃气亦足，肾无痰而胃亦无痰。熟地虽是补肾之药，实亦补胃之药也。胃中津液原本于肾，补肾以生胃中之津液，是真水升于胃矣。真水升于胃，则胃中邪水自然难存，积滞化而痰涎消，有不知其然而然之妙。熟地消痰不信然乎，而可谓其腻膈而生痰乎。

袁建国

辛夷子

看了文中＂痰液粘稠，如牵丝状＂丶＂舌质红绛＂
我观察到肺部真菌感染的病人就可能有这样的表现，抗真菌治疗有效
裘老的病人有可能真菌感染？
君水六君煎～真菌感染
有趣的话题

2469530209

我曾经治疗一例肺心病人感冒发作咳喘，用金水六君煎加补骨脂，五味子。疗效极好。

经方实践者

现在的熟地，假的大多，过去的熟地，要用生地加酒九蒸九晒的，不知现在的医院、药店有没有？有多少真的熟地？

清扬居世

我用过陈士铎的引火汤治咳嗽，患者同时有咽痛日轻夜重，效果不错。

shiye51

“夜咳重，痰咸”是应用金水六君煎的特定指征。

邢斌

指征不能笼统地讲，而应该细化。见本文后半部分。（另一帖）

鲁宏宽

此文提供资料详实，确是经验之谈，我临证也有同感，治咳应胸有此法。

jtlzl18

以往，熟地用得不多，
文中有关信息值得学习，
以能用好熟地，
谢谢分享。

zbg72

真开眼界！