关于伤寒论82条请教

一个宅人

82，太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
  茯苓  芍药  生姜（切，各三两）  白术（二两）  附子（炮，去皮，破八片，一枚）   
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合。日三服。   

该汤证应该也是表里同病（太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，）。它的治疗只是治里不顾表？或是像桂枝去桂加茯苓白术汤那样，行太阳之水，而“水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。”（唐容川）呢？

生姜干姜

生姜这味药不是也顾表了吗？

gin19762002

真武湯的加減法中有提到寒盛加乾薑,細辛  咳嗽加五味子
所以我曾看過我的老師開立真武湯加乾薑細辛五味子來治療病患的外感,我自己也開過,效果很好
那開立此方的依據何在? 在脈象 寸沉遲 關尺皆沉 及裏有痰飲脈象時用之

四逆湯也可治外感,那四逆湯是表裏同治或專治裏症?答案還是平脈,三部隱然,縱有外感諸症,也不用擔心過用溫補藥,還是可以用之

當歸四逆湯亦可治外感,它被歸屬在厥陰方,請問一下它是表裏同治還是專治裏症?答案還是平脈,其脈細欲絕則用之,桂林古本中亦有提到桂枝湯加當歸,細辛治外感,若不會把脈,如何辨別當歸四逆湯及桂枝加當歸細辛的差異,雖藥物無差,但兩者脈象有明顯差異,則其背後病機亦不同

再舉一例,烏頭桂枝湯是用以治療寒疝的方子,而桂枝湯加川烏則可用於治療上肢痺症,兩者藥味一樣,但脈象一則為沉緊,一則為浮緩,其背後病機亦不同,若不會把脈怎能清楚藥味加減的涵義及其背後的病機還有藥量的多寡?

槐杏

今再来:82条，本身是阳虚饮停之人复患太阳病，误汗而至阳虚水泛的证治。
误用汗法，表不解，卫阳浮于外与余邪相争故仍发热。
因而用真武汤温阳化气行水解表。 (2014-01-22 11:50) 

一知半解

刘新月

听胡希恕伤寒论讲座，听听毎条的讲解，不明之处只会明了。

金凯歌

发汗，汗出不解，说明原来的太阳病是风湿，结果不是微发汗，导致风去而湿存，故用术、附并走皮中“逐水气”，又有“心下悸、”，说明胃中停水，故用生姜、芍药，加茯苓利水定悸。
胡乱拼凑，诸位见笑了。

春天2011

今再来:82条，本身是阳虚饮停之人复患太阳病，误汗而至阳虚水泛的证治。
误用汗法，表不解，卫阳浮于外与余邪相争故仍发热。
因而用真武汤温阳化气行水解表。 (2014-01-22 11:50) 

我赞同今再来兄说法,有点象少阴感冒

春天2011

今再来:槐老师，请指示 (2014-01-22 17:35) 

同问同求

万事看效果

gin19762002:真武湯的加減法中有提到寒盛加乾薑,細辛  咳嗽加五味子
所以我曾看過我的老師開立真武湯加乾薑細辛五味子來治療病患的外感,我自己也開過,效果很好
那開立此方的依據何在? 在脈象 寸 .. (2014-01-22 14:34) 

这里所说的“外感”是伤寒吗？可以理解真武汤是本为肾阳虚，水停表？四逆本为脾阳虚？当归四逆是血虚？。。。。
脉的沉紧主里寒但不虚，浮缓主里虚有外邪？
请老师能讲讲。

槐杏

三：干姜附子汤、茯苓四逆汤、真武汤
原文：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）
原文：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之（69）
原文：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（82）
从61条和69条对比以及皆用干姜附子看，下，伤脾阳，汗伤卫阳，又卫阳通于肾阳，所以汗最终伤肾阳。61条不呕不渴无表证脉沉微，是无三阳证，属里阳虚证。虽无脾胃见证，但从69条用茯苓人参甘草、干姜加量来看，61条当有稍轻于69条之脾胃见证。比如61条运用：《三因方》用治中寒卒然昏倒，或吐逆等，《济阴纲目》用治中寒霍乱，吐泻转筋等，还有寒痰反胃等。所以，干姜附子汤证属脾肾阳虚证。所言身无大热，则必有热，不甚，是虚阳外越之热，阳有外脱之急，所以避甘草之缓而不用。如有四肢拘急或厥逆，反用甘草以缓之，则成四逆汤之用。69条脾肾阳虚的情况下，重点在于下伤脾胃，中气不足，且有寒水之气上凌于心。所以烦躁不仅因阳虚。水气从外向心而碍心者，用茯苓。此与桂枝人参汤比较，一用桂枝白术，一用附子茯苓，前者属太阳太阴，后者属少阴太阴，脾肾阳虚，水气凌心。有言下伤津液所以用人参补之，今重用茯苓4两利水，何来津液虚？皆知利水伤阴，人参作预护解可。但解为本证有阴虚伤津则有于理不通。有若白虎加人参汤证之大热伤津否？所以桂枝人参汤，茯苓四逆汤中用人参，主在补中气之不足而非补阴液。所以本证解为脾肾阳虚水气凌心兼中气不足。无阴虚见证。所以见用人参未必阴虚。
太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热。未因下误治，则阳虚未在脾阳体现，所以无干姜证。发汗若伤阳气，则卫阳受之，卫阳通肾阳，既伤则肾阳虚，则附子必用。其人仍发热，当与61条身无大热同参，亦寒甚格阳于外（本证寒且兼水饮四溢），所以发热。（本人用真武汤加黄芩，治妻子感冒汗后仍大汗湿冷，畏寒怕风发热，服一次，两小时后汗止热退，一剂未尽而愈）身瞤动，是水湿行而不畅于皮下筋肉所作。头眩则上，心下则中，振振欲擗地则下，身瞤动则躯体四肢肌肉筋骨，皆为寒湿水饮所浸溢，所以言阳虚水泛。28条心下满微痛小便不利乃芍药见证，若小便利则不能有阳虚水泛。振振欲擗地当因头眩且兼关节不利或拘急。营阴得芍药之散得附子助卫阳之温而去水饮利关节，所以用芍药。芍药制术附辛燥之说于理不通。茯苓附子之配（本证心下悸本当用茯苓）可与茯苓四逆汤证同参。
既有中焦之水饮，白术当用，健脾运湿之本。生姜散水是传统认识，也无不妥，但愚意认为用生姜在于沟通肾阳与卫阳。太阳经气本与卫气一体，今寒水四溢，卫阳与太阳经气被寒湿水饮所浸格，肾阳难以通过本经经气灌输到卫气通道，所以用生姜联通之。附子不得姜，其效也微，恐即此意。但也非尽然。本证因发汗后不解，则阳虚与卫阳受损必有关系。所以用生姜。若少阴寒湿证则病本阳虚则内寒，寒则湿为病不尽相同，所以未用生姜而用人参（后再复习）,属附子汤

刘为立

非常感谢槐杏先生的精彩解析！

个人感觉82条理解的难点在于“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，”

“

太阳病”“发汗”“汗出不解”“其人仍发热”。

“

汗出不解”，是“表”不解？还是“病”不解？

“

其人仍发热”，是“表证”发热？还是“虚阳外越”之发热？

李翰卿、郭子光先生认为此“汗出不解”，是“病”不解，非“表不解”。“其人仍发热”，是“虚阳外越”之浮热。刘渡舟先生也是这种观点。

胡希恕先生则反复强调，表证而内有水饮的，不能单纯解表而不顾内里的停水，否则会激起里水变证丛生。此条即如是。表证而兼有里水的，必须解表祛水同时兼顾。且胡希恕先生认为本条之“汗出不解”，是“表”不解。“其人仍发热”，是“表证”发热。也认为此条是因误汗、过汗，且未兼顾治理里水，不仅表证不解，而且伤及肾阳而致“阳虚水泛”（“这个是不但表未解，水没去，而反陷于虚极而入了阴寒的症候了。《胡希恕伤寒论讲座》158页）变证蜂起。所以此时的治疗应温阳利水，要加附子。“小便不利，有表证，在临床上很容易找到，这个时候就是吃发汗药啊。吃吐药全不行，你非利小便不可，一利小便这表也自然解了。”（《胡希恕伤寒论讲座》159页）

此条应与28条互看（

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。）

，且

清人唐容川之说可参：“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加苓朮，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。”（与胡希恕“

一利小便这表也自然解了。”观点一致。但胡希恕认为28条为去芍药、留桂枝。个人还是偏向于去桂枝（从刘渡舟、唐容川说）。