学习仲景思路的感冒医案

坛城一粒

感冒医案研解三
转载自博客《金梅说养生》http://blog.sina.com.cn/u/2160193387
赵××，男，28岁，为住院患者。
患病毒性感冒，发髙烧持续不退，体温39.6℃，并与恶寒交替出现，类似疟证。特邀刘老会诊。经仔细询问，夜晚发热更甚，身疼痛无汗，头痛，眩晕，口苦，咽干口渴，呕恶不欲食，胸胁满闷。视其舌红而苔黄，切脉则弦数。刘老辨为邪客少阳之半表半里，正拒邪入而发热，邪进正退则恶寒，正邪分争所以寒热往来而如疟。然口渴苔黄反映少阳与阳明并病。当和解少阳，兼清阳明之热。
柴胡16g、半夏14g、党蔘6g、炙甘草6g、黄芩10g、生姜8g、大枣7枚，桔梗10g、枳壳10g、连翘10g、生石膏30g、板蓝根16g、玄蔘14g。
服药三剂，汗出热退，体温降至38℃。又服两剂，寒热不发，脉静身凉而病愈。
【研解】先看医案中患者的典型证候：1、发髙烧持续不退，体温39.6℃，并与恶寒交替出现，类似疟证；2、夜晚发热更甚，身疼痛无汗，头痛；3、眩晕，口苦，咽干口渴，呕恶不欲食，胸胁满闷；4、视其舌红而苔黄，切脉则弦数。
若是单有1“类似疟证”寒热往来的证候，则涉及《伤寒论》中桂枝麻黄各半汤证，桂枝二麻黄一汤证、小柴胡汤证。

我们看这几个汤证相关的条辨：
桂枝麻黄各半汤证：
太阳病得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也，面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
桂枝麻黄汤证“如疟状”的特点为“一日二三度发”、“其人不呕，清便欲自可”、“面色反有热色者，身必痒”。

桂枝二麻黄一汤证：
服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。
桂枝二麻黄一汤证“形如疟”的特点为“大汗出”、“日再发者”。

小柴胡汤证：
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。
小柴胡汤证寒热往来的特点为“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”、“或渴”等。
单看2（身疼痛无汗，头痛）的证候，加上恶寒发热与麻黄汤证（太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者）相似，在此基础上再有烦躁的症状，则又与大青龙汤证（太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者）相似了。然这两个汤证均无1“类似疟证”的证候，所以排除。
2描述的证候仅仅说明此患者有太阳之表证。

再看3（眩晕，口苦，咽干口渴，呕恶不欲食，胸胁满闷）的证候，完全是《伤寒论》少阳病之象，“少阳之为病，口苦、咽干、目眩”，说的再具体一些，就是小柴胡汤证。小柴胡汤证不但有“形如疟证”寒热往来的证候，还有眩晕，口苦，咽干口渴，呕恶不欲食，胸胁满闷的证候。这样看来，桂枝麻黄汤证、桂枝二麻黄一汤证也就排除了。

《伤寒论》云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。这句话讲的是，不论太阳伤寒还是中风，只要有了小柴胡汤的证候，哪怕是其中一项证候符合，就用小柴胡汤，不必所有的症状都符合。结合此医案来看，患者虽然出现了太阳表证，如发热恶寒、身疼痛、头痛等，但其又有小柴胡汤证的口苦咽干等证，为太阳少阳并病，用小柴胡汤即可。
而此患者的治疗却不是单用的小柴胡汤，而是在此基础上加了桔梗、枳壳、连翘、生石膏、板蓝根、玄蔘，尤其生石膏的用量是此方中最大的，不知为何？生石膏能清气分之热，为阳明要药，而此医案没有描述患者的阳明病之象（阳明病外证，身热，汗自出，不恶寒，但恶热也）啊，有人可能会说口渴算阳明病之象，可别忘了阳明病的口渴的特点为“大烦，渴不解”，而少阳病也有口渴，其口渴的特点为“咽干”等。这样看来，极有可能是此医案遗漏了阳明病的描述，如果真是这样，那此患者就是太阳、阳明、少阳合病了，即便是这样，那也应该先用小柴胡汤和解啊。
单凭医案中描述的患者的证候，用小柴胡汤加减是否合适呢？
转自金梅说养生的博客：http://blog.sina.com.cn/u/2160193387

伤寒书院

三阳合病，治在少阳，没错啊。何况阳明有少阳阳明（有柴胡加石膏汤证），太阳阳明（桂枝加芍药或大黄汤证）。