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转自《金梅说养生》
感冒医案一：冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕。自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语。切脉未久，则侧头欲睡。握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白。切其脉不浮而反沉。脉证所现，此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。法当急温少阴，与四逆汤。
附子12g、干姜10g、炙甘草10g。
服一剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。
【我的研解】此患者生病的起因先是冬天里受了寒，出现了伤于寒的证候：头痛发热，鼻流清涕，本应祛寒外出，却助纣为虐用了清热为主的羚翘解毒丸，误治后出现了精神萎靡不振、但欲寐、手足发凉、脉沉的证候，这些证候为少阴之象。
然而，在“辨少阴病脉证并治法”中，涉及脉沉有三个条辨：
1、少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
麻黄附子细辛汤
麻黄二两，去节 附子一枚，炮，去皮破八片
细辛二两
上二味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
此为太阳、少阴表里兼治之法。以寒中少阴之经，而复外连太阳之证，少阴与太阳为表里，其气相通故也。麻黄附子细辛汤证的主要证候除了“脉沉”外，还有“反发热”。
2、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
附子汤方
附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓 芍药各三两人参二两 白术四两
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
此为治疗少阴之里寒水凝之法，与太阳无关。所以，附子汤证的主要证候除了“脉沉”外，还有“身体痛，手足寒，骨节痛”。
3、少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
甘草二两，炙 干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片
上三味咀（中医用语。用口将药物咬碎，以便煎服，后用其它工具切片、捣碎或锉末，但仍用此名）。以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子1枚，干姜三两。
此为治疗少阴之气虚衰之法，与寒水凝结无关，与太阳无关，只要是少阴病，脉沉者，就可以用之。何谓少阴病？《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。
综上所述，如果此患者就诊时，除了其描述的证候外，还有发烧的现象，那就是麻黄附子细辛汤证了；如果其没有发烧的现象，却有身体痛、骨节痛的证候，那就是附子汤证了；如果其没有发烧的现象，也没有身体痛、骨节痛的证候，只有但欲寐的证候，那就是四逆汤证了。这些证候的辨证非常关键，多一个证候或者少一个证候施治时所用的汤方却是大不相同的。这一点一定要注意！
我们再看此患者证候的描述，没有描述有无发烧、身体痛、骨节痛的证候，只描述了“但欲寐”的证候，所以用了四逆汤。
这里需要注意的是，此医案虽然没有描述有无发烧、身体痛、骨节痛等证候，对于我们来说却不得忽略，如果忽略了，就治错了。
我们再看《伤寒论》中四逆汤原方用药：甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片。按照汉代的计量方法推算，炙甘草为30克，干姜为27.5克，附子中者一枚15克，大者一枚20-30克（强人可大附子一枚，干姜三两），这样看来，非“强人”的用量中，炙甘草的量是最大的，附子的量是最小的，其中的用意在于一来和缓附子、干姜辛烈之气，二来发挥其“火无土不藏”之意。以此看出，仲景经方中每一味药的用量含义深刻，不容忽视啊。
这里还需要注意的是，麻黄附子细辛汤与附子汤中使用的附子都为炮附子，而四逆汤中使用的附子为生附子，这又有何不同呢？炮附子振奋少阴之气以固表散寒为主，生附子振奋少阴之气以温里扶正为主。
对比一下医案中四逆汤的用量，附子12克，干姜、炙甘草均为10克，与原方的用量不同，比例也不同，不知道是何用意？按照这个患者75岁的高龄来说，已不属“强人”之列，更应该遵循原方中炙甘草的用量大于生附子的用量，这样才更稳妥。
还有一点需要注意的是，此医案中开出的四逆汤，并未说明附子用的是生附子还是炮附子，是忘记写了？还是什么其他的原因呢？ |
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发表于 2014-1-17 17:14:15
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发表于 2014-1-17 18:22:55
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