《小说中医》论体质

思玥

前几日，有幸见到《小说中医》的作者，河南中医研究院的张大明老师，一见之下，相见恨晚。
知道《小说中医》这本书，已非一日，但一直以为此类书籍不过是商家炒作，不值一读。与张老师言谈之间，就明白之前的评价是想当然了。细读《小说中医》，虽然披着“小说”的外衣，却是一本经过深思熟虑的学术著作，用我最喜欢的学者易中天先生的话来说，是当之无愧的“学术品味，大众口味”。

张老师正在创作《小说中医》的续集，张老师把其中有关体质的章节发给了我，其中引用了黄老师的观点，现贴在沙龙里，大家可先睹为快。

思玥

《小说中医》

第二十九回

　　别证候辨体质同病异治

　　究寒热分虚实异病同治 


 …………

　　正说着，孟老陪着书法协会的庞秘书长来了。

　　青禾看这庞秘书长，体胖如山，几乎要将门遮严，与清癯的孟老对比鲜明。他与张老师握手后，略作寒喧，不等张老师让坐，就自找沙发坐下，说：“张大夫，抱歉，我要不请自坐了。这些天来，身上酸困，唉，你说这一身的肉，为啥总是累赘，为啥就不能转化为动力、活力呢？”

　　“庞秘书长前些天查出有糖尿病，自己吃了些药也不见效，我让他来找你瞧瞧。”孟老说。

　　庞秘书长问：“这糖尿病不就是古代中医所说的‘消渴’嘛，我在药店买了些‘消渴丸’，不算不对吧，可为啥不见明显效果呢？”

　　青禾与张老师相视会意一笑，起身去泡茶。

　　“我虽然搞传统书法，可我并不保守，我是不薄西药爱中药，所以才选这中西药合璧的消渴丸。可它，可它并没有给我预料中的回报呀。”庞秘书长一脸的困惑。

　　“我看大概是体质的原因。”张老师瞧着陷在沙发里的庞秘书长。

　　“体质的原因？”庞秘书长追问道。

　　“消渴丸里用的中药，多是养阴生津的药，如天花粉、地黄等，是针对阴虚内热型的消渴患者而配制的方子。这类患者的典型症状是口干渴，喝水多，没力气等，对这类患者来说，消渴丸是好药。而你这种体质的人得糖尿病，常常不是这种阴虚内热型，口往往不发渴而发粘，所以不适合服消渴丸。”

　　“就是嘛，我根本没有想到自己有糖尿病。”庞秘书长说，“消渴病那饮多，吃多，消瘦的症状我一点没有，只是小便好象比以前多点，要不是血糖、尿糖化验单证据确凿，我无论如何也不信。”

　　“糖尿病虽然都一样，但是具体到不同体质的人身上常常会有不同的表现。不但是糖尿病，其它病也是这样。”

　　“你说的这个‘体质’，和大家所说的体质概念还不大一样吧？”

　　“基本一致，大家常说的谁强壮、谁单薄，谁胖、谁瘦，谁爱上火等，都是指体质，中医的体质学说相比来说只是内容更丰富了，表述更科学了，分类更合理了，由感性上升到了理性。”

　　“名不正则言不顺。”一直没有说话的孟老插话道，“既然成了学说，对体质总得有个定义吧？”

　　“定义当然有，而且还不止一个，我按我的理解，说得通俗一些吧。”张老师说，“体质是人体在某一时段相对稳定的状态，这状态包括四个方面，一是体态结构、二是生理特征、三是心理状态、四是发病倾向。”

　　“这体质有遗传因素吧？”庞秘书长问，“我父母都胖，跟我是一样的体态结构。”

　　“遗传对体质的形成有重要的影响，其它对体质形成有影响的因素是生长环境、年龄、疾病、医疗、体育锻炼等等。” 

　　“毛主席所说的‘发展体育运动，增强人民体质’，就是通过体育锻炼来强化体质吧？”庞秘书长问。

　　“对，这才是体育运动的主旨。所谓的‘奥运战略’，只盯着金牌数量，背离了这一主旨。纵然或许可以争得赛场的一时风头，而用中医眼光看，是‘崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内。皮之不存，毛将安附焉？’”

　　这时青禾已将茶冲好，先送给孟老与庞秘书长，又送给张老师。

　　张老师接过青禾送来的茶，继续说：“历史的发展已经证明了这一点。回顾那‘奥运战略’运用得最成功的前苏联、前东德，虽然一个屡屡夺冠，一个时居二三，曾经金牌灿灿，挂满胸前，风光无限。谁料想，一刹时轰然倒地，冠军分裂崩盘，老二难逃被兼，成为过眼云烟。”

　　孟老说：“这正合《红楼梦》上元春咏爆竹的诗句：‘一声震得人方恐，回头相看已成空。’”

　　“我早就对这‘奥运战略’看之不惯。”好下围棋的庞秘书长也愤愤不平，“按这‘战略’，有些体育官员竟然要把咱们的国粹围棋给剔出去－－只是因为围棋不能争奥运金牌。正是围棋暂时不能争金牌，才需要大力开展，大力推广，使围棋早日成为奥运项目，到那时才好利用我们的优势，争得金牌。所以，即使是从长远的奥运战略角度考虑，也不能将围棋剔出。由此也可见此‘战略’何等的短视！”

　　“适当的体育锻炼可以优化体质，可患上疾病却可以使体质弱化。”张老师道，“年龄对体质影响非常重要，在某种意义上说，‘体质是按时相展开的生命过程’。”

　　孟老说，“ 俗话说‘一岁年纪，一岁人’，也是这道理，我是深有体会。”

　　“年龄对体质有两重性。中医认为小儿阴未成，阳未充，是稚阴稚阳之体，体质相对于成人要弱。由小儿到青壮年，是体质渐强的过程；而从青壮年到老年，则是一个体质由强到弱的过程。《灵枢·营卫生会篇》说：‘老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。’之所以过去分出儿科，现在研究老年医学，原因之一就是因为老幼各有不同的体质特点，要专门的研究。”

　　青禾觉得老师从体质角度解释医学分科，别开生面。

　　“医疗对体质的影响也有两重性，正确的医疗可以增强体质，而误治就可能削弱体质。至于环境与遗传对体质的影响比较复杂，一言难尽，这些不同的影响综合作用，终而形成一个人相对稳定的身体心理状态，即此人的体质。体质不一样的人，虽然得同一种病，可症状表现常常随体质不一而不同。所以中医不仅要探究‘人的病’，更是重视‘病的人’，就是说不止要知道人得了‘什么病’，更要清楚是‘什么人’得了这病。常说中医治病求本，这体质也是本之一。”张老师想了想，又道：“要说清这个问题，还得从体质的分类说起。”

　　张老师将一页病历续页纸翻过来，摊在沙发前的红木茶几上，又拿过一杆铅笔，说：“天为阳，地为阴，先按此设一条竖线，上端为阳，下端为阴。”张老师边说边画，并在竖线的上下两端分别标出“阴”、“阳”。抬头看看大家，说：“虽说阴阳分类比较简明，但不免笼统，必须要对阴阳进行分解。中医八纲辨证是分阴阳、表里、虚实、寒热，其中阴阳是总纲，其下分为六纲，表里是说疾病的部位在体表还是体内，于此关系不大，可以舍去。余下热、实属于阳；虚、寒是为阴，可以借用以表示体质。所以阴阳这线可一分为二。”说着，张老师另画出一十字线，在竖线上端标“热”，下端标“寒”，横线的左端标“虚”，右端标“实”。又在上下左右各画一线，整体成为一个“田”字形。

　　“人们认识事物，尤其是对于既有常态，又有非常态的事物，知常达变，以常衡变，是重要的方法。学校总是教过了生理学，再教病理学，学心电图也总是从正常心电图开始，如那表示心肌缺血的‘Ｔ波低平’，也是相对于正常的高耸的Ｔ波而言。认识体质也应采用这种循序渐进的方法。”说着，张老师以十字交叉为圆心画了一个圆，用铅笔点着：“这圆圈内的体质属于正常的体质，不热不寒，不虚不实，不亢进，不衰弱。这类体质常见于健康的青壮年。”说着，抬头瞧瞧青禾。

　　孟老与庞秘书长对视一下，孟老道：“ 那我们已经不在这正常圈子内了。”

　　庞秘书长也说：“刚才张大夫说了，‘体质是按时相展开的生命过程’，年龄的增加要弱化体质嘛。”

　　张老师道：“这圆圈的边界就是哲学上常说的度，超出了这个度，就从适中的体质变成了有偏向的体质。”

“那我的体质大概是要向下、向左偏，超出这度的圈子。”孟老说，“你们为什么让我冬病夏治？大热天里吃热药，不就是认为我偏于阳虚，要以热助热嘛。”

（页边注：有关突破常规，敢于犯忌，巧于犯忌为孟老冬病夏治的详情，请参看《小说中医》第八回：用热药不远热妙在巧用，知实质巧运用以犯为能。）

“庞秘书长的体质与孟老相反，不偏虚而偏实，你这个实主要是湿，应该在中线的右边。”张老师用铅笔点着右边，“偏实的体质有偏湿盛的，还有偏气郁或偏血瘀的。反过来说偏虚的体质也可以分为偏气虚的，偏阴虚的等－－这些在图上就不一一标出了。”（图29-1）

图29-1

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张老师接着说：“有了这个图，我们就可以根据它将体质形象地、直观地分分类。从中间向边上分，在上属热，在下为寒，居左为虚，居右是实。但实际中体质未必这么单纯，总是有一定程度的兼合，例如这上热，向左兼虚，就成为偏虚热的体质，朝右兼实，就形成偏实热的体质；这左边的虚，向下兼合形成虚寒，向上兼合成为虚热。其它的可以类推。这种虚热体质的人，平常手足心热，平素易口燥咽干，鼻腔微干，口渴喜冷饮，多有便秘，面色潮红，有烘热感，眼睛常干涩，唇红而干，皮肤也偏干、易生皱纹，眩晕耳鸣，睡眠不佳，小便短涩。这类体质的人与孟老相反，耐寒不耐热，耐冬不耐夏。心理方面多是性情急躁，敏感多疑，情绪不稳定，易兴奋，外向好动，活泼。”  

　　孟老对庞秘书长说：“我看咱们社科院的邹诗人，就是这类体质，大概这样体质这种心理的人才容易成为诗人。”

　　“如果是向右偏，与热结合，就成为偏于实热的体质。这类人怕热不怕冷，易渴喜饮，声高气壮，精神亢奋，性欲亢进，皮肤多油，面色红亮，脸上痤疮不断，此伏彼起。”

　　“这类体质的人大概是多见于青春期的青年，我们这些老朽怕是与之无缘矣。”孟老说。

　　“与老年人有缘，而且缘份较深的是偏虚偏寒的体质。”张老师的铅笔点着田字的左下空。

　　“张大夫，你先暂停，我揣摸我就是这偏虚偏寒的体质，我先自报报家门，你听听符合不符合。”孟老开始扳着指头报家门：“一是喜暖怕寒，手脚常常比别人凉，冬天脚在被子里一夜也暖不热，能春捂而不能秋冻，能耐夏而不能耐冬，能耐暖气不能耐空调。二是口常不渴，不爱喝水，不能吃凉饭，更不能吃冰棒喝冷饮，不然准肚子痛拉肚子。三是精神精力体力有些不济，反应也不够灵敏。遇事易保守而难激进。”

　　“要不是划你为‘右派’呢。”庞秘书长笑道，“冤哉乎？不冤也。”

　　张老师对青禾说：“孟老说的还比较典型，咱们也不必多补充什么了。”

　　“从专业的角度，还可以补充个舌象脉象。”青禾回想起初见孟老时的脉象，说：“这类体质的人，脉象以阴脉居多，沉脉、弱脉、迟脉都可能出现。多舌淡苔白。”

　　庞秘书长听此言，伸出手腕，对张老师说：“那你诊诊我的脉，看属于什么体质。”

　　张老师诊后示意青禾，青禾于是将三指放在庞秘书长的左腕上。青禾觉得庞秘书长的脉本不能算作细弱，可这脉若与他那山一样庞大的体态相对，不免衬得细弱。

　　“我刚才说了，你大概是偏于湿的体质。”张老师道，“我说说你听，看看符合不符合。”

　　庞秘书长坐直身子，一副正襟危坐，洗耳恭听之状。

　　“这类体质的人常常体形丰满，腹部肥满松软，眼袋明显。容易感觉困倦，胸闷，身重不爽。口粘腻或甜，老是有痰。脸上皮肤油脂较多，容易出汗且汗常发粘，大便正常或偏溏，小便不多或者有点混浊。面色偏于淡黄，不甚鲜明，饮食上喜好吃肥的甜的。性格方面呢，多偏于温和稳重恭谦，豁达、多善于忍耐。”

　　“说得是呀，”孟老插言道，“文化大革命时，我们几个人同被关在一间牛棚里，别人和我都睡不着，可人家却呼呼大睡，酣声如雷。”孟老说。

　　“在发病倾向方面，据统计，这类体质的人容易发生消渴、中风、胸痹等病证。”

　　“你说的基本符合，至少消渴病在我身上确实应验了，化验单据言之凿凿。”庞秘书长说完，身子又向后靠。

　　“和你同样向右偏的体质还有偏气郁的。”张老师道，“这类体质的人可胖可瘦，瘦者为多。性格内向而不稳定、忧郁脆弱、敏感多疑，对精神刺激适应能力较差，平素多烦闷不乐。不好与人交流，好象女性多些。生点气常常胸胁胀满，或走窜疼痛，好叹个气，或咽间有异物感，或乳房胀痛，睡眠较差，食欲减退，大便多干，小便正常。这类体质的人容易患忧郁症、失眠。”

　　“这是那类小心眼爱生闷气的人。”孟老说。

　　“常见的还有一种偏于血瘀的体质。”张老师接着说，“这类人平素面色晦暗，皮肤偏暗或色素沉着，口唇暗淡或紫，容易出现瘀斑，眼眶暗黑，鼻部暗滞，易患疼痛，头发好落，肌肤干涩粗糙，容易出现瘀斑。如果是女性，常常来月经时小腹痛，或月经色紫黑有块。舌质常暗，或有点片状瘀斑，舌下静脉多曲张，脉象细涩或结代。性情上容易心烦急躁，好忘事。”

　　“这类体质大概相当于何裕民教授所言的‘晦暗瘀滞质’，和匡调元教授所说的‘晦涩质’。”青禾说。

　　“刚才大概说了几类比较常见的体质，这些体质多是兼合而成。但有些体质可以相兼，可能相兼，另一些体质之间大概就难以相兼，多是相对。” 张老师点着图：“从这图不难推测，体质之间只可相邻相兼，而不可对面而兼。例如，虚上可兼热，下可兼寒，而不能与对面的实相兼。同样，热左可兼虚，右可兼实，而不能与对面的寒相兼。”

庞秘书长听到此，坐直道：“你这么一说，我想起修辞学大家陈望道《修辞学发凡》中的关于文学风格之间关系的一个示意图，是这样的－－”庞秘书长说着接过张老师递过来的铅笔，俯身在纸上纵横交错地画，一会，在纸上出现了一个象钻石的图（图29-2），画完他又标上字，标完向后一靠，喘着气说：“唉，趴着画图，委屈了我这富有体质标志的肚子。”

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孟老道：“这图我也熟，图中实线相连的可以相兼，虚线相连的表示难得相兼。虚线是相对，而实线的是相邻。一个作家的风格可以既‘繁丰’又‘刚健’，而不能既‘繁丰’又‘简约’；可能既‘刚健’又‘疏放’而不可能既‘疏放’又‘谨严’。”

张老师着着这图，又从庞秘书长手中接过铅笔，自田字的左上角到右下角，又从田字的右上角到左下角，分别画了两条斜线，成为米字格（图29-3）。张老师放下铅笔说：“参考陈先生这图，再添上两条对角线，可能更趋完善，可以更容易、更形象地说明体质易相兼和难相兼的问题，左下角的虚寒和右上角的实热就不易相兼。”

青禾看着几幅图，不禁想到作《内经图翼》的张景岳之言：“义有深邃，而言不能该者，不拾以图，其精莫聚。”真是一图胜万言。看着看着，忽然想到一个问题：“老师，这线上是不是还应该标明刻度，将虚实或寒热的程度定量化。”

　　“那要等体质专家们将体质偏向比较精确地定量后，才能标上这表示量变的刻度。现在只能这样大概地示意两个关于质变的度：超出圆圈是一个度，表示体质有偏，超出了正常，但这也只能说是有偏向的体质，而未必是病态，至多算是亚健康，属于健康与疾病之间的过渡。而这框子的边，则是另一个度，是表示疾病的度，超出了它，就表示由偏向到了病态。”

“老师，我想补充第三个度，”青禾拿起铅笔，“可以在这框外再画个框，让表示虚实寒热的线延伸到这个框上，延伸的过程就是由病轻到病重的过程，延伸到框上，就表示死亡。例如某病人先是畏寒，由于种种原因，后来疾病继续加重延伸，发展到四肢厥逆，阳气衰微，这就迫近外框，岌岌可危了，急需回阳救逆，如果救不及时，不能阻止疾病之线的继续延伸，阴寒再度加剧，那么这线就要伸出外框了。”说着青禾将外框与延伸线补上。（图29-4）

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张老师道：“那你这个外框就是生死之度，阴阳之界，超出了这个度，这个界，孤阳无阴，孤阴无阳，趋向死亡。”

　　“看来人生好比一离心过程，离到了一定程度，病；再离到一定程度，亡。”孟老说，“我看我离中心的距离已经大于离边框的距离了，时将穷矣。”     

　　“所以人们要运用医药这‘向心力’，来对抗疾病的‘离心力’。”张老师说，“现代有人研究，生命即是有序过程，如果其无序增加，即熵的增加，那么就处于疾病的状态，所以这离心过程，也可以看作熵增加的过程。而药物可以增加负熵，即增加有序。”

　　“老师，我觉得这还不可一概而论，您常言：‘有病不治，常得中医’，误诊误治、过度医疗不仅不能对抗离心趋向，反而会使离心加速。”

　　“所以我们就要精心研究不同体质的患者发病后的离心方向，好有的放矢，迎头痛击。以避免搞错方向，助纣为疟。”张老师说：“同一种病因作用到不同体质的人身上，可能有不同的症状，不同的病理变化。例如同是受寒，体质偏热的人可能就症状轻微，因他的体质与病因的性质正好相反，可以在一定程度上抵消病因的作用，抑制病邪，减轻病情，表现出耐受性。而如果是孟老这种体质，那么结果会正相反，因体质的寒又助长了病因的寒，两寒相合寒更寒，表现出敏感性。可以用下图表示这个过程。”

　　张老师很快画出了示意图（图29-5）－－

 

　　病因－－→ 体质――－→从化－―－→症状

　　 ↓        ↓          ↓           ↓

　 偏寒－－→敏感助长――→  症状重 －－＜

　 偏热－－→耐受抵消－―→症状轻

（图29-5）

　　“古人称这种根据体质变化的过程为‘从化’。从化者，依从体质而变化也，或助长，或抵消。”

　　庞秘书长说：“看到这儿，我算是明白了我这消渴为什么不消不渴了。本来可能是有燥热口渴的趋势，但让我这偏湿的体质给抵消了，从湿而化了。”

　　“其实这道理也简单的很、通俗得很－－水能克火嘛。”孟老说。

　　庞秘书长说：“那咱们的邹诗人如果得了消渴，那无疑是火上浇油。”

　　孟老笑道：“那三多一少，他一样也不能少。”

　　“当然如此，那一少他原来就少－－至少比我要少。”庞秘书长也笑道。

　　“将邹诗人与庞秘书长作比，明显可以看出所谓发病的‘倾向性’。”张老师说，“‘倾向性’是说疾病容易向哪个方向，哪个类型发展，表现出一定的概率。同是糖尿病，作用到庞秘书长这类体质的人身上，常常向湿的类型发展，至多湿再加热而表现为湿热，而不会出现燥热。而如果是那位诗人的阴虚燥热体质，以热助热，必然向燥热的类型发展。再如同是感冒，体质偏寒的，就容易向寒的方向倾斜，成为风寒感冒；而体质偏热的，常常朝热的方向偏向，往往发为风热感冒；而象庞秘书长这样的，经常发为感冒挟湿。”

　　“我看这体质对发病的影响，有些 ‘同气相求’的意思，热易犯热，寒易犯寒。”青禾说。

　　张老师道：“不但同气相求，而且有‘相加放大’的效应，两热相合热更热，两寒相感寒更寒，各自向原来离心的方向发展，超过健康之度而成为疾病。”

　　“我打个比喻，不知合适不合适，”青禾边想边说，“在这过程中，病因如数字，体质如算式，证候如得数。虽然代入的数字一样，可不同的算式有不同的得数，一因而数果。”

　　“合适而且恰当。”张老师赞扬道，“这种比喻不厌其多，只嫌其少。多了有助于从多角度理解体质与证候的关系。”

　　受张老师赞扬的鼓舞，青禾面泛红晕，又说：“那这体质也类似于汉字输入法，虽然敲的都是一样的几个键－－病因同一；可因不同的汉字输入法而显示出不同的字－－证候则异。”

　　“不但象敲字，而且象写字。”庞秘书长接着青禾的话说，“我说同样的几个字让大家写，大家写出来笔迹肯定都不一样，为什么不一样？搞笔迹学研究的人说这是由于各人的经历气质不一样。我看这气质也类似体质，不过偏重于精神方面。清人周星莲在《临池管见》中说：‘笔、墨之间，本足觇人气象，书法亦然。王右军、虞世南字体馨逸，举止安和，蓬蓬然得春夏之气，即所谓喜气也。徐季海善用渴笔，世状其貌，如怒貌抉石，渴骥奔泉，即所谓怒气也。褚登善、颜常山、柳谏议文章妙古今，忠义贯日月，其书严正之气溢于楮墨。欧阳父子险劲秀拔，鹰隼摩空，英俊之气咄咄逼人。李太白书新鲜秀活，呼吸清淑，摆脱尘凡，飘飘乎有仙气。坡老笔挟风涛，天真烂漫；米痴龙跳天门，虎卧凤阙。二公书横绝一时，是一种豪杰之气。黄山谷清癯雅脱，古澹绝伦，超卓之中，寄托深远，是名贵气象。凡此皆字如其人，自然流露者。’所谓‘字如其人’者，如人之体质、如人之气质也。”

　　“不但象写字，而且象唱字。”孟老也参加到这比喻当中，“同样的京剧唱段，一样的二黄西皮南梆子，可以因唱者不同而表现出多样的风格，或华丽，或凄美，或飘逸，或刚健。”

　　“不但象写字，而且象写文。”青禾说：“鲁迅先生在论革命文学时指出，所谓革命文学的关键在于是不是由革命者来作，而不是堆砌革命口号。血管里流出的都是血，水管里流出的都是水。”

　　张老师道：“归纳各个比喻的共同之处，算式也罢，程序也罢，写者也罢，唱者也罢，作者也罢，均可以以‘中介加工者’视之。之所以入同出异，始同末异，关键在于中介加工者决定着其过程，由于‘生产线’的不同，导致一样的‘原料’产出了不同的‘产品’。各种体质的‘病的人’，就是不同的生产线。”

　　青禾想，这象钱钟书先生所言的博喻，从多个方面、各个角度进行比喻，而焦点集中于本体，好象将被喻对象置于无影灯下，纤毫毕现。听张老师又说：

　　“具体到中医所言体质的加工，主要机制可分为三方面：助长，抵消，兼合。病因与体质相同的，助长之；病因与体质相反者，抵消之；病因与体质既不相同，也不相反者，兼合之。如此而表现出同一疾病、同一病因的不同的症状。”

　　“老师刚才所说的感冒的挟湿、消渴的湿热，就是偏于湿的体质之病人，感受其它病因以后的兼合吧？”     

　　“对。从哲学方面看，体质类似于基本矛盾。在矛盾的运动演化中，由于基本矛盾是贯穿全过程的矛盾，所以基本矛盾对其它矛盾的转归有自始至终的深刻影响。”

　　“你这让我想到佛教的流传与变异，”庞秘书长说，“佛教传入西藏，成为藏传佛教，政教合一。传入内地，则始终不能政教合一。不但不能合一，反而屡屡遭遇主政者的‘灭佛’，因而形成不立文字的禅宗一派。原因大概在于西藏与内地的社会基本矛盾大不一样。”

　　“同样，由于各国社会基本矛盾的差别，所以马克思主义要与各国具体革命实践相结合，搞具有某国特色的社会主义，而不可生搬硬套，如果僵化不变，不作修正，必然‘水土不服’。”孟老说。

　　“所以中医看病要特别讲究个性化，注意详细辨别同一疾病在不同体质病人身上有什么具体表现，而针对这具体情况，作针对性的治疗，中医称之为‘同病异治’。”

　　“老师，‘同病异治’这四个字平常说惯听惯，常常一滑而过，今天老师铺垫了这么多才引出这四个字，我才更深刻地感到这四个字的分量与意义。”

　　“那咱就遵照这四个字的主旨给庞秘书长瞧瞧病。”

　　庞秘书长取出化验单递给张老师，张老师看过转给青禾，青禾看看抄在病历本上：空腹血糖10.2 mmol/L。接着， 张老师询问，庞秘书长回答，青禾作记录－－

　　主诉：倦怠乏力2月。

　　现病史：3个月前渐觉倦怠乏力，在某医院化验血糖，空腹血糖10.32 mmol/L。自服消渴丸，每天3次，每次8粒，自觉效不明显。2个月后复查空腹血糖10.10 mmol/L。现倦怠乏力，口粘，而不欲饮。食欲不振，偶有脘闷，大便溏，小便浊而稍多，空腹血糖10.2 mmol/L。

　　两人又看看舌象：舌质淡，体胖大，苔白腻。青禾又补上脉象：脉细弱而缓。

　　张老师对青禾说：“ 由于体质的不同，而导致从化各异，所以对糖尿病并不能习用‘阴液不足，燥热偏盛’来概括其病机。”

　　“对于糖尿病在庞秘书长身体的一系列表现，大概以体质因素来解释才比较合理。”青禾说。

　　“那你就按此解释解释。”

　　“好，我试着说说。”青禾道，“消渴似乎原本有向‘阴液不足，燥热偏盛’发展的趋势，可是在庞秘书长偏湿的体质基础上，如同一根小小火柴要烧沸一壶冷水，一星荧荧之光要照亮天下，不免力有不足。这偏湿的体质抵消了燥热，使病机向偏于体质的方向发展，表现出一派湿象。” 

　　“那要这病得在偏于阴虚的邹诗人身上，是不是就如火上浇油，体质要起助长作用？”庞秘书长问。

　　“无怪乎古人说，‘秀才学大夫，快刀切豆腐。’”张老师笑道：“庞秘书长已经能举一反三了。”

　　“唉，我这是比葫芦画瓢，照猫画虎，按着你们的道道描，大概也只能描到这程度了。”

　　“下面的道道我们接着描吧。”张老师转对青禾说：“我看这病病位在脾，病邪为湿，病态为实，病势为聚而不散，病情为缓，病性呢，寒热都不太明显。总体可辨为脾虚湿困。”

　　“针对这一病机，可采用健脾祛湿之法。”青禾说。

　　“好，写方吧。”张老师边想边说：“可用三仁汤合二陈汤化裁，开黄芪50克，陈皮10 克，半夏10 克，白术10 克，云茯苓20 克，佩兰10 克，白豆蔻10 克，藿香10克，薏苡仁20 克，杏仁10 克，枳壳10 克，福泽泻10 克，滑石10 克，焦三仙各10 克。”

　　青禾边记边分析方义，觉得是以黄芪补气，白术、陈皮、半夏燥湿健脾，茯苓、薏苡仁健脾兼以利湿，佩兰、白豆蔻、藿香芳香化湿，滑石、泽泻渗湿于下，使湿有出路。并以杏仁宣肺于上，木香、枳壳行气于中，使气机流动，则湿邪易化。焦三仙和胃化积滞，也有助于祛湿。

正分析着，听张老师又说：“东垣在《脾胃论》指出：‘寒湿之胜，当助风以平之。’再加几味风药升发清阳之气，白芷用6克，防风也用6克，升麻用上3克。”

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孟老与庞秘书长走后，青禾端详着药方，又看看刚才画的几幅示意图，抬头对张老师说：

　　“老师，我觉得这表示体质与疾病的图上还可以将方剂和药物布在周围，成为新的用药组方阵图，看能不能比上张景岳的古方八阵，新方八阵。”

　　“ 噢，有点新意，你加加看。”张老师满感兴趣。

　　青禾拿起铅笔，俯身在图的上下左右又画箭头又写字，一会儿，起身对张老师说：“好了，您看看是只有新意不妥当呢，还是既有新意又妥当呢？”

张老师仔细看这图（图29-6）－－

青禾用铅笔指着解释：“这四周向内的箭头，正针对疾病的离心力，表示以方药之偏纠疾病之偏－－其实这箭头应该延伸到中间的圆圈边，应该在那里就布下阵地以纠正体质的偏向，至少也得在疾病与正常的分界线排兵布阵，以堵截疾病的离心发展，最后还要在生死之界严防死守。不过这些位置已经不太好写字了，才将这药阵布在外面。这各阵中的药物是各自为战的散兵游勇，方剂是有组织成建制的战斗团体。按照熵的观点，从中间向外，从健康到亚健康，从亚健康到疾病，从疾病到死亡，可以看作一个负熵减少，无序性增加的过程，而药物的意义在于输入负熵，迟滞、阻止甚至逆转这一过程。”

　　“这图虽然不够完美，有些意思、有些内容还没有表达出来，不过倒是挺简明，外行人也能一观而知。以后有机会可以再加工完善完善。你可以参考参考黄煌教授的观点，将药物与体质的关系作一反映，以求更有针对性。这方面黄煌教授的研究较为深入细致，他发现某些药物与特定的体质有着相对应的关系，辨别不同的体质而正确选方用药是临床取效的关键所在。为此，他将体质划分为‘桂枝体质、柴胡体质、麻黄体质、大黄体质、黄芪体质’等。为正确选方，用药入细提供了捷径。”

　　“黄煌教授这是从药物与体质对应的角度来划分体质，独辟蹊径。”

　　“对。”张老师举例道，“按此角度，他认为具有‘大黄体质’者，才适合服用大黄。”

　　“那什么样的体质是‘大黄体质’呢？”青禾问。

　　“黄煌教授认为：‘大黄体质’多见于中老年人，此类人大多体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，容易腹胀；或大便秘结，口唇暗红，皮肤易生疮痘；血压偏高，或血脂偏高，或血黏度偏高。”

　　青禾想，这是将大黄所针对的“实”，从体质方面具体化了，很有参考价值。

　　“再如‘黄芪体质’，黄煌教授认为此类人面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。面有浮肿貌，目无光彩。肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感。他称此为‘黄芪腹’。平时这类‘黄芪体质’的人还易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。”

　　“我看庞秘书长就类似这‘黄芪体质’，所以老师首先开了黄芪50克。”青禾说，“老师，刚才我有一个问题一直想问，可这问题有些专业化，怕冷落了两位老先生。”

　　“所以你放到现在问我，好，说吧。”张老师喝几口茶，看着青禾。

　　“都是一样的寒热虚实，这体质与证候究竟有哪些区别呢？”

　　“区别之一在于形成原因。”张老师答，“偏热偏寒偏虚偏实等各型体质，是在先天遗传的基础上，再加上后天各种因素的作用，渐进形成的个体的特殊性。而证则是在风寒暑湿燥火等致病因素作用下，加上体质等相关因素的参与，在疾病发展过程中某一阶段的综合表现。”

　　“照老师所言，证必兼体质而成，在某种程度上说，体质决定或影响证的产生与演化。”

　　“区别之二在于稳定与否。”张老师又说，“由于形成原因的不同，体质是人体在某一时段内相对稳定的状态，这时段应该以年计，至少也得以月计。而证候是在疾病发展过程中某一阶段时表现出的综合表现。这‘某一阶段’时间长短相差较大，固然慢性病可能比较稳定，而急性病可能‘日传一经’，短的可能只是要以分秒计，证与证之间转化较快。”

　　“由老师说的这两个区别，我推出个第三。”青禾说，“从医疗的影响来说，对证的治疗相对容易，而对体质的纠偏相对困难。”

　　“区别之四是简易与复杂，”张老师继续说：“体质的种类相对较少－－尽管专家在这方面还有争论，有主张少的，有主张多的，但是如何分类也比不过证之繁复。现在公认的证型已达八百多，而综合各种体质也不过六十种。”

　　“我看这六十种体质里免不了还有重复的。”

　　“区别之五在于所兼往往不同，”张老师接着说，“体质之间的相兼，常常是相邻相兼，相对不兼。而证和证之间对面也可以相兼，即使在同一患者，也可见虚实夹杂、寒热错杂。同时具有阴虚湿盛两种互为矛盾的表现。”

　　“《金匮要略》上的小建中汤证，既有阴虚燥热，又有阳虚生寒。由此也可见证之繁复繁杂繁多。”

　　“区别之六在于心理因素，”张老师最后说，“有的学者，如上海的匡调元教授，他的体质分类里就没有心理因素，大概是不主张兼心理因素。而另一些学者，如北京的王琦教授，他提出的九种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据中，就明确列有‘心理特征’一项。因为这是关于‘病的人’的重要一项。而证候未必全有心理因素，即使有也是暂时的，不如体质那么稳定。而且，‘病的人’的心理素质是病因之一，而‘人的病’的心理表现是症状之一，是前者引发后者，前为因，后为果。”

　　“我觉得体质应该是心身的统一。”青禾说，“《内经》的体质分类法，现在看来是综合分类法，其中有心理因素。”

　　张老师赞同：“我看也应该有心理因素，要不七情致病发病的倾向性就不好研究。不过这心理因素比较复杂，研究难度大，还没有成熟的、公认的分类－－这也可能是一些专家分类而不兼心理的原因吧。”

　　“我看这体质与证型不太容易分清的一个重要原因，是大多数学者对体质分型的命名，仍是采用中医证型的名称，如寒热虚实湿郁瘀等。”青禾道。

　　“这也难怪，两者之间有时只是一个度的差别，而且更为重要的是，治疗证候与调节体质的药物、方剂基本一致。”

　　“这么说，调体即治证，治证即调体，难以划分。”

　　“应该说是调体中寓有治证，治证中含有调体。”张老师矫正。

　　“那对孟老的冬病夏治，是调体中寓有治证；对于庞秘书长的健脾祛湿，是治证中含有调体。”

　　张老师道：“咱们中医老是强调治病求本，如何治病求本？针对体质这一基本矛盾进行调节，也应该是治病求本的一个重要方面。”

　　“确实，孟老经过冬病夏治，体质已经有所改善，有利于疾病的控制。”

　　“有时遇到无证可辨的情况，也不妨辨其体质而从本治之。”

　　“这是治疗隐证的又一思路。” 青禾点头。

　　“我前些年曾治疗两个患不育证的青年，一个是偏于虚热的体质，精液检查发现精液不液化；另一个是偏于实热的体质，精子抗体阳性，两人都十分健康，没有什么自觉症状，经多项检查也没有发现别的异常。”

　　“这个实热体质的患者，大概类似小说《围城》里在长途车上带米的那条壮汉，满脸的油汗，免不了痤疮不断。”

“确实是这样。”张老师说“在无证可辨的情况下，我以体质调节为切入点进行治疗，选用泻黄散、防风通圣丸（图29－7）之类清泻实热，等到他脸上的痤疮不起了，他爱人才怀孕了。”

 

　　“那对另一个偏于虚热的，应该用六味地黄丸系列吧？”

“开始热象比较明显，先让他服知柏地黄丸（图29－）、大补阴丸，后来热象减轻后，又让他服六味地黄丸、杞菊地黄丸等。前后服药半年多，女方也怀孕了。现在两个人的孩子大概都快上小学了。”

 

　　“老师，看来这调节体质大有文章可作呀。”青禾道，“调体以治病，调体以防病，有证可治，无证亦可治，似乎要接近‘有病治病，无病益寿’的境界了，适应面比较的广泛。”

　　“不但在临床上，而且在理论上也应用广泛。”张老师推而广之，“有些问题如果从体质的角度看，就可能会得出另一种结论。如咱们以前对薛立斋《内科摘要》中只用了十二张方剂通治许多病症不太理解，认为这种‘异病同治’是流于笼统而针对性不强，失之于空泛。其实从体质角度来看，可能是这些方剂调节了体质，从而增强了自然疗能的原因。所谓‘空泛’、‘笼统’，从另一角度看，也可以解释为治病求本，抓大放小，不屑于与琐证计较周旋。他这个‘异病同治’的同，同在体质上，同得有理且有效。”

　　“老师对于那两个不育证患者的治疗，同样是本于体质，可却是同病异治，异得也有理且有效。于此可见中医体质治疗之妙。”

　　“从某个角度看，保持健康是件相当困难的事，需要时时刻刻从饮食、锻炼、休息、气候、心理、环境、避险等方面精心维护，某一方面一有疏忽，就可能导致疾病的发生。”

　　“老师，这让我想到托尔斯泰小说《安娜·卡列尼娜》开头的名言：‘幸福的家庭是相似的，而不幸的家庭各有各的不幸。’健康的人大概是这几方面都作得比较好，因而彼此相似；而生病的人大概各有各的不幸，或营养不足，或锻炼过度，或环境恶劣，或避邪不及，或事业受挫，或夫妻反目。” 

　　“所以反过来想想，疾病的发生也不是一件很容易的、轻而易举的事，同样需要具备许多条件，经过多个环节，冲破层层阻碍才能得逞。如果破坏了其中的一个条件，阻断其中一个环节，疾病就不能发生，疾病就可能向愈。如防血吸虫，是消灭丁螺；预防非典，是强调隔离。在这许多条件、环节之中，体质无疑是极重要的一环，调节了体质，往往能有效地防治疾病。”

　　“那薛立斋大概是抓到了体质这个环节。”

　　“借助托尔斯泰的名言，还可以解释中医治疗疾病不拘一格的灵活性，医生遣方用药自由度的问题。针对同一疾病，可能不同的大夫开不同的药，难以统一。西医虽然可能对此嗤之以鼻，说这是不规范、不科学，而令西医困惑的是，这不同的治疗方药却可能都有效。”张老师道。

　　“因为体质的种种差异，所以中医要有针对性地进行个体化治疗，辨质论治，因人施治，因人制宜。这就不得不有差异，不得不开不同的药，没有差异反而不正常。老师刚才说了，‘体质是按时相展开的生命过程’，我看至少可以用年龄与体质的关系解释这一困惑。例如发热病人，小儿是稚阴稚阳之体，脏气清灵，病情单一，随拨随应，常以清灵宣散透达为治则；青壮年体质壮实，热度较高，可以以祛邪为主，重剂直折其热；老年人体质已弱，热度较低，多已耗气伤阴，所以要扶正祛邪兼顾，在清热的同时，注意固护气阴，适当加入益气养阴之品。”

　　“其实即使撇开体质，单从治疗原则所针对的不同环节方面，也可以解释这一问题。”张老师道。                             

　　“那这说明不同的大夫，可以针对不同的环节，来选择不同的治疗原则，或许李大夫善于扶正，或许张大夫长于祛邪，或者朱大夫继承了其师扶正祛邪相结合的成功经验。”

　　“即使在同一治则下，也有差异，或许是法同而方异。”

　　“这是治疗法虽同，而所选方剂未必相同。”

　　“还或许是主同而辅异。”

　　“这是主要药物相同，而辅助药物往往不同。”

　　“这种种情况都可以导致难以消除的大同小异。这些小异，在中医看来未必是异，而西医看来则是百人百方，不可思议。”

　　“我看这主要反映了中西医间的差异。”

　　张老师说：“例如西医中有些人，对于感染性疾病，只盯着病原，仅考虑如何杀死病菌病毒，对于中医治疗这类疾病的疗效总是不理解、不相信－－因为在实验过程中，这些中药或方剂并不表现出杀菌灭毒的效应。后来微生态学的研究发现，这些中药、方剂可能是通过人体的气化，生成另一些物质，产生一种效应，破坏了病原在人体内赖以生存的环境。”

　　“这是不杀菌而菌自灭，釜底抽薪沸自止。”

　　“现代研究发现，那些有助于增强体质的中药，如党参、白术、黄芪等扶正药，组成四君子汤之类方剂，可以明显提高细胞免疫功能，使巨噬细胞吞噬指数提高，传统的调节体质以预防疾病的理论原来即有坚实的实践基础，现在又得到了当代科技的支持……”

　　青禾听张老师讲着，觉得今天这场关于体质的讨论开拓了自己的视野，中医对体质的研究与应用有着广泛的前景，随着研究的不断进展，这美好的前景将无限地向人类展开

[完]

 

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很好，作者的思路很开阔，读之受益

王晓军

别有洞天，别开生面！