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记得曾经跟网友在私底下谈论过在没有小柴胡汤证或小柴胡汤证不明显的情况下仍用小柴胡加减治疗咳嗽的临床疗效，从三阳论，所依据的是没有太阳表证与阳明里证，就算没有口苦口干，头眩，胁痛的少阳证出现，只要见手指节青或红丝，或青红夹杂，脉沉弦，仍用小柴胡汤加减取得疗效。当然，在小柴胡汤证具备情况下用小柴胡汤固然好，但作为医者要在小柴胡汤证不明显的情况下仍用小柴胡汤取得疗效，相信不是件容易的事。其实当时已错了，脉弦已是少阳之主证，已是柴胡汤证了。脉弦细发热头痛者，小柴胡汤主之，但见一证便是，不必悉具，仲景已明言了，只是我蠢猪，没有体会到罢了。
通过临床去实践与观察，整理思路，发现脉弦才是运用柴胡的关键，如脉不弦，何来寒热之郁，何来正邪相争，又何来邪在胁结而通，慢慢就体会到脉弦对运用柴胡汤的重要性。此脉弦，为寒束而成郁，或为热郁成郁，柴胡都能疏之，寒束而弦，柴胡合生姜可疏之，热郁而弦，柴胡合黄芩可疏之。如并阳明证者可加大黄石膏之类，如阳明证内实者应改用大柴胡汤，大小柴胡汤是相关联的。如少阴太阴证明显者可合附子，有四逆汤之意，加强温下散寒之功。初学医者对柴胡汤的运用不够灵活，一定要在口哭口干目眩胁通，寒热往来脉弦等具备的情况下才敢去用，其实这样是不够的，学医要明理，理要在临床去印证，才会有所收获。
柴胡汤证明显的案例就不拿出来了，拿些柴胡汤证不明显的而用柴胡汤的案例，希望能助同仁们参考与活跃思路。案一：2013，12，03，男3岁，脉沉弦，苔薄白，手指节红，难眠，咳，无痰，口渴，大便正常，处方：柴胡20，黄芩10，党参15，大枣3个，炙草10，半夏20，苦杏仁10，石膏30，生姜10，一剂。后说已好，言药后有痰上来。
此病只见脉弦主证，少阳其它证不出现，为何用小柴胡汤加减取得疗效，仲景言但见一证便是，不必悉具，但过渡到临床不容易。指节红，难眠，再脉弦，很明显是热郁，加石膏合柴胡黄芩可去其郁热。苔薄而白，脾胃虚寒，而咳无痰，但言药后有痰，印证苔薄而白是脾胃虚寒不运而痰生，不是咳无痰，而是正气无力去排痰，党参大枣炙草生姜半夏可健脾胃去痰。加杏仁化痰止咳。
案二：：2013，12，03，男5岁，脉数涩，指节红青夹杂，无苔，舌质红，耳痛，前天大便硬臭，今日未大便，咳，无痰，时腹痛，口渴，处方：柴胡15，白芍15，黄芩10，半夏15，大枣5个，枳实10，大黄10，炙草10，生姜10，一剂。脉数，指节一半红丝，无苔，舌质红，口渴，大便硬而臭，一派阳明内实证，脉涩，时腹痛，为津血伤而血瘀，耳痛为少阳经走向，辩证为少阳阳明合病故用大柴胡汤，因手指节也有青丝，青丝为有寒，恐大黄枳实黄芩伤中故加炙草。
二诊：脉涩，指节红青丝，苔薄白，舌质淡红，耳仍痛，大便还未见，咳减，时腹痛。处方：柴胡15，白芍10，黄芩10，半夏15，大枣5个，党参15，炙草10，大黄6，生姜10，当归6，细辛3，一剂。后说咳已好，便已通，而已正常。由原来之无苔转为苔薄白，舌质红转为淡红，为大黄枳实黄芩苦寒太过伤了脾胃，故急转为小柴胡汤。脉涩，时腹痛，未大便，为津血伤，血瘀，肠道失去滋润故到今未见大便，加白芍当归大黄细辛让肠道运动，大便一通故腹痛也止，下通上也通故咳也随之而去，不治咳而正是治咳也！
小青龙汤以寒为主，大小柴胡汤以热为主，这篇是与小青龙汤加减为互文，六经治法融合在其中，仲景言观其脉证，知犯何逆，随证治之，就是言其变，其范围都不出六经，都可从六经去辩治。 |
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发表于 2013-12-29 12:44:22
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楼主
发表于 2013-12-30 00:04:15
