再说桂枝汤

槐杏

言麻黄汤证为表实证，基本无疑义。所受风寒之邪，寒偏盛且重。邪气重为实（无论体质虚实）。这一点可以看出，并非麻黄体质者必定素体壮实。实是从邪气的角度来定义的，而不是以体质状况来定义的。正气虚为虚。可知虚是从发病者体质状况来定义的。如果承认桂枝汤证是表虚证，则必须证明得病者正气虚才能成立。
  表之正气，在人体表部表现为卫气，其功能体现就是卫阳。当外感时，卫阳必定奋起抗争。如言正气虚，即是言抗邪能力即卫阳功能的不足，也即卫气的不足。表虚是整体虚在外部的表现，所以卫气虚者体质相对较弱。卫气出于胃，属于水谷精微中性质剽悍滑疾者，不得入于脉管，另有通道布散周行于全身，且与脉管中之营阴相随行，循环无端。卫气与营阴皆化生于水谷精微。从其载体来看皆是津液，从其功能来看，则卫属阳，营属阴。卫主脉外津液并功能，营主脉内津液并功能。而且脉管具有渗透性，部分津液可以通行脉内外，用以沟通营卫，亦是阴阳互根转化交融、既统一又对立的前提条件。
   脉管通行有常道。营行脉中，卫行脉外，则营卫之行皆有常道，此其常。营阴固篱在脉管内，卫气布散在脉管外。若营卫不和或卫气之行不与营阴相随，则其病必在卫气。此即言荣气和者外不协。而不协的主要原因就是卫气离开了与营阴相随行的正常位置，此即言卫气不循常道。如循常道，则不病。不病而汗出，则属于正常汗出，属于生理性汗出。所以言正汗，一者指正常人体的生理性汗出，如运动汗出，如外部环境触动机体而产生的调节性汗出，其特点是在合理范围内不伤正气。也能确定此种情况下营卫仍是相守相随行的，亦即卫气仍循常道。二者指使用正确的药物治疗使病邪通过汗出途径而驱除，前提也是必须在营卫调和，卫气得循常道的情况下才能得正汗。
  卫主皮毛司汗出。卫气为病，多体现在卫气弱或卫气不循常道，失其营阴相随行。而卫气强，本体现人体正气强，抗邪能力强。只要卫气得循常道，与营阴相随，则卫气强亦不能为病，更不能致自汗出。但如果卫气不循常道而导致营卫不和，如仲景所言荣气和者外不协，则无论卫气之本强弱，都能为病，使其司汗出的功能发生异常，常见营卫不和自汗出，可用桂枝汤。又卫气本弱，即使得循常道，因其功能降低亦能使其司汗出的功能发生异常，常见阳虚自汗，可用玉屏风散。从二个汤方配伍对比可以看出，玉屏风散证是表虚证。而桂枝汤证则不能确定是否有表虚存在。而因卫气不循常道导致营卫不和的可能性却非常大。可从卫气为病，司汗出功能异常与营卫不相随行导致自汗出的分析中可以得出结论。简言之：桂枝汤证自汗出的原因，是卫气不循常道导致营卫不和，与卫气之本强弱无关。也即桂枝汤证不一定是表虚证，也即得病与素体体质强弱无关。所以定论为表虚证是错误的。自汗出不是表虚的必定见证。进一步认识，只要卫气不循常道（而且营卫不和可以反推出这一点），无论汗出与否，都能用桂枝或桂枝汤。
   用桂枝汤能调和营卫。而营卫不和的主因是卫气为病。如仲景所论，即使营阴不病，但卫气不协，亦能用桂枝汤。所以从上分析，此也可解读为桂枝汤能使卫气回归本位，得循常道。调节卫气的主要作用在于桂枝，此点无需证明。卫气通行全身，只要卫气离开与营阴相随行的位置，都能用桂枝。卫气通太阳，太阳与少阴以表里相通，肾阳主一身之阳。则从功能上来讲卫阳与一生之阳相通（所以桂枝汤加附子温补肾阳使卫阳得助固表而治漏汗不止）。所以只要身有阳郁阳浮（阳主上主向外，阳病郁与浮），不能与阴随行，亦能用桂枝。此桂枝广泛用于多种不限于表证的杂病诊治的作用机理。
   阳郁和阳浮，都能导致局部（尤其是表部上部）的阳气离开阴而结聚，不随阴周流。造成局部阳气的增强。这是病理性增强应激性或代偿性增强。可以视作邪气。邪气盛为实（仍与体质无关，与虚者也能得实证理同）。桂枝辛散温通，其作用就在于消除这些病理性增强的阳气。桂枝损阳，但损的是邪气之阳，病理之阳。正常生理状态下，阳和阴处于合理均匀分布且相随行不断交融的状态。如果不随行，则必然分布不均匀，从营卫不调和来看，更多是卫气分布不均匀。那桂枝的作用就是消除这种不均匀。所以桂枝损邪阳的本质就是使阳气分布重新回到均匀状态。可知正常使用桂枝，影响的是阳气的分布而不是阳气本身。也即对正阳来说，既无补益也无损益。
         正汗出的前提是卫气得循常道。桂枝汤汗得其法，得正汗病解。卫气既已得循常道，如过汗，则损伤卫气之本，形成真正意义上的表虚证。所以如服桂枝汤或其他汗法或其人卫气本虚导致漏汗不止，则是典型表虚证，因有卫气本虚也，所以言表虚。玉屏风散证是表虚证，桂枝加附子汤证也是表虚证。而桂枝汤证不是表虚证，但可因其人卫气本虚而有表虚的成分，也可能其人卫气不虚但依然可能得桂枝汤证。关键在于营卫不和，而不是卫气之本的强弱。此点来看，说桂枝汤对虚人有补益作用完全存疑。因为虚人服桂枝汤更容易漏汗不止。而强人服桂枝汤一任出汗多，二易汗出愈。 用桂枝汤要求微微汗出。必是为 虚人而设。假令体健者得桂枝汤证而服桂枝汤，则一服不解再服之，一汗不解再汗之，甚或大汗，直至病解。可赖者，其人卫气本强。仲景处处顾护阳气。而与服桂枝汤言，虚人更易汗出过多或漏汗不止。汗多亡阳，是汗多损阳。所损者，卫阳，即卫气也。亡阳之汗已非正常阳加于阴之汗，而是单纯损阳之汗。同理，亡阴之汗亦是单纯损阴之汗。又阴阳互根，亡阴亡阳之间又可转化，可以相互损及。可以理解，正常汗出，必定是阳加于阴，阴阳同步交融耗损的结果。而病理性汗出，必定不符合这样的基础。桂枝汤证自汗出，或病常自汗出者，甚至某些人食饮后自汗出者，惊恐得之自汗出者等皆是病理性汗出。此皆不是阳加于阴的结果，非损阳即损阴。
      卫气之性剽悍滑疾，本属布散脉外，范围宽泛，更易走窜，脱离本位。风邪性扬开浮，受风邪者与卫气之性相得，同气相求，则使卫阳浮越，而致营卫失和。既卫气不得循常道，则若有自汗出，则必非阳加于阴之汗，此病理性汗出非损阳即损阴。内经有一段话详加分析了卫气不循常道而致自汗出的原因（此处不再引述）。同理，桂枝汤证自汗出，或病常自汗出，是卫气之泄，是损阳。既本有卫气之损，而用桂枝汤必不得再损卫气。所以桂枝汤不损正阳，但损邪阳。但过汗使卫气更伤而损正阳。（以后接着写吧）                                                  
                                                                                                                                                         
   
  

师承好

言語道斷


多言數窮不如守中

xiaoping564

[s:187] [s:242]

槐杏

接主帖：
桂枝汤证自汗出，必有卫气之泄。但并非此人必定体质虚弱。生活中可见常自汗出而体仍强健者。概因其人腠理不密，分肉不坚，卫气走窜，有余而泄。亦因卫气本于胃气，源于水谷精微，得之而未入常道，未经归化，见开而走，所以自泄。此皆荣气和者外不协，主要因卫气为病而导致营卫不和。因卫气异常走泄的通道已开，所以服用桂枝汤得法，则能调和营卫，使卫气得循常道，与营阴相随，加之阴而得正汗，同时关闭异常通道而自汗止。如不得法，或过汗，或其人卫气之本虚，则更损卫气而自汗不能止反漏汗不止。此桂枝加附子汤证之所得。亦是真正意义上的表虚证。而桂枝汤证只是具有导致阳虚的病理基础，即卫气自泄，但非必定已是阳虚，否则，初始即是表虚证，则理当直接用桂枝加附子汤而不是但用桂枝汤。此亦所以29条是用桂枝加附子汤之误而非用桂枝汤之误之缘由。当确定桂枝加附子汤证为表虚证，而未至漏汗不止卫气自泄尚未达到阳虚程度时用桂枝汤。此间分寸实难掌握，所以服桂枝汤微微汗出等将息法要求甚严，此皆因卫气自泄的异常通道开启，稍有不得法，极易导致汗出亡（损）阳。所以仲景反复强调汗出亡阳，以及各种救治，充分体现其处处顾护阳气的指导思想。此点来看，提桂枝损阳，本意是因其本有自汗出，而人皆简单认为有汗用桂枝，而不知用桂之难，以及容易导致汗多亡阳的病证特点。此本非桂枝之过，而是如桂枝汤证本身有自汗出，卫气经异常通道而自泄的病理基础决定的。巧妇难为。享用者不得意，怪乎巧妇而不责其他也。又某提出桂枝损阳，实质是用桂枝易损阳，虽非桂枝之过，但总是用桂之结果。既要认识到因病理基础决定了用桂易损阳，又要认识到，正因为有汗可用桂枝，导致医者不重视。其他辛温发散药的使用一般原则都有自汗出者慎用，因为知道汗多易亡阳的一般原则，惟桂枝使用本也必须遵循此原则却因有汗用桂枝之约定反被忽视，造成汗多亡阳的情况反可能多。重视桂枝易损阳，符合仲景本意。此点十分明确，毋容置疑。

槐杏

接上帖：
麻黄汤是否可以看作桂枝汤加减？首先麻黄汤证无自汗出，所以没有卫气自泄。卫气本于胃气，今无自泄，所以不用姜枣预护中州之先着。生姜之用在桂枝汤，尚有恢复正常卫气通道之用，使卫气归与正化而得正汗出，此亦生姜沟通营卫之能，亦桂枝汤调和营卫之需。芍药之用于桂枝汤，是因营阴郁滞，而非为自汗出，前已详论，自汗成分是卫气之泄而非营阴外泄。桂枝汤证为受风寒之邪风偏盛，所治重在桂枝之用，但寒虽轻，营阴受寒邪又因卫阳浮越相离不得温煦必郁滞。考赤芍之性，凉而能活血散瘀，同气相求，入而能散。用为营阴郁滞的对之药。总体来讲，桂枝汤证属于卫气不循常道（或有自泄汗出证）证，营阴可病或本不病，不是主要病理基础。
   卫气司汗出。麻黄汤证得之风寒之邪，寒偏盛。寒伤阳。风伤卫之说理可存，但习惯称寒伤营之说完全存疑。寒与营阴同气相求，使阴气更重但未必伤阴，更伤阳气则于理可通。卫气无自泄，如何伤卫气？则卫气闭阻，通道不畅也。麻黄汤证是卫气常道闭阻证。
   卫气出于胃经上焦肺之宣发而得归化输布于全身正常通道。肺朝百脉。脾之营气输布亦赖肺宣发而行于百脉中。而脉外之卫气同样赖于肺之宣发。此亦肺主卫之所由。今卫气通道因重寒而闭阻不通何以治之？且喘者，一为肺卫闭阻之明证，二为卫气本于胃口上行，今不得顺入正常通道，而阻于上焦，气聚上冲亦喘也。治之宣肺平冲。麻黄之辛宣，杏仁之温降，相得益彰。为卫气闭阻而设。邪气闭于内，且又近表，法当汗出而解。亦即闭阻已开，仍当使卫气进入正常通道，方能得正汗而解。此桂枝之用也。有言麻黄辛温发汗力强，但无桂枝为助则难，何也？麻黄不与桂枝相配而用于发汗解表为主者，伤寒论有几？风邪虽轻，但使卫气伤于风邪而有不循常道的趋势依然存在，又解表必得正汗，使卫气归于正常通道而加于阴方能得之。从前文分析可得，此皆桂枝之所能。以麻黄杏仁宣降而使卫气正常通道开畅，以桂枝顺势引卫气进入正常通道，而正汗能得。甘草缓之，缓从中焦来卫气之急冲，缓正汗通道打开而不致卫气消耗过快，导致同样性质的汗多亡阳。

xuguoliang

如果举病案来说明更好了

槐杏

接上帖：先谢谢再来先生适当提醒以及国栋先生一直以来对桂枝损阳观点坚持不懈的解读。
三拗汤是麻黄杏仁甘草。虽能解表，但重在宣肺平喘。麻杏石甘汤，重在清热宣肺平喘。越婢汤证本亦可有汗出。可以说，无挂即无麻黄汤。所以我认为麻黄汤中麻黄桂枝都是主药。又茯苓杏仁甘草汤，治胸痹胸中气塞短气。可知杏仁之用，在于温降肺胃之气。所以解读麻黄汤中桂枝之用，仍同桂枝汤中桂枝之用。目的在于得正汗而病解，而且重在解表，所以必用桂枝。因肺卫为重寒而郁闭，非得汗出能解。麻黄擅宣发，桂枝擅导引，相得益彰。并杏仁之温降，甘草之甘缓，则麻黄汤成矣。
   麻黄与桂枝合方，其病理基础即是既有卫气异常开泄或不循常道，比如面色赤者，此卫气不循常道之见证。又有卫气通道一定程度的不通畅。何为清便欲自可？清便自可，即大便正常，如小便自利则小便正常。欲可者，是想要正常而未得正常，但又有趋于正常的趋势在。这个是与卫气通道欲通畅而未通畅但亦有趋于通畅的趋势同理。所以然者，肺与大肠相表里。并麻黄汤若不为解表则能为通便，或解表而能同时通便是一理。此皆因卫气通道不通畅所致也。通，则能通也。面色赤除，清便自可。现治一病人，因10年前颈椎病行颈部注射治疗而导致颈部偏左，左隔腧，胃脘左上部三处几乎每天轮流发作性疼痛。每至胃脘部发作时皮肤表面有鸡蛋大面积潮红。又在治疗过程中在肱二头肌某处发现肌衄。明确无外伤引起。问大便时常拉稀，又能自行恢复成形。舌苔厚腻且水滑，且舌尖红少苔。经数次转方而不效。后辩此为麻黄桂枝各半汤证并治，豁然开朗。肤色赤者，卫气不循常道也，肌衄便自可者，卫气通道欲畅未畅也。而则桂枝麻黄明矣。重其制：麻黄10克桂枝10克赤芍15杏仁10克生甘草10克生姜三片大枣五枚。一日量分早晚两次。药后大便保持一日二次，质稀。但一周内三处地方只有胃脘部发作一次，即来行针灸治疗。续方五帖，以观后效。
   又近用柴胡桂枝汤治疗外感，有两例药后夜间大汗淋漓而畏寒有加，并来转方。此必与桂枝难脱干系。以曾经治验真武汤少加黄芩如法炮制，一剂而愈。

槐杏

接上贴：
   以下对部分传统解读加以分析
   有汗表虚，无汗表实。前已分析，桂枝汤证自汗出，未必表虚，如有表虚，法当直接用桂枝加附子汤。所以严格意义上来讲，桂枝汤证不是表虚证，有汗表虚说法欠妥。无汗表实暂存其说。桂枝汤证亦非表实证，因有卫气外泄导致表虚的趋势，所以近于表虚而非已经是表虚。当然离表实更远，既无表实，当无攻伐。所以得当用之，桂枝无损其阳（卫气）。而使病理性邪阳消失是通过桂枝作用使他们回归本位，是表面现象，而非对正阳之损。所以此处桂枝损阳不成立。
  有汗用桂枝，无汗用麻黄。对太阳中风或伤寒，有汗用桂枝，无汗当以麻黄桂枝同用。有汗用桂枝，但不能过用桂枝，因医者忽视桂枝辛温发散之性，又卫气通道异常，而容易导致汗多亡（损）阳。此处桂枝损阳必然成立。
   风伤卫，寒伤营。风伤卫可存。风与卫同气相求而伤之。但寒伤营之说存疑。就太阳伤寒来说，必是重寒。所伤者不是阳反是阴？假令体质寒凉者饮之冷，不更伤阳反伤阴？所以若麻黄汤证，依然是卫气为病，如前分析，是重寒闭阻肺卫而非营阴。考麻黄汤组成，所治并无与营阴有明显关系。麻黄药理也明，受体于支气管等部位为主。而与肺卫功能失常关系紧密，此其然也。
   所以风寒之侵袭太阳，所伤者，必卫气也。与之抗争者，卫气之功能，卫阳也。所谓扶阳，所谓仲景处处顾护阳气，于此即是顾护卫气也。相较而言，太阳中风用桂枝，更易伤及卫气，缘由前文已分析。一者风性开泄，或本有病常自汗出，卫气本有异常自泄，二者有汗用桂枝之俗成导致忽视辛散过汗伤及卫气。
   太阳中风太阳伤寒都是是卫气为病。此与叶天士温病之传卫气营血稍有不同。此处说卫气相当于叶说之卫，犹如本人言麻黄汤证属肺卫为病，几已同与叶说。而叶说逆传者，本当邪气顺卫气通道而入气分阳明胃肠，此当看作太阴脏病出腑，是为顺传。然脾亦太阴，营气由太阴脾土输布，邪气由太阴经营气通道而入营血，直达心包。所以言逆传也。又温病之邪可由太阴脾土经口入而得之，其必经营气通道直入营血分。此亦自杀服毒经胃吸收脾输布直入血分迅速影响心脑功能导致其功能异常直至死亡同理。西医输液也属直入营血。破伤风，狂犬病，毒物咬伤等经入血液而行毒者皆是直入营血。所以温病逆传心包者即是邪气直入营血，病情凶险。（题外话）
   此是对上一篇桂枝损阳当为汗出多的进一步分析补充。或有人说此是空谈。就当空谈吧。谁又能知如李先生倡桂枝损阳说而屡屡被贴无聊标签却能给人带来无数智慧的启迪呢？我接受桂枝损阳但加一字：桂枝易损阳。莫因有汗可用而过用之（本帖完）。

李国栋

槐杏

李国栋: (2013-11-30 20:35) 

这个意思当然明白。但这个图解不难。无论从左还是从右，用两支笔把边上两根木头遮起来，会看到中间的东西是一样的。

李国栋

不如把两头遮起来，只看中间，就只有9条线，可能就没有争议了。

槐杏

李国栋:不如把两头遮起来，只看中间，就只有9条线，可能就没有争议了。 (2013-11-30 23:01) 

还有更好的办法：就是把三根或四根木头摆在大家面前，如此近距离，绝不会有人把三根说成四根或把四根说成三根。也就是：没有人说三道四。