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临证思考65:胃病治疗一席谈(2)

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发表于 2013-11-25 19:50:58 | 显示全部楼层 |阅读模式

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以虚为主的胃痛
胃阴虚和脾胃虚寒。胃阴虚这一型在临床上很难治。临床上不害怕湿热中阻,不害怕舌苔
腻,就害怕舌苔少。好在现在临床上见到的胃阴虚证少一些,舌苔少的
病人
要比舌苔腻的少的多。胃阴虚需要养阴,但养阴药有碍于胃的纳和脾的运,并且
必须由
“阳”
来化,阴药服进去必须经过
阳气的蒸腾
运化才能变成
有用的
,如果运化不了那就是没用的,只能变成湿邪。而运脾需要用温药、阳药,对阴药和阳药
进行
恰当组合,这是比较难的,需要对整体有把握。阴药用得稍过,病人就会感觉到吃饭不太好了,大便不太好了
阳药用得稍过,病人又会感觉到病症加重了,因为阴虚加重了。实际上,古人说阴虚难治,除了结核病之外,临床上见到真阴虚病要比气虚病、阳虚病难治得多。
治疗胃阴亏虚,方书中经常提到一贯煎、芍药甘草汤、沙参麦冬汤、增液汤等方。一贯煎是治疗肝胃阴虚的,沙参麦冬汤和益胃汤是治疗胃阴虚的,芍药甘草汤体现另一种治法叫酸甘化阴法。也就是说,面对胃阴虚证,治疗有两种方法,一种方法是直接补阴,使用沙参、麦冬、石斛、玉竹这类药物;另一种方法是用酸味药和甘味药来化阴,酸味药如芍药、乌梅、木瓜等,甘味药以甘草为主,其他的甘味药也可以用。如果病人经常泛酸,也就是口语中说
醋心
,能不能用酸甘化阴?一般来说可以用,这是两回事,如果胃酸比较明显我们可以酸甘化阴法合左金丸,比如芍药甘草汤合左金丸。酸甘化阴对胃纳
脾运的影响要小于直接养阴的方法。直接养阴时要加点流动气机的药物,比如一贯煎里用到川楝子,但养胃阴时我们不一定会用川楝子,我们会用陈皮、砂仁、木香等,但它们温燥的力量比较大,因此少用,有时有的医家主张用香橼、佛手,但实际上香橼、佛手主要是
疏肝
的而不是
疏胃
的,这还是有差别的。总
在这一型里面用药不是那么单一,需要对用
药物及剂量进行斟酌。胃阴虚出现,往往提示这个病病程
已经很
长,提示
有瘀血,要加点活血的药,比如赤芍、丹参等。在胃阴虚的基础上往往
会出现
胆腑之
热,于是有的医家会加一味蒲公英,或连翘,或银花。
胃虚
是临床上见得较多的,常用方如黄芪建中汤、附子理中汤、吴茱萸汤等。当我们辨为
胃虚
”而
用温补药的时候,一定要注意有没有
“胃积”的存在
。如果在
胃虚
的基础上出现
“胃积”
,一定要先祛邪
,然后
再温补,这点是需要注意的。

有时
辨证明明是
个“
胃虚
”证
,怎么越补病症越重了
呢?
补得舌苔都腻了,补得都上火了,
原因
就是把那一丁点
“胃积”
给补住了。
比如伤寒论中的
草人参汤证,这个证表现
很像理中汤证,但用理中汤实际上效果
不好,
因为
它在虚的基础上
有邪实,把这点邪实解决了,接下来
用理中汤,
合适
,用药的先后
次第
一定要留意。


温补中焦的小建中汤和理中汤都是张仲景的方剂,这两张方剂区别
大,但是我们面对脾胃虚寒的时候容易把这两个方证给混了。张仲景在虚劳篇里用得是小建中汤和黄芪建中汤,没有用理中汤,而我们温补中焦经常用理中汤,现在善于用理中汤的医生比善于用小建中汤的医生多。这两张方剂的区别在于
小建中汤证脉弦,理中汤证脉不弦
。两方证都是虚寒舌象,症状可以一样,如
腹痛、腹
、下利,
舌象都可以是淡的,
薄白的,都可以
寒,脉象都是弱脉、缓脉、偏阴的脉,但
小建中汤证会在细弱的脉中见到弦


吴茱萸汤容易被遗忘,它治疗虚寒胃痛和上两方又不一样,吴茱萸汤是治肝胃的虚寒,肝胃虚寒可以出现胃痛
呃逆,表现为胃的病变,在伤寒论里见过三次,少阴、厥阴、阳明病里面,并且都涉及到饮邪、寒饮,
本方病机是“
肝胃气逆
。一般在临床上遇见肝病特别容易出现肝阳上亢,特别是高血压病人,而经常不去重视肝阴上逆。
肝阳上亢我们用镇肝熄风汤,肝阴上逆
需要用吴茱萸汤。
李东垣对胃痛的治疗,从内伤着眼,
常用:

1
木香、柴胡、青皮、陈皮、厚朴
、炒
神曲
、炒
麦芽、当归、桃红
,破胃积

2
半夏
,化胃湿;

3
益智仁、吴茱萸、白蔻仁
,暖胃寒;

4
人参、黄芪、炙甘草
,补
胃气


由于
是从内伤角度着眼,对病机考虑
的就
相对复杂一些
一般都会用到益胃气的药,也就是说相当多的内伤胃痛,李东垣
拿补中益气汤来加减,这点是和现在医生有差别的。李东垣这种用药法对我们的启示是:在治疗胃痛时,无论虚证、实证,治疗的
最终目的
是希望胃气
足,千万不能把胃痛治好了,而胃气也伤损了。不要伤损胃气,要有意无意去培补胃气,
只要胃气恢复正常,
胃积、
胃痛就不会再反复了
。如果胃气越来越亏,那么胃痛即便现在治好了,它还会反复发作的,甚至发作次数会越来越多。
《丹溪心法》中说
诸痛不可补气
,这句话对后世影响特别大,不通则痛,补气会加重不通。但李东垣治胃痛,补气是常用的,朱丹溪看过、学过李东垣的书,实际上他说这句话是基于纠偏。他看到有部分医生学李东垣,老补气,离了补气药不开方,他发现疼痛
发作时
用补气药经常会用错,于是他就告诉他的学生碰到疼痛不要随便补气,可能他的原意是这样。可是他的学生就给他记录下了这句话,他的书流传很广,后世好多医家都记住了这句话
他的意思是
当疼痛嚣张时
说明邪气正盛,此时
乱用补药
,实际上还是一个次第的问题
《丹溪心法》说:
胃口有热而作痛者非山栀不可,
须佐以
姜汁,
芎开之
。治疗胃痛,朱丹溪仍想到郁,想到用越鞠丸
。胃痛有寒有热
,张仲景用黄芩、黄连,佐以
半夏、干姜
朱丹溪用栀子
佐以姜汁、川芎,
其实
用意是一样的。
(清胆:黄连、黄芩、栀子;温胃:生姜、川芎、半夏、干姜)
《丹溪心法》又说
:“
有因死血流于胃口
作痛,桃仁承气汤下之,切记
指出
碰到瘀热
可以用桃仁承气汤。哪种情况会碰到呢?如果一个人平时特别喜欢喝酒、吃火锅、吃大肥肉,这样时间长了有可能出现这种胃痛,或者胃溃疡的
胃痛
病人,
见到便秘,有可能
就是
桃仁承气汤证
了。治疗一方面用桂枝、炒桃仁入胃,化瘀止痛;一方面用调胃承气汤入肠,通便泄热,胃、肠障碍一除,疼痛必止
。(完)

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发表于 2013-11-25 20:53:07 | 显示全部楼层
好文章!说得非常好!
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发表于 2013-11-26 10:39:43 | 显示全部楼层
好文章,有启发!
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发表于 2013-12-17 03:34:52 | 显示全部楼层
临床医生若是踏踏实实把胃病治好,等于治好了一半的病人了。好文章,赞[s:242]
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博士生

古槐杏林生,束手多少

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发表于 2013-12-17 08:34:36 | 显示全部楼层
阳明腑以通降为顺,谈胃病诊治而不谈升降,未得其真也。比如如何解释嗳气反酸嘈杂看似胃酸过多反能用酸甘化阴?
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