临证思考66：咳嗽治疗一席谈（1）

云淡风轻123

（按：此乃高建忠老师治疗咳嗽的经验总结，很有价值。原文比较凌乱，经过我的学习整理，略有改动，拿来与大家共同分享。）

咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。《诊断学》书中条分缕析详细得很，我只简单说说临床上需要注意的几点。

1辨表里：有一部分很好辨，患者有明显的恶寒、发热、脉浮、舌苔不多等，即为表证，否则多为里证。但很多时候表证、里证都有，不好辨，特别是要辨出有几分表证几分里证，更难。有时没有任何表证的表现，但是单治里证，效果不好，而治疗时转向治表，或加几味表药，疗效反而上去了，这是通过疗效来辅助辨证。还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。如刚起病，我们在辨为里证时免不了加几味表药，临床上发现这样做也挺好，加比不加强。

2辨寒热：对于急性咳嗽来说最好辨，口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等，很容易就辨出热了。如果见到的症状与这些相反，就是寒了。难在寒热都有，临床上辨证不清时，往往是寒热并见的情况，因此用药时也需要寒热并用。对于慢性咳嗽来说，辨寒热没那么简单，一般说白痰属寒，黄痰属热，这适用于急性咳嗽，对慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。对于慢性咳嗽，痰的“稀”和“稠”比“黄”和“白”对辨寒热更为重要，一般来说，痰稀多寒，痰稠多热。慢性咳嗽患者，为什么病变处会形成一个长期病灶呢？肯定与他自身的正气虚馁有关系，这种虚馁多是阳气不足，而局部邪气长期滞留，又很容易化热，从而形成整体虚寒，局部实热的格局。


3辨虚实：急性咳嗽不存在这个问题，慢性咳嗽往往虚实并见。尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法，但要直接移植到临床上，是需要较长时间的临床来体悟的。临床需要我们辨虚有多少，实有多少，这直接影响到用药。还有，就是对虚证的定位，肺、脾、肾，阴、阳，究竟虚在哪里。对邪实的辨别，寒、热、痰、湿、饮、瘀，究竟是哪一种或哪几种，分别占多大比例。书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀，但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀，我们会发现我们能辨出的机会很少。何况有很多人舌质原本就是暗的，难道舌质暗就应该考虑瘀？有人说久病入络，时间长了就有瘀，但也不一定。咳嗽时间长了，我们使用活血化瘀药并不一定疗效有多好。有人在辨证论治基础上加些活血药，但这种做法究竟对不对，利多还是弊多，需要进一步探讨。

4辨痰：痰的种类特别多，有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等等，辨证不确切，治疗效果就会受到影响。湿邪本来是很好辨的，舌苔腻加上中焦症状就能辨出来了，但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽，不去注意湿邪，常把湿邪当作痰邪来治疗，效果不好。我治湿热咳嗽，常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药，效果很好。饮邪，“饮病脉自弦”，这是很重要和很实用的。还有，就是舌苔水滑，千万不要把属饮邪的苔少水滑误辨为阴虚。《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的，实际上张仲景偏重于治饮。后世医家在张仲景的基础上，发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治，这应该是医学的发展，但后人见流忘源，反而把原本的饮邪给忽略了，这不应该。

5关于咳嗽的治疗：
治咳不止于肺，但又不离于肺，这是陈修园说的。没有肺气的宣、降失常，病人是不会咳嗽的。因此，治疗上恢复肺气的宣、降运动很重要，我惯用三拗汤来恢复肺气宣、降。我认为，不止于肺是强调治本，不离于肺是强调治标。

见咳休止咳。面对咳嗽，不要老想着止咳，没用。咳嗽是机体祛邪的一种表现，不能随便止咳。只有在病程很长，咳嗽变成耗损肺气的一种存在时，才去考虑止咳，但这种情况在临床上不多见。一般说来，我们把引起咳嗽的原因治了，咳嗽自然就止了。由风寒引起的，祛了风寒就不咳了；由风热引起的，祛了风热就不咳了。这种理念大家都能接受，但到临床上总舍不得不去止咳。西药有镇咳药，有一部分病人用镇咳药很管用，但咳镇住后病人感觉很难受，况且有的咳嗽根本就镇不住。用中药直接止咳，疗效不会超越西药镇咳药。
治上焦如羽，非轻不举，这是吴鞠通说的。记住这句话，对治疗咳嗽很有用。临床上，肺为娇脏，用药时剂量能小不要大，用药能清淡不要重浊，煎药时间能短不要长，药的偏性能小不要大。我们一定要相信有时小方小剂疗效很好，而大方大剂疗效很不好。有人要问，小方小剂有多小？1克，3克，一剂药不过十几克、二十几克，就能解决问题。

6关于清金保肺：
这个词在明清时期的书里见得很多，基本用药模式是养阴药加上苦寒药或甘寒药。陈修园不喜欢这四个字，他说，清金保肺，流俗之谈。对于咳嗽来说，由外寒引起的很多见，而你一见到咳嗽就想到清金保肺，不敢用热药，这样往往会坏事。我们常用的清金保肺药有黄芩、麦冬、桑叶、菊花、浙贝母、瓜蒌等等。在陈修园看来，大部分人不需要这样来用药，而是需要治寒。如果是表寒，用麻黄、桂枝、细辛等；如果是里寒，用干姜、附子等。我们反省自己的临床，在治疗咳嗽时，麻黄、干姜这类药用的还真不多，这说明我们的临床出现问题了。记住，麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。咳嗽分外感、内伤。外感以风寒、风热、燥邪为主，又以风寒为多见。临床上，医生经常会把风寒当作风热，忽略寒邪，寒邪滞留，导致的后果就是咳嗽由急性变为慢性。

7关于止嗽散：
它是《医学心悟》中的方剂，治疗风寒轻浅的咳嗽，此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”。很多医生治咳嗽喜欢用这张方子。实际上这张方子用于外感风寒不甚引起的咳嗽，适用于咳嗽的末期而不是咳嗽的开始。如果要用于咳嗽的开始需要加减。使用这张方时，我感觉紫菀、百部这两味药，不要早用、多用。处方时，剂量不要大，3g，6g，9g足可以了，管用就治好了，不管用的话，20g也没用。

8关于麻黄汤：
如果说止嗽散适合治疗咳嗽的末期，那么开始用什么方呢？其实有一张特别好的方剂，就是《伤寒论》中的麻黄汤。很多医家对麻黄汤治咳嗽特别推崇，但也有人不敢用。注解《伤寒论》的人说麻黄力量大，桂枝助麻黄发汗容易伤正。既然这样，那我们去掉桂枝，用三拗汤，遇到风寒咳嗽，我们就可以拿它去治。
风寒明显，加荆芥、防风；
有热，加生石膏；
有痰，加制半夏；
有湿，加薏苡仁。
这样的话，三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了，这么去治疗，思路就很明晰，这些经验是从临床上得来的。

9关于桑菊饮：
风热咳嗽，书中会提到桑菊饮。临床上对风寒、风热的辨证，有时有点难，有时寒、热都有。如果没有明显的表热证，我一般会倾向于表寒。辨不出热来，宁可用辛温也不用辛凉。桑菊饮是吴鞠通的一张方子，特别清淡，比银翘散更清淡。我用的机会不多，偶尔也用，我常加生麻黄，也就是合用三拗汤，剂量要小一点，煎得时间不要长，开对了效果很好。注意，开的剂量大了，煎得时间长了，效果反而不好。

10关于清燥救肺汤：
这是喻嘉言最得意的一张方剂，后学者经常理解不了。很多医生将人参改为沙参，这肯定不合适，喻嘉言认为燥邪需要用阳药鼓舞气化来解决。燥邪引起咳嗽，分凉燥和温燥。这张方是治温燥咳嗽的，但这张方我不擅用，我碰到温燥咳嗽，常用桑菊饮加减，感觉还可以；遇到凉燥咳嗽，经常就当风寒治了，燥伤津亏明显时，加点芦根、天花粉。（未完待续！）

xdzh

好经验谢谢分享！

xiaoping564

来源于临床实践的经验读来很亲切！

赵璐

那么痰与湿，应该怎样来区别呢我不想听教科书上的解释

tommy877

受益了，谢谢楼主！

杏林飞燕

三拗汤在临床上确实很好用，上焦如羽，非轻不举，用药量宜轻不宜重，煎煮时间宜短不宜长，辨别表里寒热虚实。楼主总结得很好，谢谢！辛苦了