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复习和疑问(一)讲到桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证。二者虽属太阴病,但不具有太阴证,是太阴界面病,不是太阴在经病。所以不具有里虚寒见证。伤寒不管用不用桂枝,其因阳虚而加用温阳补阳药具有不同层次。一般阳虚在外的体现总在卫阳,所以有桂枝加附子汤,在里的体现从脾阳虚到肾阳虚再到脾肾阳虚。用药上体现在脾阳虚用干姜,肾阳虚用附子,脾肾阳虚用干姜附子。传统认为的桂枝治心阳虚是一个在前的阳虚程度,实质如前文所论述,并不妥当。心阳更多体现在阳郁阳浮而不是真正意义上的阳虚。桂枝不补心阳,应该可以达成共识。除了因卫阳虚而直接用附子外,里阳虚一般从脾阳虚开始。表证还在,又存在里阳虚,伤寒一般不主张再发汗,但在加用温阳补阳药的情况下,可以温里兼解表,也可先温里再解表。此为一般原则。
一桂枝加人参汤
原文:太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞕,表里不解者,桂枝人参汤主之(163)
此从六经界面说来理解,可以说是太阳和太阴两经中间病。表里不解,表当仍指太阳,亦协热所指。里当指治多次下后损伤脾阳,导致脾阳虚,即太阴虚寒,亦利,且利不止所指。所以协热而利,利下不止,是指兼有发热的下利。与葛根芩连汤不同。是表里同病见证。利下不止,清阳下陷,必浊阴不降而上逆,阻于心下则痞硬。28条桂枝去桂加茯苓白术汤是心下满微痛,兼小便不利是芍药证。今痞硬则不同,其程度重且有里阳虚,又里虚寒利下不止为不用芍药见证。所以解外用桂枝去芍药,成21条桂枝去芍药汤。桂枝去芍药汤何以去芍?因胸满。可见心下痞硬可能导致胸满。又22条若微恶寒者,桂枝去芍加附子汤主之,为何加附子?因脉微恶寒为阳虚在卫阳的体现,所以直接加附子。这个道理与桂枝加附子汤同。今脾阳虚则加干姜无疑,又加人参补中,白术健脾运湿,共成辛温解表温中止利之功效。从桂枝人参汤可以看出,小建中汤证、桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证皆非明显有里阳虚。他们都与太阴有关,但无太阴里虚寒证。因小建中可以兼治太阳病,所以可视为太阳在经病,如102条:伤寒二三日,心中悸而烦,小建中汤主之。而加芍加大黄则属于太阳太阴间界面病,近太阴而属太阴病,不是太阴在经病。此桂枝人参汤则属于太阳和太阴两经同病。 |
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