伤寒研究之柴胡类方推演

董红昌

伤寒研究之柴胡类方推演

柴胡类方推演

《伤寒论》做为“方书之祖”和“辩证论治”的典范，一直都给我们很多启示。本文拟分为如下几个层次并结合《伤寒论》和《金匮要略》两书，研究柴胡类方的加减变化规律，
1.柴胡的作用。
2.枳实芍药散证和四逆散证。
3.大柴胡汤证
4.小柴胡汤证
5.柴胡加芒硝汤
6.柴胡桂枝汤证
7.柴胡桂枝干姜汤证
8.柴胡加龙骨牡蛎汤证

第一，柴胡的作用

《神农本草经》云：
     柴胡，味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精。

从我之前写的《小柴胡汤方证与病机再认识》一文，把小柴胡汤的病机概率为：扶正气以益营卫，开通上焦，助化中焦，清透郁热，行散水饮。那么，我们用减法来分析小柴胡汤，去掉温化水饮的半夏、生姜，与扶正气调营卫的人参、甘草、大枣，和清热的黄芩，我们就会发现小柴胡汤中柴胡的主要作用就是，透郁热，升清气，助化中焦，这和《本经》无疑是符合的。气结于肠胃，而饮食积聚不行，致脾无所受，而运化不施，清气不升，清不升则上焦无受，上焦无受则不能行其布散之职，而中下焦不行。柴胡之用，正破结气，结破则郁热自透，而胃能输气于脾，清气自升，浊气自降。是以李东垣，言柴胡为阴中之阳，能引清气上升，而以轻剂用之于内伤气陷之证，真达人也！

第二，枳实芍药散证和四逆散证

枳实芍药散证
《金匮要略》妇人产后病脉证治第二十一：产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之.
《神农本草》云：
枳实，味苦寒，主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。
芍药：味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。（另，据现代考证，张仲景时代的芍药为赤芍，赤芍之性偏于行营和血，验之于本经，当知所说不谬）

《金匮要略本义》：产妇血流不快，积于腹中作痛，心烦胁满不得卧，此为实邪。法应开散而行其瘀滞，则诸病可已。枳实烧黑者，入血中行积也；加以芍药走血分，而血癥可散矣；以麦粥下之者，即大麦粥取其滑润宜血，且有益胃气也。

按：从方义上分析，枳实破结气，芍药行营和血，两药配合，气营同调，而结气除，烦躁息，腹痛止。是可知枳实芍药散证的病机为，腹部气血郁滞不通。

四逆散
《伤寒论》云：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

按：四逆散为枳实芍药散加柴胡、甘草。以方测证，枳实芍药散证本为气血郁滞不通之病机，而更入柴胡以破结宣郁透热，佐以甘草益中焦，而不至于破散过度。是可知该方为气机郁闭于中焦之证，为疗手足四逆之证，还当见口干烦躁，意志不舒，胸胁涨闷等症。

附：《辅行诀藏腑用药法要》之小泻肝汤：

治肝实，两胁下痛，痛引少腹迫急，当有干呕者方：

枳实（熬）
芍药　生姜（各三两）

上三味，以清浆三升，煮取一升，顿服之。不瘥，即重作服之。

第三，大柴胡汤证

《伤寒论》云：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。
又云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
又云：伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
《金匮要略/痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
《金匮要略/呕吐哕下利病脉证治第十七》：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
《神农本草经》云：
大黄，味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏。
半夏：味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
黄芩：味苦平。主诸热，黄疽，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡。

按：大柴胡汤为四逆散去甘草加黄芩、半夏、生姜、大枣、大黄。四逆散加大黄、黄芩，则加强了四逆散去热、破结、通下的力；半夏和生姜即为小半夏汤，主治温化水饮，降逆止呕；而以大枣易甘草者，热则伤阴耗营，大枣更滋营阴也。从方测证，则可知道大柴胡证的病机为：热结于心下，同时中焦水饮不去。此时若单以通泄热结为能事，则邪气随之而陷，是有仲景有“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”之戒；若仅仅解表去饮，则热结难开，即刻有神昏谵语之危；而大柴胡汤，上则透热解表，中则降逆化饮，下则通下热解，面面具到，正为此证而设，而能两全其美，真妙方也。明得此理，则《伤寒论》中，所用大柴胡汤之条文，不亦明乎？

附：《辅行诀藏腑用药法要》之大泻肝汤：

治头痛目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方：

枳实（熬）
芍药　甘草（炙，各三两）
黄芩　大黄　生姜（切，各一两）

上六味，以水五升，煮取二升，温分再服。

第四，小柴胡汤证

小柴胡汤的条文和病机分析，已经详见于《伤寒研究之小柴胡汤方证与病机再认识》，此处不再复述，仅略谈该方的演变。

小柴胡汤为大柴胡去芍药、枳实、大黄，而加入人参、甘草。去其攻下劫热之品，而增加人参、甘草补气扶脾。是以小柴胡汤的病机为：扶正气以益营卫，开通上焦，助化中焦，清透郁热，行散水饮。

第五，柴胡加芒硝汤证

《伤寒论》云：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。
《神农本草经》云：消石，味苦，寒。主治五脏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。

按：柴胡加芒硝汤，为小柴胡汤加芒硝。此者先因误治，是以正气已衰，而不能直用大柴胡以攻夺之，而只得先用小柴胡解其外，再以小柴胡加芒硝，去其积热也。芒硝之意，“热淫与内，治以咸寒”也；此处必用小柴胡者，以虑其邪陷也。

第六，柴胡桂枝汤方证

《伤寒论》云：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

按，柴胡桂枝汤者，小柴胡汤之半和桂枝汤之半也。以方测证，可知此证当为气先结于里，而复感风寒之邪也。条文中的“发热、微恶风寒、枝节烦疼”者，外有表邪不去也；“微呕，心下支结”者，里有郁结不去也。是当内外双解也，柴胡桂枝汤主之。

或问，此处既为感寒，何不以麻黄汤、小青龙之属加减与之？
答曰：此处发病已经六七日，虽过经不解，正气将复，热积于里。是虽有外邪，其邪当微。是以桂枝汤之半微解其表，以小柴胡之半以透其虚热也。

第七，柴胡加龙骨牡蛎汤方证
《伤寒论》云：伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
《神农本草经》云：
     茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
     龙骨，味甘平。主心腹，鬼注，精物老魅，咳逆，泄利，脓血，女子漏下，症瘕坚结，小儿热气惊痫。
     牡蛎，味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。
     铅丹，味辛微寒。主土逆胃反，惊痫瘨疾，除热下气，炼化还成九光。

按：柴胡加龙骨牡蛎汤，为柴胡桂枝汤去芍药、甘草，加龙骨、牡蛎、大黄、茯苓、铅丹。小柴胡汤佐以桂枝，以提邪外出以解表；大黄通下去热，然无芍药枳实之佐，可知虽有里热，其热必不结，佐以铅丹重坠去痰，则神识可清；用茯苓者，以其小便不利也，且其能安神导阳入阴，龙骨牡蛎乘机固摄收敛之，以救散乱之阳，而秘藏之。是可知柴胡加龙骨牡蛎汤之病机为：外邪下陷，热郁于里，而神昏狂乱。

以《伤寒论》条文分析之，伤寒八九日，过经不解，则里热渐炽，当以柴胡桂枝汤解之。医者庸庸不察，其势汹汹，但见其热，力夺而下之，以至于正伤于内，外邪随热一起下陷。邪陷于里，是可见“胸满，小便不利”；正气内伤，邪热炽盛，是心君不能尽其神明职，而见“烦惊，谵语，一身尽重等”，正所谓君火不明，而相火代之。是用柴胡桂枝汤去芍药、甘草，还从原处表解之；更加大黄、铅丹，痰热具从下去也；而茯苓安其神，降其阳，而龙骨牡蛎潜之。
或问，方中为何去掉芍药、甘草？
答曰：君不见，张仲景云，“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”乎？

第八，柴胡桂枝干姜汤方证

《伤寒论》云：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
《神农本草经》云：干姜，味辛温。主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。
按：小柴胡汤后得加减方中有，“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；”对比条文则可知，柴胡桂枝干姜汤为小柴胡之变法也。
然此处无生姜而多干姜者何？
答曰：生姜化饮止呕，今渴而不呕，是可去之；考《伤寒论》中干姜有二用：一者，温阳，甘草干姜汤、四逆之属是也；二者，化饮，小青龙之属是也。而此处先汗后下，阳已大伤，当先虑其阳衰，是此处用干姜之用，回阳也！那么，柴胡桂枝干姜汤的病机为：外有邪闭，内有热郁，且津液已伤，阳气已衰。

小文一篇，或为愚者一得，然学浅见短，还请大家批评指点。

刘西强

楼主辛苦了！

经方中

柴胡桂枝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤解释的不够到位。

董红昌

龙骨牡蛎，前人以为皆是通灵之品，且具固涩之性，故可引浮游之神，潜藏于下，此中道理本该阐明，然虑人目为玄学，是避而不谈。

其他的问题，暂时还没有看出来，还请指点。