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患者温某某，女性，51岁，在科病人
以“反复中上腹痞闷不舒2年，加重1个月”为主诉于2008-7-4 10:30由门诊拟“中医：胃痞；西医：慢性胃炎”诊断收入院。现已住院治疗100天。
患者入院时症见中上腹痞闷，疲乏，不知饥纳呆，口干不欲饮，大便干结，寐欠安，梦多。查体BP 129/94mmHg。神志清楚，舌暗红，苔白，中根部黄腻，脉细数。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肛门指诊：肛门括约肌无松弛，直肠粘膜光滑，无触痛，未触及肿物，指套退出无染血。
入院诊断：中医诊断：胃痞（脾虚湿热）西医诊断：慢性胃炎。
入院后查：（2008.7.5）粪常规：无明显异常；血常规：GR 41.10%，LY 49.70%，GR#1.91×109/L ，BA 1.31%;生化全套：GLB 23.10g/L，ALP 39.00IU/L，余项正常;尿常规：白细胞计672.6/uL，白细胞（高倍视野）4.59/HP，上皮细胞计数35.5/ul，上皮细胞（高倍视野）6.39/HP，细菌计数10955.8/ul，细菌（高倍视野）1972.04/HP；AFP、ACE正常；肝胆胰脾B超示：肝实质回声稍粗，胆胰脾未见明显占位性病变。8.5 数字胃肠：轻度胃下垂，9.23 13C呼气试验：HP阴性。胃镜：浅表性胃炎
入院后以诊疗方案中医中药调理为主：
7.4－7.24拟枳实消痞丸加减：
党 参9g 白 术10g 琥 珀4.5g（另包） 黄 连3g
麦 芽15g 谷 芽15g 砂 仁4.5g（后下） 神 曲15g
厚 朴6g 赤 芍9g 木 香6g (后入) 焦山楂4.5g
茯 苓15 炙甘草6 枳 实10 g
效果反应：效果不佳
7.24－8.28方法改为理脾开胃，疏肝通络，理气安神，拟方如下：
茵 陈9g 白扁豆12g 麦 芽6g 谷 芽10g
茯 苓15 g 厚 朴6g 香 附9g 李根皮12g
紫苏梗9g 焦 楂15g 砂 仁4.5g 琥 珀4.5g
黄 连3g 鸡内金9g 合欢皮3g 赤 芍9g
效果反应：效果不佳
8.28－9.30改为清化开胃，调气舒络，拟方如下：
茵陈10g 赤芍12g 黄连3g 李根皮12g
麦芽15g 谷芽15g 扁豆12g 砂仁6g后入
炒莱菔子15g 苡米15g 厚朴9g 神曲12g
瓜蒌20g
效果反应：疗效明显，但不持久，每次更方仅效3－5日。
9.30中上腹揪抓拧扭感，时连及两少腹，午后增剧，行走或按压后好转，服冷食则腹胀，服热食则揪抓感加剧，寐4-5小时，梦不多，大便色黄成形日一次，小便调。
改方养阴清热，活血通络，具体用药如下：
白芍30g 沙参30g 麦冬15g 木瓜12g
五灵脂9g 蒲黄9g 生甘草15g
效果反应：无明显变化
10－2寒热错杂之征，以虚为主，处方暂拟乌梅丸加减：
乌梅20 干姜5 炮附子10先煎30min 当归10
姜半夏10 黄柏10 桂枝6 细辛1
黄连5 党参30 甘草6
效果反应：仅吃一剂，症状加剧，遂停后服。
刻下：中上腹揪抓拧扭感，时连及两少腹，午后增剧，行走或按压后好转，服冷食则腹胀，服热食则揪抓感加剧，与气候、情志关系无关，寐4-5小时，梦不多，服埃索美拉唑肠溶片等制酸药、保护胃粘膜等西药无改善，无汗，无畏冷、胸闷、气短，无嗳气、呕吐、返酸，无口干、口苦，大便色黄成形日一次，小便调。
查体：身高：158cm体重：46kg 血压：135/90mmHg 神清，形瘦，面色白，舌淡红暗，舌苔前剥后根黄腻，脉细数。腹软，可见脐下纵形手术疤痕，无压痛，反跳痛。
既往月经初潮17岁，绝经49岁，育有2女，24年前行刨腹产手术，既往月经正常。无特殊饮食嗜好，发病前一直从事衣服的加工、制作。 |
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窥视卡
发表于 2008-10-10 20:11:03
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楼主
发表于 2008-10-13 10:17:48
发表于 2008-10-31 22:57:56
发表于 2008-11-1 06:16:31
