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临证思考58:谈谈中医“清热”的起手三法

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发表于 2013-8-19 13:53:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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中医辨证的要素包括病性和病位,对于热性病症当然是要“热者寒之”,但是人体有三焦,不同的病位其清热理路也是不同的,怎么能更有效的清热?这是一个策略性的问题。

中医是一门仁慈的医学,最讲究因势利导,给邪气以出路,反对闭门留寇、不死不休、杀敌一千自损八百的方法。在《伤寒论》中由栀子豉汤所代表的治疗上焦热证的“清宣法”;白虎汤、承气汤所代表的治疗中焦热证的“辛寒折热法、清导法”;猪苓汤所代表的治疗下焦热证的“清利法”,被清代医家柯韵柏称为治疗阳明病的起手三法。


(1 )“清宣法”----上焦离表最近,肺主皮毛,当“热”壅滞在肺系时,我们除了直接清泻肺热,还要加入表散之品,以利邪热通过毛窍就近快速外走,麻杏石甘汤就是这种结构,在用生石膏清肺的同时,加入麻黄开表宣散。又比如,当热郁胸膈时,我们用栀子豉汤、凉膈散清宣郁热,也是这个思路;普济消毒饮治疗头面热毒壅滞证,也是在大量清热药中加入轻轻的表散之品。

引申开来,皮肤病、头面五官、上下呼吸道的各种火热炎证,都可以使用“清宣法”。比如,痤疮的治疗就很能体现这种“清+宣”的思路。


(2 )“辛寒折热法、清导法”------中焦上不着天,下不着地,它的热,既不能用“清宣法”,也不能用“清利法”。当热邪处于弥散状态时,我们可以用辛寒折热法,直接把这个“热”中和掉,就地解决,代表方是白虎汤;当热邪和有形的胃、肠积滞相结时,热邪内收、内聚、内敛,就需要用“清导法”,代表方是承气汤,或者二者合方。

中焦有三腑:胆腑、胃腑、肠腑,在功能上它们共同完成机体的降浊效应,促进气的收降运动;从解剖结构上看,这三腑也是相互贯通的,我们常说的右路通降很大程度上就是指的这三腑的通降。这个思路及其重要,临床上很多疾病都是因为它们的传导职能出了问题。比如急性胰腺炎,本病的诱因是暴饮暴食,发病后的“舌脉证”是典型的三腑壅滞之象。既有“胆腑郁热”的舌红、脉数、口干、口苦及胰腺组织的充血、水肿、坏死;又有“胃腑壅滞”的口臭、舌苔厚腻、按之心下满痛;还有“肠腑壅滞”的便秘或大便不畅。这个病的发生其实就是因为暴饮暴食导致三腑突发严重的梗阻,治疗需要“清导法”,首选大柴胡汤,本方几乎成为本病的专方,很多后世的方子都是脱胎于此。我们看大柴胡汤的结构:

1 (胆腑)黄芩----清泻胆热;

2 (胃腑)半夏、生姜-----降逆止呕;柴胡、白芍、炒枳实----破结、导滞、止痛;

3 (肠腑)大黄----釜底抽薪,通肠排浊。

4               大枣----缓和药性。

方中的白芍需要注意,它有三个作用点:1 入胆腑,可以收敛胆火;2 入胃腑,可以破结止痛;3 入肠腑,可以通便。


(3)  “清利法”-----主要针对膀胱的热证。膀胱为水腑,膀胱的热证多是“水热互结”结构,所以,在清泻膀胱里热的同时,我们还要加入通利水道之品,一方面“清”,一方面“利”,就近把膀胱中的“热”通过小便导利出去。比如急性膀胱炎引起的尿血,常用小蓟饮子,我们看它的结构:

1 生地、栀子----清泻膀胱里热;
2 川木通、竹叶、滑石-----通利水道;
3小蓟、藕节、当归炭、蒲黄炭-----止血。

我认为,本方的思路来源于猪苓汤。


经典是中医的根基,中医的灵魂,中医的源头活水。

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发表于 2013-8-19 14:23:39 | 显示全部楼层
中焦可分消走泄?
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发表于 2013-8-19 23:46:49 | 显示全部楼层
您说的“热”只是阳明热,在标题中应说明更好。
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硕士生

读古人书看今人病。灵

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发表于 2013-8-20 10:30:26 | 显示全部楼层
这里谈得是外感病的发热。
三因证治。活泼用药。
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发表于 2013-8-20 12:41:36 | 显示全部楼层
值得得学习啊
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硕士生

呼吸顺畅,是我努力要

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发表于 2013-8-22 12:22:07 | 显示全部楼层
好,学习了。
呼吸顺畅。
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