“君臣佐使”的神话

空穴来风

      每隔一段时间，从国外、港台就会传来某种中药被发现有毒性而下架的丑闻。国内中医药界对此的应对一概是归咎于外国人不会辨证用药。中药最大的丑闻是自1993年起国外发现含马兜铃酸的中药会对肾脏造成不可逆的损伤，最终导致肾衰竭，世界各国以及港台陆续禁用马兜铃科植物入药。当时中国药监也是以外国人不会辨证使用中药为由，未采取任何行动。直到2003年，新华社记者朱玉曝出同仁堂出的龙胆泻肝丸导致肾功能衰竭，病例约达10万例，其罪魁祸首是其中含马兜铃酸的成分关木通。国人才恍然大悟，原来中药对人体的毒害是没有国界，不分种族的。迫于舆论，国家药监才取消了关木通的用药标准，后来又取消了另两种马兜铃科植物广防己、青木香的用药标准。

　　就在关木通被国家药监取消入药的前夕，国内中医药界大佬们还开了一次研讨会，为关木通、龙胆泻肝丸辩护。他们的观点是，即使国外发现马兜铃酸能导致肾衰竭，但马兜铃酸不等于关木通，关木通不等于龙胆泻肝丸，龙胆泻肝丸是按照中医药学复方的“君臣佐使”理论配伍药味，龙胆泻肝丸中的其它药味，会降低方中具体单味药的毒害作用。有一个中药院士就认为把马兜铃酸作为宣判龙胆泻肝丸有毒依据是“片面，缺乏科学依据”，“十分牵强”。换句话说，药是没问题的，有问题的是那十万名用药的人。

　　中医用药，不管是中成药还是汤药，很少用单味药，而是大多采用复方配伍。其根据就是所谓“君臣佐使”理论，把处方中的药分为四类，君药是处方中主治疗主证的；臣药是辅助君药治疗主证，或治疗兼证的；佐药是配合君、臣药治疗兼证的，或抑制君、臣药的毒性的；使药是指引导诸药抵达病变部位，或调和诸药的。

　　中医药界大佬们的意思就是，虽然含马兜铃酸的中药有毒，但是和其他中药放在一起，按“君臣佐使”配伍，毒性就被抑制了。听上去很美妙。但龙胆泻肝丸的悲剧已经告诉我们，事实未必如此。一种药物的毒性碰巧被别的药物给抑制住的可能性当然是有的，但是那毕竟是小概率事件，如果没有实验能够证明的话，应该默认为毒性不变（甚至增强）才对，因为后者的可能性要大得多。

　　但中医药界却反过来，认为即使没有实验依据，也可以认定“君臣佐使”配伍能够抑制药物毒性，比如抑制马兜铃酸的毒性，虽然目前没有发现有什么物质能够抑制马兜铃酸的毒性。也曾经有中医院士想用实验作证，在关木通被禁用之前，找了一些患者做实验，让她们服用含关木通的当归四逆加吴茱萸生姜汤，说是没有发现服用后尿中低分子量蛋白有变化，以此说明当归四逆加吴茱萸生姜汤本身无毒，“关木通的肾毒性可能与超量、长期、不辨证服用有关”。其实这个实验是很不严谨的，因为肾脏有强大的代偿功能，即使部分功能已受损，也未必能通过检测尿液发现，所以没有发现尿中低分子量蛋白有变化并不能证明肾功能没有受损。

　　在已知药物极有可能对人体造成不可逆的重大损伤的情况下，拿人来做毒理试验，是很不人道的。人道的做法是拿动物做实验。动物实验还有个好处，可以对器官进行解剖，发现早期的病变。最近台湾研究者就拿小鼠做实验，看看是否真像中医说的，按“君臣佐使”配伍可以消除马兜铃酸的毒性。他们研究的是中成药补肺阿胶汤。这种中成药的君药是阿胶，臣药是马兜铃、牛蒡子，还有杏仁、糯米、甘草是佐使药。按中医的说法，里面虽然有马兜铃科的马兜铃，但杏仁、糯米、甘草能够抑制其毒性。

　　台湾研究者就拿补肺阿胶汤和单味马兜铃做比较，分别让小鼠服用20天。马兜铃含有马兜铃酸，服用它当然会对小鼠肾脏造成损伤。不出意料的是，补肺阿胶汤也对小鼠肾脏造成了同样的损伤，“君臣佐使”配伍并没能抑制马兜铃酸的毒性。“君臣佐使”配伍只是一个美妙的神话，并不现实。

　　虽然关木通、广防己、青木香这三种马兜铃科草药因为民愤太大禁掉了，其他的马兜铃科植物在中国大陆仍然被广泛用于中成药和汤药，继续毒害着中国人的肾。我国目前约有1.2亿慢性肾病患者，百万人规模的尿毒症患者，在很大程度上要归咎于含马兜铃酸的中药。
                                                                                                                                                                                            2013.5.8.

（《新华每日电讯》2013.5.10）

蔡云

中医A： 你小白鼠又不等于人？老鼠肾损害了，不代表人的肾也会损害!即使人的肾部分损害了，但是肾有代偿功能，一点半点也不碍事儿！

中医B：对啊，中药吃了几千年了，都没听说什么肾功能损害，肝功能的神马的，中医治病不看那些，我们只要病人“能吃饭，能劳动，不需要国家照顾”就是最大的健康财富.

中医C：是的，中医讲辨证论治，老鼠什么的肺虚不虚你们怎么知道，这个方子都要辩证使用，不辩证是不对的，“有故无殒亦无殒”，只有肺虚的人，吃这个马兜铃的阿娇补肺汤就肯定不会肾损害了，都是你们这些人瞎用。你好好的人吃砒霜会死，人家白血病吃砒霜就不死。这叫辨证论治。你们西医懂什么呀！

看见中医的博大精深了吗，同志们！博大精深啊
反说一句，他们肯定不会在自己家人身上用这些药！！

coorus

站在中医角度看，有毒从来不是问题。龙胆泻肝丸里不应该用关木通，这是一；尽管如此，关木通还是可以入药，这是二。相比之下，药材由于生产和炮制不当而造成毒性不够，才是更让人头疼的问题。

简之

最后一段也太恶劣了吧，把肾病和尿毒患病一股子都归责于中药，不知这结论是怎么得出来的，说了半天，好像有点醉翁之意不在酒，居心叵测啊。西药那么大的副作用，怎么也不见有报道，真是怪哉。

mk310513

新华社记者朱玉曝出同仁堂出的龙胆泻肝丸导致肾功能衰竭，病例约达10万例@@@@@@@@@


真不知这十万例的数字是哪来的？十万例的调查，那得动用多大的力量？妓者的力量真是大。

hitzy

话说回来，也确实得用科学的态度来分析一下，先不论对错。

ae5373007

药材的炮制有没有问题？辩证是否准确？这些都很重要啊。。。

是药三分毒
《内经》中早就有了“病有久新，方有大小，有毒無毒，故宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九，穀肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也”的记载。

你没事拿个西药什么的吃，身体健壮的没事就吃个什么人参鹿茸的看看，保证全都是是“剧毒”！！

槐杏

首先，不要把中医药的毒理等同于西医药的毒理。中医讲有是病用是药，有病病挡之，无病身挡之，简单一例桂枝茯苓丸治病不损胎就能发人深思。中医对毒的理解，往往着眼于药物之偏盛与身体疾病偏盛之间相互关系，而不仅仅是简单地从其本身的生理毒性出发。如果以此为标准，那西医药具有肝肾毒性的药物也有很多，是否有毒就一律不得使用？事实情况显然不是这样。
其次，无论中西医药，药物使用在于权衡利弊。从此点来讲，中西医药相通。对药物基本生理毒性有明确的了解和掌握是必须的。这是临床药物使用权衡利弊的依据。当疾病性质决定必须使用某些具有明显生理毒性药物时，解决当前更大的危害是问题的关键，而毒副作用的可耐与可控也必须同时兼顾。如果采取生理毒性的一票否决标准，只要有毒就不能用，那这个病只能不看了，这个人也只能不救了。这个世界上毫无毒副作用的药物有没有？如果没有的话临床医生拿什么药治病救人？
再次，中西医药同样需要坚持药物的合理使用的原则，过度医疗，不合理配伍，三素滥用是西医常犯的错误。由此产生的毒副作用大大超过药物本身生理毒性的作用。甚至本身无毒却因乱用滥用变成有毒。比如营养素，其本身无毒，却不能过量补充。再看看抗生素的使用情况就能说明真正的药物毒害远远不是其本身生理毒性所能全部概括的。反观中医，早就明白无虚，人参也杀人，有病，砒霜也救人的道理。有故无损亦无损，关键在于疾病之所需。
最后，奉劝那些揪着马兜铃之类不放的伪中医乃至伪西医，不要脑子进水，缺乏整体观念。毒是要放在整体疾病系统中来评价的。一般原则是不能得不偿失。比如当然不能治普通感冒治出肾病（因为选择了具有明显肾毒性的药物）。但如果是因为治疗其他更加严重疾病不得不用此类药物则另当别论。显然，严重疾病的危害远远超过药物可能带来的危害。此时所为，理所当然。此乃常识，或如被毒蛇咬，断臂求生，又如无水困境喝自尿求生，凡此种种不一而足，此类行为皆不可理喻否？或有人不可理喻则等死去吧。临床也见坚持是药三分毒而不服药者，中医谓病不许医者不医，勿药焉能治病？让他们去吧。

医道天下

不懂就不要发表言论，是药就有三分毒，谁没事去吃药玩，何况中医讲究辩证，症对了药才能起效，才会不对身体有影响，你看附子有剧毒但是火神派大师依然可以超所谓的剂量使用使人起死回生，你们光看着中医的一些副作用，为什么不想想中医的神奇，为什么不调查使用抗生素对人体的危害，举个例子，2003年非典型肺炎用西医疗法治的那些人的的后遗症不少吧，怎么不见你们批判啊、

汤一笑

现代药物基本上都是“毒药”，这应该是一个医学常识。研发机构寻找新药常是从有毒动植物入手的。

但尽量避免出现对人体造成重大不可逆的损害，也是现代药物开发的一个基本原则。短时可逆的一般损害并不可怕。

中药中一些药物该淘汰的还是淘汰吧。可以找一些更安全的替代品。也算是一种进步。

汤一笑

如今过度医疗、三素滥用等问题基本不是医学本身的问题，而是制度和个人职业道德的问题。

槐杏

是西医常犯的错误，非言西医学本身的错误。但西医学本身的错误应该不会没有。你只要看它的不断发展过程中对自己的不断否定和完善，就知道它曾经犯过多少错误，甚至现在还正在犯着错误，因为它依然不能称之为完善完美的医学。怎能说西医学本身没有错，仅仅是医生犯错，制度有错？此点来讲，倒是中医基本理论数千年来不曾需要从根本上去不断否定才能得以完善，一定程度上来讲西医是整体上在试错的过程中完善自己，而中医是在整体基本合理，是在个案治疗上试错来验证整体原本就有的合理性。要说风险，恐怕西医要大的多。至于某些中药替代问题本人非常赞同。不要说生理毒性明显的最好不用，就是价钱昂贵的最好也能找到替代品。这个对于经方来讲，难度要大得多。但从药理学的角度看，是完全可能的。

槐杏

三素滥用等问题基本不是医学本身的问题。这个当然和西医学本身的认识有关。比如病原微生物的侵害，是否必然需要使用抗生素？非典实例证明，中药治疗的同时不一定需要大剂量激素的配合，而西医学主张使用，这个当然和西医学本身的认识有关，而不单单是西医医生的问题。比如虚劳病人，西医学认为可以补充维生素等，中医的观点则出发点不同。尽管可能其实质依然是补充。当然，过用滥用的情况同样存在。所以药物的合理使用是中西医药共同的课题。毒，也是这样，而不是仅仅针对中药之毒。甚至药物不合理使用的危害大大超过药物本身的毒害。

仲景故乡人

蔡云:中医A： 你小白鼠又不等于人？老鼠肾损害了，不代表人的肾也会损害!即使人的肾部分损害了，但是肾有代偿功能，一点半点也不碍事儿！

中医B：对啊，中药吃了几千年了，都没听说什么肾功能 .. (2013-07-28 18:40) 

哥，我求你了，我又要好几天吃不下饭了。你懂的。

邓舒群

http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read ... p;amp;page=1#266507从中医的角度讲，报告的这些马兜铃酸肾病，由资料来看，大多是医误，而不尽是药物本身的原因，比如前段时间报告的一位“中医”，自认龙胆泻肝丸是清火圣药，竟予长期服用。这个让我们从事过中医临床的人，就觉得很难理解。有哪位中医见过一次需要服用泻肝丸超过三周的。凡此病人大多不会超过三周，这个泻肝丸的指征就不复存在。证即消失何益再用。这有如人处严寒而仍着夏装，变生流癖，显系人为自取，这与轻薄衣物有何相干！？
穿衣、当知四时之序，随时而增减。用药、要知寒热温凉、适证而纠偏。常识不察，变生败乱，反责中药，咄咄怪事！！！！

四月茵陈

君臣佐使本就不是神话，而是中医处方配伍的原则，拿这说事究竟是药毒人还是人毒药？

汤一笑

在特定的时、空，医学只能采取当前认为尽可能“恰当”的措施。

对于一种新型的瘟疫，在没有经验结果之前，上帝也不知道哪种措施更好。

历史没有如果，如果都是马后炮。

槐杏

对于一种新型的瘟疫，在没有经验结果之前，上帝也不知道哪种措施更好。
同样面对新型瘟疫，中医比西医有经验，凭汤先生中西医药研究功底，不可能不知也不可能否定。怎能说没有经验？上帝也不知道？西医没有经验仓促应战，救治失当是公认的事实。随着病毒的变异，按西医的认知方式将可能永远无经验，但按中医的认知方式则基本上逃不出中医瘟疫的范畴。当然，西医的支持疗法我坚决赞同，治疗的主攻则应更加发挥中医的作用。可惜还有某些人认为就是不用中医帮忙，照样能行。无他，可能就是死亡率高一点，后遗症多一点吧。

汤一笑

客观的说，在现代免疫医学真正确立之前，对于烈性传染病的防治，中外传统医学基本上都没有起到多大作用（历史上或有个别中医名家这方面取得过一些成效，人痘之类应属于免疫学范畴了）。这就是为什么世界各国政府在面对此类问题时，都把大赌注压在西医上的原因。对于这类严峻问题，成熟的政治家要的是尽快地解决问题的效果。无所不用其极，不会感情或观念用事。

这么多年了，很多中医还是不理解为什么中医的地位近现代被西医取代了，或者说在生存竞争中落败了。不论怎么说西医的这缺点，那不好，必须承认，尽管原因复杂，但根本上人家的地位靠的还是能耐和系统。人类对医学最迫切、最重要的要求是对烈性传染病、严重感染、严重外伤的防治，这基本就是最大的救死扶伤，而这恰是西医的立身之本，优势所在。这一点是任何传统医学都不能比拟的。西医单凭此就必然成为现代医学的主流，任何一个政治家如不以此为国家社会医疗之重要，都是不明智的。

中医金元之后的学术变异其实就是不断大规模瘟疫发生背景下的应对努力。但西方医学在西方科学的一些先进技术的帮助下，率先取得了核心的突破，在这些重要疾病的防治方面确立了其领先的地位。此后，在现代医学强大的压力（或者说是生存竞争）下，全世界的传统医学要么消亡，要么主流转向“杂病”的治疗。比如《伤寒论》，传统上一直认为是治疗“外感”的，金元时期，很多医家以其对付瘟疫不好使，就开始有向治疗杂病发展的趋势，如今“外感”防治基本在西医把持下，我看很多医家主要就将仲景方用于杂病治疗了。

coorus

我认为中医在对烈性传染病、严重感染、严重外伤的防治上不但不输给西医，而且是胜出的，比较接近事实的是：功力够的中医生从来都是少数，而且各有各法甚至秘藏其法，不容易复制，而西医可以快速复制一批能力差不多、能执行标准流程的医生。这一差异已经足以让西医在政治上和经济上吃掉中医的市场了。

汤一笑

coorus:我认为中医在对烈性传染病、严重感染、严重外伤的防治上不但不输给西医，而且是胜出的，比较接近事实的是：功力够的中医生从来都是少数，而且各有各法甚至秘藏其法，不容易复制，而西医 .. (2013-07-30 18:27) 

按你所说，是否“胜出”姑且不论，

单从生存竞争角度论，中医就必然落败，败给的是一个医学“系统”。

槐杏

汤先生不无达尔文主义思潮。成者为王败者为寇乎？老蒋败退台湾，观照今日之形势，疏败疏胜，尚不能轻易下结论。以中国之情况，大陆当然是主流。（举例而已，与政治无关）。针灸在文明社会占有越来越高的地位，亦非一二日事。或有人说针灸本不属于中医，这个就不必多争论。我对西医向来抱学习融合态度。对中医则是既不狂妄自大，又不妄自菲薄。汤先生的立场已经十分明确：即使对中医没有十分的好恶，确是坚定的西医信奉者（包括小丑脸，对中医的认识也是比较肤浅，恕我直言）

汤一笑

槐杏:汤先生不无达尔文主义思潮。成者为王败者为寇乎？老蒋败退台湾，观照今日之形势，疏败疏胜，尚不能轻易下结论。以中国之情况，大陆当然是主流。（举例而已，与政治无关）。针灸在文明社 .. (2013-07-30 18:51) 

竞争落败只是地位的变化。我支持任何“有用”的医学。支持医学任何进步或进化的努力。

我对医学的认识当然是肤浅的，就算对我还稍微擅长的中医学史的认识也同样是肤浅的。就如同人类对这世界的认识。

达尔文主义还是很有效用的，尽管很多道貌岸然的学者因信奉某“主义”或宗教的原因批判它。但全世界的政治家和野心家骨子里都信奉它。

槐杏

这个社会金钱至上的单一价值观是助推西医占据主流地位的重要原因之一
汤先生是认同这样的价值观的。现在有钱就是成功，不管钱是如何得来的，此亦成王败寇的最好诠释。所以大师不再，何也?t躲在星级宾馆和小蜜一起点钞票呢。中医之边缘化，中医自身原因不可否认，但理性思考应该大致可以知道中国文化之危机才是根本原因。国内医学学科以及培养出来的医生，是否全部学习和继承了西方主流医学的全部精髓？单从老师那里普通门诊基本不挂水，以及国内动辄就是二三瓶盐水，消炎药直接上相比，就可以知道中国学生没有学好。或者不是没有学好，是因为制度，甚至因为金钱至上的价值观所导致的，达尔文主义怎样？为了生存，为了迎合社会价值观的趋向，就可以在道德底线上让步？中国的西医根本就是怪胎，还自认为主流医学老大自居。民主自由真的和成王败寇关系不大，那是普世价值问题，是人类共同问题。问问有国外就诊经历的人们，真正的西医是什么样子的。中医所崇尚的或许就是医学界的普世价值，成王败寇能说明什么呢？垄断和专制是共存的。不必多说。

coorus

谁赢得了市场是一回事，谁在本职功能上更有效是另一回事。世上的好东西往往是没多大市场的，小人窃国，贪官上位，本属必然。

汤一笑

槐杏:这个社会金钱至上的单一价值观是助推西医占据主流地位的重要原因之一
汤先生是认同这样的价值观的。现在有钱就是成功，不管钱是如何得来的，此亦成王败寇的最好诠释。所以大师不再，何也 .. (2013-07-30 20:20) 

什么金钱至上？近现代国民医疗全福利的国家和时代，纯财政支出，“西医”不是主流？


后面所说，不正是我前面所说，近些年的“过度”、“滥用”更多的是制度和职业道德问题吗？

我说的达尔文主义。核心不过强者为王、适者生存而已，后面这句更核心。人的堕落最好还是不要找什么身外的借口。中国传统文化为什么危机？不论再多的长篇大论，我看还是达尔文那老头的道理说得实在。



先生胡话多了和乱扣帽子了。我看还是打住罢。

槐杏

适者生存而已.现在官场之类，乃至中医界也是适者生存，至于疗效至于道德至于什么他妈的理论都也见鬼去吧。如果世界讲道德不能生存，那就大家不讲道德吧。我做的包子自己不吃，你做的面包你自己不吃，大家都是为了生存吗，不这样做赚不到昧心钱，买不起房买不起车上不起学看不起病。看看当今社会，还一个适者生存？算我胡话吧，如果乱扣帽子了，在此一并收回，并致歉。社会发展至今，居然丛林法则依然大行其道，不说什么了。

槐杏

谁赢得了市场是一回事，谁在本职功能上更有效是另一回事。丛林是动物们的世界。冷漠是丛林中习以为常的现象。我们为何对冷漠越来越习惯？从人退化到动物，遵循丛林法则去了。请多看看西方文明发展史，请深刻理解为何人道为先！我无力改变这个社会，所以也不可能做卫道士，也做不了。只是医者仁心，时时郁闷不舒，空谈而无能。

coorus

槐杏先生，丛林法则仍大行其道，这是个事实，只能承认它的存在，也只需承认它的存在，并不妨碍你有所为有所不为。时时郁闷不舒，则是对自己不仁，有违医道。