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发表于 2013-8-1 18:42:00
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肺癌（附胸膜间皮瘤诊治）
卫生部中日友好医院 黄金昶
一．概述
近10年世界各国肺癌的发病率和死亡率都有明显增高的趋势，无论从发病还是死亡病例来看，肺癌均为全球首位的癌症。其治疗效果却没有明显提高，总的治愈率为10%左右。
我国肿瘤死亡回顾调查表明，肺癌占男性恶性肿瘤的第1位，女性占第2位。上海、北京、东北和沿海几个城市的死亡率最高，云南省有两个突出的高发区，即宣威和个旧。肺癌多发于40岁以上的成人，以50-69岁为高发年龄，男女比例约为2.7：1，尤以45岁以上吸烟的男性最为常见。肺癌的病因复杂，吸烟是最主要的危险因素，大气污染、室内空气污染(燃煤、烹调中挥发的化学物质)及物理化学致癌因子的长期接触均可诱发肺癌。既往有肺病史，如肺结核、慢性支气管肺炎等能显著增加肺癌的发生。随着分子生物学的发展，研究表明肺癌的发生、演变及恶性程度与某些癌基因的活化或抗癌基因的缺失有关。
肺癌的症状取决于其发生的部位、发展阶段和并发症，早期可无症状，晚期主要是严重感染、肿物转移和压迫症状以及恶病质等，最常见的症状有：咳嗽、咯血或血痰、胸痛、发热、胸闷气急及消瘦等，晚期患者可有呼吸困难、声音嘶哑、头颈前胸静脉曲张及水肿、吞咽不畅、疼痛、淋巴结肿大及其他脏器转移症状。不少肺癌患者还出现肿瘤副征：皮肌炎、黑棘皮病、植物神经功能亢进、肺原性骨关节增生、男性乳房发育、皮肤色素沉着及DIC等。
肺癌大体上可分为三类：中央型、周围型及弥漫型。细胞组织学常见有：鳞型、腺癌、腺鳞癌、小细胞癌、大细胞癌、支气管肺泡癌、类癌等。从临床角度考虑，目前世界上据生物学行为不同分为小细胞肺癌、非小细胞肺癌两大类。X线检查、痰细胞学检查、支气管镜检查及活体组织检查等在肺癌诊断中占有重要地位。
在中医文献中，虽没有肺癌的病名，但类似肺癌的症状散见在“肺积”“咳嗽”“哮喘”“咯血”“息贲”“胸痛”“痰饮”等病症中，诚如 <<杂病源流犀烛积聚癥瘕痃癖源流>>所言“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”《外科证治全书》亦云“息贲，肺之积也，气逆背痛，因肺虚痰热壅结所致”可见肺虚痰热与血壅结于胸始可发为肺积。《景岳全书》说“劳咳，声嘶，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”与晚期肺癌纵隔转移压迫症相似，预后不良。
有关肺癌的病因病机为邪毒侵肺、痰湿壅盛、脏腑虚损，脾肺肾三藏虚损皆可致肺气阴不足、外邪乘虚而入，客邪留滞不去，痰瘀互阻，久而成积。
二．西方医学诊治特点
1．诊断
（1）无创性检查手段比较
CT是最常用肺癌检测手段，但对N3、N4的诊断准确性较低，可用PET-CT来诊断，PET-CT对胸内T、N、M分期诊断准确性高于CT,它为功能代谢性诊断，不同于CT的解剖形态学诊断。对脑转移患者，因普通PET-CT准确性较CT、MRI低，建议用碳标记的PET-CT检查。MRI检查较CT的优势在于其可显示臂丛神经及锁骨下血管，除此之外在肺癌诊断没有CT有优势。
（2）各病理类型的临床影像学特点
鳞癌90%发生在亚段或更大支气管，多表现为中心型，其始不容易淋巴结转移，不容易出现胸水，但较常见中央空洞，尸检显示15-30%的鳞癌死于局部病变而没有远处转移。多见于吸烟患者。较容易从痰中检出癌细胞。
腺癌类型最常见，多为小的外周病灶，极易纵隔淋巴结及远处转移。由于原发肿瘤较小而且位于外周，起始经常无症状。易出现胸膜和脑等部位转移。常见于不吸烟患者或女性患者。不容易从痰中检出癌细胞。
小细胞癌常见于主支气管和叶支气管等大气道，中心型占90-95%，典型表现为大的中心型原发病灶，往往就诊时已肺门、纵隔淋巴结广泛转移，此可与鳞癌鉴别，最常见于吸烟者。容易从痰中检出癌细胞。
支气管肺泡癌多表现为孤立性肺结节、两肺散在肺结节、局灶或多灶性斑片影，肺门纵隔淋巴结转移率较低，除粘液性肺泡癌外，起始不表现为脏外转移。
（3）常见组织学检查
①痰细胞学检查：一般为中心型、肿块较大者见出率较大，与组织病理学结合发现小细胞肺癌检出率和符合率较高，其次是鳞癌，腺癌符合率最低。
②纤维支气管镜：主要活检位于肿瘤支气管内侵犯的病灶。
③CT引导下穿刺：对肺癌尤其外周型肺癌、纵隔、肾上腺、肝脏等部位的组织诊断。
④纵隔镜检查：主要是纵隔淋巴结区域转移灶进行评价
（4）必要的检查手段
为了更准确分期，必须了解肺癌容易转移部位，肺癌容易肺门纵隔淋巴结、胸膜、脑、骨、肝、肾上腺等转移，应进行的必要检查，检查有查体、血常规、血生化、肿瘤标记物、胸片、胸部及上腹部CT、肺功能、脑MRI、骨扫描、纤维气管镜、纵隔镜、骨穿活检、胸腔或心包积液细胞学检查、PET-CT，肺上沟瘤者增加脊椎和胸腔入口处的MRI等检查。
2．治疗
（1）治疗原则
由于肺癌的早期诊断尚有困难，70%～80%的患者在就诊时已不能手术切除，虽然近几年来放疗技术及化疗药物有所进展，但总的治愈率为10%左右。肺癌若早期可手术者尽量手术，放化疗仅对部分患者近期有效，免疫治剂及中药对提高患者生存质量有意义，目前提倡对肺癌进行多学科综合治疗。
①小细胞肺癌
局限期SCLC的治疗：临床分期在T1-2N0M0者可考虑外科切除，完全切除术后，若无淋巴结转移着，辅助化疗4-6周期；如果有淋巴结转移，进行化放疗；如果术后有肿瘤残留，同期化放疗。
非T1-2N0M0的局限者，PS评分为0-2者目前的标准治疗是，放化疗联合应用，同期化放疗优于序贯、交替化放疗，推荐早期同步放化疗；评分在3-4者，以全身化疗为主，治疗过程中根据情况决定是否联合胸部放疗。
对于化放疗后疗效评价完全缓解者或接近完全缓解者、PS评分0-2着，可进行预防性全脑放疗，但高龄、PS差、有神经功能损害者不推荐脑部放疗。
广泛期SCLC的治疗：EP方案仍是一线标准治疗方案。广泛期患者的化疗以全身化疗为主，PS为0-2分者，可选用标准方案的EP、CE、CAV、CPT-11/DDP的方案。如果播散病灶少，治疗后疾病控制良好，PS在0-2者，有些患者可以做预防性脑照射。
首诊时伴有脑转移患者，如无脑转移症状，可先行全身化疗后再行脑放疗；如伴有脑症状，全脑放疗后再进行化疗。
②非小细胞肺癌
Ⅰ期应先手术切除，T1N0者切缘阴性只有高危者（是指低分化癌、侵犯脉管、楔形切除术、肿瘤靠近切缘）考虑化疗，切缘阳性者化放疗；T2N0切缘阴性者视情况可以化疗，切缘阳性者化放疗+化疗。
Ⅱ期先手术切除，术后既是切缘阴性者也要化疗，切缘阳性者要化放疗+化疗。
ⅢA期先手术切除，切缘阴性者化疗同时纵隔放疗；切缘阳性者化放疗+化疗；N2要诱导化疗±放疗或根治性同步化放疗，之后无进展者可手术±化疗或±放疗（未进行过治疗者），如进展放疗（未进行者）±化疗；
ⅢB期者能手术切除的卫星灶先手术，术后予化疗；可切除的非卫星灶，可先手术切除，术后切缘阴性者化疗，阳性者化放疗±化疗或同步化放疗±化疗。也可先新辅助化疗或同步化放疗，之后手术，切缘阴性化疗，阳性放疗之后化疗。不能手术者建议同步化放疗，之后再巩固化疗。T4如有心包积液或胸腔积液，细胞学检查阳性者，局部处理同时按Ⅳ期治疗原则。
Ⅳ期如为脑、肾上腺单个转移灶可手术切除，之后按将期后分期处理。对侧肺由单个结节灶或同侧肺有可切除的数个病灶，按双原发肿瘤治疗。多发转移，如PS评分在0-2，视情况可以予化疗或化疗+抗血管生成药物治疗；评分在3-4时，予最佳支持治疗。
不论哪一期皆可用中药缓解症状，提高生活质量。
靶向治疗近年来是肺癌研究重点，尤其厄洛替尼可延长肺腺癌患者生存期引起广泛关注，靶向治疗药物起效快，而且适用于各期、各年龄段患者，应用时应注重检测相关生物标记物。
（2）个体化治疗
治疗肺癌的方案主要是含铂的方案，含铂的方案主要是与紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、依立替康、依托泊苷、长春新碱、培美曲塞等，也有吉西他滨与紫杉醇的联合用药报道，这些药中部分可配合厄洛替尼。这些药如何组合最合理，取得的疗效最大是近年来研究的重点，人们提出了个体化治疗概念。
个体化是指选择合适的药物以及合适的剂量，在合适的时间治疗合适的患者。个体化治疗不是随意的治疗，而主要是在生物标记物的指导下进行有序的治疗。因为同一部位的组织学不尽相同，所以组织中的基因表达不同，为此选用不同的药物，这是目前个体化治疗的主要根据。在临床上即使治疗完全针对某一生物标记物，也难于取得100%疗效，缘由是大多数肿瘤非单一基因决定的。针对目前现状，我从下面几个方面来综合治疗个体化，疗效满意。
在谈论治疗个体化之前，我把上述药物寒热分类，以便下面认识，寒药为紫杉醇、长春瑞滨、依托泊苷，热药有吉西他滨、依立替康、吉非替尼、厄洛替尼、培美曲塞、贝伐单抗。多西他赛目前还不能很好分类。对药物寒热分类我在前面章节已有论述，这里不再重复。
①据病理类型选择：近年来把非小细胞肺癌分为鳞癌、腺癌，用药也各有所主了。据2009版NCCN指南指出，NP、GP方案对鳞癌效果好，紫杉醇加顺铂、贝伐单抗和培美曲塞加顺铂的方案对腺癌效果好，而不谈论TP方案对哪种病理类型有效，为什么只有紫杉醇加顺铂后好药加贝伐单抗才能对腺癌有效，其他药物不加贝伐单抗，大家仔细分析一下这里有许多西医难以解释而可用中医来解释清楚的，腺癌中医辨证多为寒湿、鳞癌多为痰热，所以腺癌不应用紫杉醇加顺铂，即使应用必须加上贝伐单抗这个热药。如此看来，2009版指南还有与这个理论不符的，即GP方案对鳞癌效果好的，从2009年ASCO会后又说GP方案适合肺非腺癌患者，这个说法还是不对，要是这样，为什么B2-07研究荟萃分析6671例患者得出的结果是晚期非小细胞肺癌患者一线含健择方案显著降低疾病进展风险达14%；而一线含紫杉醇方案显著增加疾病进展风险达21%，怎样解释？中医学认为晚期肿瘤阳虚者多，紫杉醇为寒药，寒症用寒药，所以紫杉醇对晚期非小细胞肺癌效果不好，而且会促进疾病进展，吉西他滨是热药，热药对寒症自然疗效好，这样的解释我想大家会认可。
这时有人会站出来批评我，说指南是全国最知名专家根据国外的指南制定的，你有什么资格评头论足？！我明确地告诉大家，指南为4类证据，不是最可信的证据，君不是经常见到专家上半年在台上这样讲，下半年ASCO会议之后会谈另一个结果，甚至是完全相反的观点。指南不是金标准，只是目前情况下重要的参考资料而已。
②据生物标志物选择：最近发现，肺腺癌表皮生长因子受体（EGFR）突变率高，选用吉非替尼、厄洛替尼效果好。2009年在第13届世界肺癌大会Tony Mok等人报道了IPASS研究中EGFR突变对疗效的影响，在19和21外显子突变之中可能存在优势突变，19号外显子突变可能对吉非替尼更有效。肺鳞癌胸苷酸合成酶（TS）表达水平高，目前研究出一种胰岛素相关蛋白治疗鳞癌效果好胰岛素样生长因子受体(IGF1R)的表达。ERCC1表达水平越高，顺铂耐药性越低，耐药性越强。RRM1表达水平越高，吉西他滨敏感性越低，耐药性越强。BRCA1的mRNA表达水平越高，紫杉醇或长春瑞滨敏感性越高，NSCLC患者预后越差，对含铂方案化疗的反映越差。这些指标的检测对选择药物有重要意义。很有意思的是：BRCA1和紫杉醇、长春瑞滨这两个寒药有关，而不是和紫杉醇（寒药）、吉西他滨（热药）或者紫杉醇、依立替康（热药），这个结果值得玩味！西妥昔单抗联合化疗能显著延长晚期非小细胞肺癌患者生存期,,目前数据表明,西妥昔单抗联合化疗受益不受KRARS或EGFR突变的影响。部分人类肿瘤中EGFR的表达情况见下表。
部分人类肿瘤中EGFR的表达
结肠癌 25%-77%
头颈部癌 95%-100%
胰腺癌 30%-89%
非小细胞肺癌 40%-80%
肾细胞癌 50%-90%
乳腺癌 14%-91%
卵巢癌 35%-70%
神经胶质瘤 40%-63%
膀胱癌 31%-48%
血管生成抑制剂也是肺癌主要靶向治疗药物，但血管生成抑制剂目前还没有特异性预测指标，有人认为，肿瘤血管生成有赖于循环的内皮细胞，即内皮细胞从血管壁脱落或内皮细胞从骨髓动员至外周循环分化为aCECs,进而形成肿瘤血管，因此，根据内皮细胞来判断肿瘤新生血管和血管靶向治疗的疗效可能有重要意义。
③据原发灶病灶部位选择：我在前面谈过肿瘤部位与病理的相关性，目前有许多患者因为多种因素自始至终病理不明确，没有病理选择化疗方案不论西医还是中医绝大多数是随意的，自然疗效不会满意。事实上根据病变部位可以选择化疗方案或靶向治疗药物，原发灶位于肺门伴纵隔淋巴结转移的多为小细胞肺癌，选择EP方案，耐药后用CPT-11/DDP方案（EP方案是偏寒，耐药后选择偏热的CPT-11/DDP方案才会有效）；原发灶位近肺门纵隔淋巴结不大者多为鳞癌，选择TP、NP方案；原发灶位近外周伴纵隔淋巴结肿大者多为腺癌，选择治疗腺癌的方案；肺散在结节影，纵隔淋巴结不大，多为肺泡癌，肺泡癌多为脾气大容易生气之人，中医辨证为气滞血瘀挟痰火，按鳞癌治疗效果要比腺癌效果好，绝对不能单纯把肺泡癌定为肺腺癌一种类型而按腺癌治疗，但肺泡癌位近胸膜者按腺癌治疗较好。在这里要说明的是虽然鳞癌、腺癌同属非小细胞癌，与小细胞癌不同类，但是鳞癌与小细胞癌的主要病因为吸烟而且同为中心型肺癌，治疗上有许多相似之处，治疗鳞癌的药物治疗小细胞癌有效，治疗小细胞癌的药物治疗鳞癌也有效，如紫杉醇、多西他赛治疗小细胞癌效果就很好。这一点在传统医学就很容易解释，鳞癌、小细胞癌同为痰热，只是程度不同而已，腺癌就不同了，属寒湿，所以鳞癌与腺癌虽同一大属，但用药截然不同，与小细胞癌不同属，但性质相同，所以用药有交叉。在日本报道,伊立替康加顺铂方案治疗小细胞肺癌较EP方案有优势，但在欧洲未能得出相同结论，事实上EP耐药后用伊立替康加顺铂方案效果较好，而且病情偏晚用伊立替康加顺铂方案效果也较好，为何？EP方案偏寒，,伊立替康加顺铂方案偏热，用EP方案后体质变寒、病情偏晚时体质偏寒，所以用伊立替康加顺铂方案效果会好一些。再如SCLC患者出现胸水、脑转移后用伊立替康加顺铂方案效果要比EP方案好一些。
培美曲塞加顺铂的方案治疗腺癌、胸膜间皮瘤效果好，为何？位近外周，偏寒湿，所以应用要使经济条件差的话用GP方案治疗胸膜间皮瘤也会有效。
④据转移灶选择：在临床中发现，化疗对某些部位转移肿瘤有效，而对有的部位转移肿瘤无效，为什么？原因很简单，不同转移部位肿瘤性质不同，所以治疗效果不一致，一般而言淋巴结转移为寒湿、脑转移为痰热挟风、肝转移为血虚、骨转移为血瘀挟热、肾上腺转移为脏寒，出现多处转移者多见阳虚、元气不足。所以在治疗出现转移的肿瘤时，不能只盯着原发灶，而且要兼顾转移灶，有时转移灶的部位和表现对选择化疗方案更有意义。在临床中发现吉非替尼治疗肺腺癌脑转移有时有效，而对骨转移很少有效，用上面的理论就不难解释了。同样厄洛替尼治疗肺鳞癌患者有效率为27%，这27%的患者到底是那些患者，我猜测主要是位近外周型肺鳞癌、出现胸水脑转移的肺鳞癌患者，不知有无道理。
⑤据分期选择： B2-07研究荟萃分析6671例患者得出的结果是晚期非小细胞肺癌患者一线含健择方案显著降低疾病进展风险达14%；而一线含紫杉醇方案显著增加疾病进展风险达21%，这是一个分期与化疗药物有关的例子。肿瘤分期越晚，阳气越虚，越应选择热药，而不是寒药，这是你不能从病理类型选择化疗方案。
⑥据既往治疗方案选择：大家有这样的经验，应用吉非替尼耐药后再用紫杉醇有效，为什么？吉非替你是大热药，应用一段时间后会把体质变热，这是你用紫杉醇这个寒药会有效，若选用依立替康等热药效果就不会好。所以我们在明确化疗药的寒热后，同时观察前面所用药物，出现耐药后选择寒热相反的药物，自然还会有疗效，即使以前曾用过该药也会如此。
⑦据运气学结论选择：运气学我在前面反复多次论述，如临床实在辨别不清，可用运气学来帮助用药，根据出生时运气学结合发病时运气学得出影响发病的主要因素，来确定患者肺部病变是热还是寒湿，如此用药效果会好一些。
综上所述，化疗药物、靶向治疗药物的选择绝不是简单的病理就能决定的，要想提高治疗疗效，必须从以上七个因素考虑。
据临床观察，寒药力量紫杉醇大于长春瑞滨、依托泊苷，热药培美曲塞优于其它化疗药物；厄洛替尼治疗范围广于吉非替尼。
此外根据肺部转移灶形状和部位来协助判断来源，一般而言，肺部多发棉絮状病灶多为甲状腺转移；位近肺门的转移灶多来源于属火热的肿瘤,如乳腺癌\\鼻咽癌；外带下野的转移灶可见于属阳虚的肿瘤如肾癌、膀胱癌。
三．祖国医学辨证要点
1.病因病机
脾肺肾三藏虚损,外邪乘虚而入，客邪留滞不去，痰湿血瘀阻络，久而成积。
2．辨治要点
气短是脾肺不足的表现，气喘、咽咸、痰咸是肾虚的主症，气短用升陷汤加减补脾肺，痰咸用金水六君煎加减补脾肾，此为扶正之法，临床应以健脾补肺为主，或据年龄、症状加以补肾。病邪为痰瘀互结，痰为先，瘀为后，因为肺为储痰之器，不论有痰无痰皆应祛除玩痰，痰消瘤易消，用海白百冬汤、朦石磙痰丸祛痰，或加温肺阳之品助化痰；血瘀阻络，血不行则为水，水继而化为痰，祛瘀不仅防生痰、而且化痰，用当归、地龙、水蛭、附片等祛瘀利水。抗瘤用壁虎、烧干蟾等抗癌散结。治疗肺癌要扶正祛痰化瘀并举，此为正法。
在这里要强调的是许多中医治疗肺癌不外益气养阴化痰抗癌，益气养阴之品不外是生脉散、麦门冬汤等，化痰不外浙贝母、瓜篓、半夏等，抗癌不外蛇舌草、金荞麦、蜈蚣等药。无瘤者这些药有时部分勉强应付，一旦带瘤往往束手无策。著名中医郭锡武前辈说肺病不外气结、痰与水，一语道破机关。水结葶苈大枣泻肺汤、小青龙、苓桂剂可治，效果明显；然化痰临床总觉浙贝母、瓜蒌、半夏力量弱小，效果不明显，需用海浮石、青朦石、胆南星。抗癌需出重拳，选用蟾皮、壁虎等品，非蛇舌草、金荞麦所能为。扶正用黄芪30克、党参15克力嫌不足，两者并用且黄芪需50克以上，殊不知脾胃为生痰之源，脾胃健可断痰根，肿瘤如无粮草供应消亡指日可待。对于既往有慢性支气管炎症患者，单纯补脾肺痰难消，如加补肾用熟地、当归痰自消，此为补肾化痰之法。古人云：“痰之本水也,源于肾,痰之动湿者,主于脾,痰之末饮也,贮于肺。”对于肺癌必须考虑脾虚、肾虚的问题。
3．个体化治疗
（1）据病理加减：一般而言，腺癌多为寒湿，应多用温阳化湿之品，如附片、干姜、薏米、桑皮等。鳞癌、小细胞癌多为痰热阴虚，小细胞癌较鳞癌程度重一些，应予金荞麦、鱼腥草、瓜蒌、百合、麦冬等。肺泡癌用理气活血清热之品，如青皮、桔梗、枳壳、莪术、金荞麦等。
（2）据原发部位加减：如临床无病理或病理不详者，病灶在外周者按腺癌治疗，近肺门者按鳞癌、小细胞癌治疗，散在弥漫者按肺泡癌治疗。
（3）据转移灶加减：一般中医大夫认为转移就是正气虚，补正气即可，也有的认为是邪盛，加强祛邪才行，所以所有的中医攻关课题是用一种中成药抗肺癌所有转移，结果可信吗？换一个角度看，一个钳工能做瓦工、板工、电工等活吗，诚然不能，那么一种中成药能抗所有肺癌的转移吗？当然也不能，每个部位转移灶有其中医特点，如脑转移为痰火风夹杂应祛风化痰清热，胸水肾上腺转移为阳虚应补阳，肝转移为血虚当补肝血，淋巴转移为痰湿流注加强化痰利湿。骨转移固然有肾虚，但存在明显的血瘀挟热，应祛瘀清热。多个脏器转移元气已大虚，应大补元气。
（4）据运气学加减：据生辰运气学可推断患者哪些方面虚弱，预先知道患者容易哪些脏器转移，提前用药可防微杜渐，可以很好的控制肿瘤。
（5）据治疗后出现转移部位加减：原发灶增大，没出现新的病灶，这时要考虑治疗大方向没错，只是抗肿瘤治疗力量的不足，要加大抗肿瘤的力量；原发灶增大，同时又出现新的病灶，这时要考虑抗肿瘤治疗不足，同时要考虑肺的正气不足，这时既要抗肿瘤又要扶助正气，扶正抗瘤并重，如此才能稳定瘤体。原发灶增大，同时多部位转移，而且转移很迅速，这时不仅仅是治疗不足的问题，还有可能是正气太虚，大补元气有可能控制肿瘤。
(6)据症状加减:肺癌患者可出现各式各样症状,临床可根据各种症状加减,后面对肺癌疑难症状处理由专门论述。
4．基本方药
生黄芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地30g、当归20g、陈皮10g、清半夏15g、茯苓15g、胆南星15g、地龙15g、守宫30g、焦山楂30g、干姜10g、细辛3g、款冬花12g。
据病理加减：鳞癌、小细胞癌加金荞麦30g、羚羊角粉（分冲）3g、皂角刺10g、烧干蟾10g；腺癌加龙葵15g、附片（先下）10g、桂枝10g、川椒目10g。
据症状加减：有病灶者加烧干蟾10g;气短乏力者加党参15g，配合灸气海、关元穴；痰少粘难咯者，查有无真菌感染，有用抗真菌药物，其他可用西药化痰如糜蛋白酶、沐舒坦、乙酰半胱氨酸，中药加青朦石（先下）30、黄芩15；喘甚，活动后加重，加生赭石（先下）30g、蛤蚧3对、山萸肉30g、苏子15g、沉香末（分冲）3g；胸痛如锥刺，疼有定处，加乳香10g、没药10g，或局部刺血拔罐艾灸；痰中挟有血丝的加白芨10g、仙鹤草30g；发热为高热脉实者予安宫牛黄丸口服，低热者加地骨皮15g、银柴胡10g、青蒿20g（后下）、丹皮10g；肺内痒者加首乌30g、防风30g；咽痒咳嗽者加车前子30g、僵蚕10g；便秘者加生白术60g、酒大黄6g；失眠加蝉衣10g、夜交藤30g。
据转移部位加减：胸膜转移见胸水去半夏加桂枝10g、龙葵20g、葶苈子10g、附片（先下）30g，同时外敷治疗胸水中药膏（见总论中药外用部分）；心包转移多见于小细胞癌、腺癌转移，出现心包积液者加桂枝15g、附片(先下)30g、甘草10g，同时艾灸虚里、关元；脑转移加生赭石（先下）30g、川芎40g、苍术15g、泽泻30g，配合灸百会、关元；肝转移加白芍30g、山萸肉30g；骨转移加土元6g、补骨脂30g、菊花15g；淋巴结转移加海藻30g、蜈蚣6条。
特殊用药：肺癌空洞咳血,可见于鳞癌病灶过大中央坏死、贝伐单抗治疗后引起，这种出血一般止血药物很难控制，可用合欢皮30g水煎来止血。可能很多人难以理解，合欢皮是舒郁解毒药物，怎么就止血了呢。其实我们认识药物多从教材中得到，许多很有效的药物功能在教材选用过程中被人为的漏掉了，非常可惜。古书云合欢皮有很好祛痰和止血作用，肺痈（肺脓疡）恢复期常以单味合欢皮煎汤服，名黄昏汤，以作肺痈后期修复的有效药物，肺结核空洞出血用之止血效果明显，同样治疗肺癌空洞出血也效如桴鼓。
手足皲裂：用吉非替尼后会出现手足皲裂，用紫草15g、生地30g、玄参20g、白及10g、百合20g、桑叶10g，每日一剂，水煎外洗，效果就不错。
放射性肺炎：为肺癌、食管癌、乳腺癌放疗常见副反应，目前现代医学对该病尚无良效，中药治疗效果较好，我的经验主要靠问诊，是否气短不足以吸，痰或咽部有咸味，有咸味用金水六君煎加减，气短不足以吸用升陷汤，两者皆有者用两方合方，效果不错，同时据症状调整用药。如极其顽固，常规用药无效时用银花20g、紫苑12g、款冬花12g、虎杖15g、桔梗15g、瓜蒌12g、败酱草20g、鱼腥草20g、百部10g、杏仁10g、桑皮12g、芦根12g、白茅根10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、薏米12g、黄精10g、白芨10g、海蛤粉15g、甘草6g、知母15g、黄柏12g、女贞子10g，每日一剂，咳血再加仙鹤草12g，水煎服，此乃唐山一去世名医治疗支气管扩张方，支气管扩张与放射性肺炎、肺纤维化有许多相似之处，故用它治疗放射性肺炎、肺纤维化效果满意，大家不妨用之。支气管扩张巩固方是黄芩10g、银花20g、生地10g、元参12g、款冬花12g、葶苈子12g、虎杖15g、陈皮12g、半夏12g、白术12g、瓜蒌12g、杏仁10g、桑皮12g、芦根12g、桃仁10g、冬瓜仁10g、黄精10g、海浮石12g、海蛤粉15g、女贞子10g、枸杞子10g、鱼腥草20g，打丸，每丸6克，日2次。支气管扩张治疗方与巩固方为唐山市统计局齐保存局长赠方，在此代表广大患者致谢。
肺癌晚期卧床咳痰无力，痰多者，此极易肺部感染促进患者死亡，西医对这种情况往往是束手无策的，中医用生姜10g、红枣10枚，煎水代茶饮，多能很快祛除痰涎，概脾胃为生痰之源，生姜温胃化饮、红枣健脾，脾健饮化痰自消，药虽简单但取效甚捷，万万不可小视。
肿瘤患者化疗后厌油腻：部分肿瘤患者化疗后厌油腻，有的终生厌油腻，甚至不能闻炒菜味，见到油就恶心。厌油腻机理不明，尚无有效治疗药物，据我的多年临床观察，化疗时或厌油腻后口嚼生姜或汤药中加干姜、生姜可有效治疗厌油腻。
咽痒咳嗽：中医认为是风，用前胡、僵蚕等祛风药效果不如意，可用车前草30g，效果满意。如咽部觉辣不适，可用盐酸异丙嗪25mg，肌内注射。
卧则咳嗽、气喘：多为胃酸反流引起，西药用制酸药，中药用煅瓦楞子、海螵蛸等往往药到病除。
刺激性干咳：咽不痒，仅干咳，多为肿瘤刺激气管引起，可用败酱草30g、制附片10g，水煎服，有很好疗效。
5.常用中成药
复方红豆杉胶囊、复方木鸡合剂、华蟾素片及注射液、金龙胶囊、金水鲜胶囊、安替可胶囊、康莱特注射液、榄香烯注射液、鸦胆子注射液、岩舒注射液、艾迪注射液等。
6.常用抗癌中草药
蟾蜍、壁虎、棉花根、露蜂房、半枝莲、白花蛇舌草、鱼腥草、草河车、夏枯草、桑白皮、土茯苓、龙葵、白英、土贝母、莪术、山慈姑、蒲公英、仙鹤草、百合、五味子、黄芪、麦冬、清半夏、胆南星、枇杷叶、全瓜蒌、苡米、石见穿、鸦胆子、蛇莓、黄芩、前胡、生熟地等。
7．其他疗法
部分肺癌患者在肺俞、定喘穴周围有结节，可刺血拔罐艾灸对肺癌瘤体消失有意义。可重灸中脘、气海、关元等穴位。
四.典型病例
1．原发性肺癌验案
案1：徐某，女,51岁, 2002年7月因左肺占位在北京某肿瘤医院手术，术后病理为肺泡癌，纵隔部分淋巴结转移，分期ⅢA,予NP方案化疗4周期，半年后CEA增高，复查提示右肺门转移，予放疗。再次与化疗4周期，方案为TP方案，2003年7月开始服用我的益气养阴化痰抗癌中药,无非是生脉散、麦门冬汤加浙贝母、瓜蒌、半夏等，10月又见右肺转移灶，予氩氦刀治疗后病灶消失，患者不愿做化疗，我在原方基础上加用壁虎30克、附子10克、半夏10克，CEA曾稳定10余天，但指标迅速上升，无奈到北京某职工医院验证免费的国产多西他赛，谁料化疗2个周期后出现脑多发转移，头痛呕吐，急予脑部病灶放疗,之后全脑放疗。放疗后患者身体极度虚弱，气短胸痛，心慌，头痛,无法继续化疗。因为该患者多年来与我建立起来了深厚友谊，我很苦恼，治疗辩证没错误，为什么无效，病情迅速发展？疾病发展有正虚邪实的问题，壁虎用了，30克足足有23-25条，在其他部位肿瘤治疗时效果很好，不应该是抗癌药物的问题；化痰药的问题？王三虎教授的“抗癌进行时”其学生说王教授治疗肺癌效果好，应用海白百冬汤，然而没有说到有肺部肿瘤消失的，多为门诊病例，中药书上说海浮石说是化玩痰，贝母、瓜篓、半夏只是化痰，力量应比这些药强，同时我喜欢附子，应用附子不便应用半夏，可用海浮石代替半夏。这时期我应用海白百冬汤治疗肺癌症状改善明显，生活质量明显提高。幸好一位同学送我一本书，是卢崇汉先生的扶阳讲记，我反复读了3遍，阳主阴从，以前我喜欢用附片，仅仅10克，最多不到20克，读此书我用了60克，殊不知患者脸红转为正常色，症状明显缓解，头不痛了，3月后全面复查，CEA降至正常，脑部肿瘤与前相仿，肺部肿瘤缩小。反观该病例，是附片、海浮石、壁虎起了主要作用。最主要的是附片，阳气主功能吗，肺功能恢复了，气阴自然产生了，正气恢复了，再加上化痰抗癌有力，瘤体自然缩小了。治疗该患者基本方为生黄芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地30g、当归20g、陈皮10g、附片（先下）60g、川芎40g、胆南星15g、地龙15g、守宫30g、焦山楂30g、干姜10g、细辛3g、苍术15g、泽泻20g、砂仁15g，在此基础上加减该患者已经生存了7年了，脑转移也6年了，目前仍正在积极治疗中。
案2：邢某，男，62岁，2004年8月中旬行左肺中分化鳞癌切除术，手术切缘有病灶残留，予局灶处放疗，并化疗4周期，方案为TP，2005年4月复查胸部CT提示左肺门复见占位性病变，因患者为秦皇岛农村工人且性格倔强，死活不再化疗，于2005年5月初经别人介绍找我看病，就诊时患者喘咳、多汗、气短，痰咸，用炙黄芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地30g、当归20g、山萸肉30g、附片（先下）10g、胆南星15g、地龙15g、守宫30g、焦山楂30g、干姜10g、细辛3g、金荞麦30g、砂仁15g，服药8月，复查CEA升高至17.82ng/ml，胸部CT同前没明显变化，恐其发展，在原方去焦山楂加烧干蟾10g、焦神曲30g，因经济的原因患者未服其它任何中西药物，到目前已生存5年余，症状消失，而且反复检查肺门肿物无变化，CEA在正常范围内，患者高高兴兴健健康康生活者，目前还在治疗中。
这是一鳞癌一腺癌带瘤病例，其实临床肺癌病灶缩小消失的远不只这2例患者。我深刻体会到中医改善症状容易，消瘤难，几乎难于上青天。中医消瘤除辨证要准外，还要用药精当，大病大治才有疗效，大病小治无疑杯水车薪。
2.纵隔神经内分泌癌验案
曲某，男，45岁，2005年9月发现右侧锁骨上一黄豆粒大小肿物，质硬，活动度差，进一步行胸部CT示纵隔淋巴结肿大，经中药治疗后肿大的淋巴结较前明显缩小。2005年11月中旬因患上呼吸道感染，右侧锁骨上可触及多个肿大淋巴结，融合成片，质硬，活动度差，于12月5日在解放军某医院行超声引导下右侧锁骨上肿大淋巴结穿刺，活检病理：（右侧锁骨上淋巴结穿刺）纤维及淋巴组织中见有分化差的恶性肿瘤细胞，异型性明显，部分细胞胞浆空壳，部分细胞核仁大，核分裂缘易见，免疫组化肿瘤细胞：MelanA(+++),S-100(+++),HMB45(-)，CEA(-),CK7(微弱+),CK20(-),EMA(-),PLAP(-),CA117(-),CA30(-)。考虑为转移性恶性黑色素瘤。12月6日PET检查示：右侧锁骨区域及右侧上纵隔多发恶性高代谢灶，余部位未见明显灶性高代谢改变。于12月16日行右侧锁骨上部淋巴结活检术，术后病理考虑为：大细胞神经内分泌癌淋巴结转移。12月23日胸部CT示：1.右上纵隔肿物伴纵隔内多发淋巴结增大；2.两上肺大泡。并于12月5日开始行锁骨上窝及纵隔肿物放疗，共33次，总剂量66GY，放疗后于2月17日、3月15日、4月6日及5月11日共化疗4周期，具体用药为泰素300mg,ivgtt, d1,卡铂500 mg,ivgtt, d2，骨髓抑制Ⅳ0，消化道反应Ⅲ0，9月1日、9月30日行第5、6周期化疗，具体用药为力比泰1000 mg,ivgtt, d1、顺铂80 mg,ivgtt, d1、70 mg,ivgtt, d2，骨髓抑制Ⅳ0，消化道反应Ⅲ0。病灶未见缩小反而增大，于2006年11月21日就诊，见一般情况可，右胁下不适，咽干，时心悸，查：右锁骨上淋巴结肿大，约2×1.8cm,质硬，活动度差，双耳肝区硬结，舌略暗，苔薄白，脉细关尺略滑，心肺腹（-）。辨证为胸阳不足、痰热风阻胸中，予僵蚕10g、蝉衣15g、浙贝母15g、茯苓30g、桂枝15g、吴萸10g、黄连 3g、 清夏10g、生芪30g、小白花蛇1条、壁虎30g、瓜蒌皮15g、薤白10g、海藻30g、莪术6g、白芍15g、干姜15g、生姜5片、菊花15g，14剂，水煎服，配合金龙胶囊、华蟾素片。
2007年2月27日二诊，右锁骨上小淋巴结消失，纵隔占位明显变小，咽部有痰，目胀，小便正常，大便不畅，查锁骨上淋巴结（-），舌暗红，苔白腻。上方去茯苓、桂枝、生姜，加射干10g、丹参15g，其他药继服。
2007年5月22日三诊，肿物继续缩小，眼部不适，咽部有痰，大便臭秽，舌尖红，苔厚腻，脉关上滑，11月21日方去茯苓、桂枝、生姜，加牛蒡子10g、佩兰15g, 其他药继服。
2007年9月11日再诊，近日火大，大便欠畅，舌红，苔黄厚，脉细，用僵蚕10g、蝉衣15g、浙贝母15g、吴萸10g、黄连3g、清夏10g、生芪30g、小白花蛇1条、壁虎30g、瓜蒌皮15g、薤白10g、海藻30g、莪术6g、干姜15g、藿香15g、砂仁10g(后下)、佩兰15g、牛蒡子10g、马齿苋30g，其他药继服。
2008年1月8日，肿物基本消失，皮疹，反复上火，胃部发胀，大便不畅，脉细，舌红，苔黄腻，生大黄6g、赤小豆30g、生白术60g、僵蚕10g、蝉衣15g、浙贝母15g、吴萸10g、黄连3g、清夏10g、生黄芪30g、小白花蛇1条、壁虎30g、瓜蒌皮15g、薤白10g、海藻30g、莪术6g、干姜15g、藿香15g、砂仁10g(后下)、佩兰15g, 其他药继服。
2007-12-27胸部CT报告：1.纵隔内神经内分泌癌复查所见，与前片（2007-5-11）比较肿块稍缩小。2.右肺上叶病灶与前片比较吸收好转3.左上肺大泡与前相仿。PET/CT报告（解放军某医院检查号：DW）纵隔肿瘤放化疗后。右上纵隔轻度代谢增高，与2006-7-4PET结果对比观察，病变范围缩小，代谢程度显著降低，治疗有效。左颌下淋巴结轻度代谢增高，建议随诊。脑PET/CT检查未见明显异常征象。
2008-3-16检查未见异常，目前已生存4年，正在治疗中。
3．放射性肺炎验案
案1：胡某，男，65岁，某歌星之父，患肺鳞癌，曾于2002年9月在北京某肿瘤医院手术、化疗放疗，放疗后3月觉得头晕，气短，喘，痰多，2003年春节前后出现工作晕厥，经人介绍找我住院看病，问其痰咸，予金水六君煎合生脉散加减，予熟地30g、当归20g、砂仁10g（后下）、清半夏15g、陈皮10g、茯苓15g、生黄芪50g、知母20g、升麻3g、浙贝母15g、炙杷叶15g、百合30g、瓜蒌皮18g、山萸肉30g，7剂后诸证好转。因其患阿斯综合症，患者慕我院心血管专家xxx大名，遂请其会诊，改用升陷汤加减，患者1剂后即觉不舒，遂复改为前方，半月后症状消失出院。
案2：李某，男，60岁，患肺腺癌，未行手术， 2004年5月在某部队医院放疗，放疗过程中因喘憋明显，不能继续放疗，要求中药治疗，我问其无痰咸，予升陷汤加减，药用清半夏15g、生黄芪50g、知母20g、升麻3g、浙贝母15g、炙杷叶15g、百合30g、瓜蒌皮18g、山萸肉30g、花粉20g、金银花20g，14天后喘憋气短症状消失。
案3：王某，女，63岁，主因子宫内膜间质肉瘤右肺多发转移，曾在北京某大医院予普通X线放疗，病灶增大随到某部队医院予伽马刀治疗，伽马刀治疗后1个月出现明显喘憋，不能平卧，汗多食少，痰咸，用抗生素、激素配合金水六君煎加减，7天后无缓解之象，情急之中忽悟出肺癌放疗后放射性肺炎、肺纤维化为炎性渗出、纤维化，肺泡功能几近丧失，类同于支气管扩张，是否可用支气管扩张方治疗？遂取唐山名医治疗支气管扩张方，原方原量，3天后症状缓解，20天后症状消失，妙哉、幸哉。此为治疗支气管扩张方，药用银花20g、紫苑12g、款冬花12g、虎杖15g、桔梗15g、瓜蒌12g、败酱草20g、鱼腥草20g、百部10g、杏仁10g、桑皮12g、芦根12g、白茅根10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、薏米12g、黄精10g、白芨10g、海蛤粉15g、甘草6g、知母15g、黄柏12g、女贞子10g，每日一剂，咳血再加仙鹤草12g，水煎服。大家在束手无策时不妨试之。
附：胸膜间皮瘤诊治
胸膜间皮瘤为胸膜原发性肿瘤，是来源于脏层、壁层、纵隔或横膈四部分胸膜的肿瘤。国外发病率高于国内，各为0.07～0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有肿瘤的1%以下。近年有明显上升趋势。50岁以上多见，男女之比为2:1。与石棉接触有关。目前，恶性型尚缺乏有效的治疗方法。
症状表现：局限型者可无明显不适或仅有胸痛、活动后气促，多位良性病变；弥漫型者有较剧烈胸痛、气促、消瘦等。同时患侧胸廓活动受限，饱满，叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有锁骨上窝及腋下淋巴结肿大。
诊断依据：1.胸痛、气促、消瘦等症状。2.胸腔积液及胸膜增厚体征。3.胸片或胸部CT见胸膜结节影。4.胸腔镜检查可见结节，并可钳取活动组织明确病因诊断。
治疗：局限型者应首选手术治疗，弥漫型者可手术与化疗相结合。化疗以培美曲塞、顺铂的联合化疗效果较好，这是目前最有效的现代医学治疗方法，但有效率还不到50%，而且培美曲塞价格昂贵，许多患者经济难以承受。
其实中医药治疗胸膜间皮瘤效果较好，我个人认为强于培美曲塞加顺铂的化疗，我曾接手许多培美曲塞化疗后的患者，中药不仅能迅速减少胸水改善疼痛胸闷，而且可抑制或缩小了肿瘤，改善了胸膜间皮瘤患者的生活质量，延长了生存期。
胸膜间皮瘤的中医治疗口服药物按肺腺癌辨证，因为胸膜间皮瘤几乎皆有胸水，所以要加强温阳化水力量，重用附片、川椒目、龙葵、桂枝、干姜、桑白皮、葶苈子等。外用药物参考我介绍的治疗肿瘤外用药治疗恶性胸水部分。在这里要说一下，现在许多药店、药房的附片是黑附片，不是真正大补元阳的附片，黑附片为经过盐水浸渍过的附子，即滋阴又补阳，补阳力量远逊于附片，要治疗胸水时黑附片是不行的，要用附片。
胸膜间皮瘤验案：
孙某，女，75岁，2004年5月23日就诊，就诊时已确诊胸膜间皮瘤半年，患者情况较差，胸痛甚，喘憋，少气懒言，食欲差，不能自己行走，脉细无力，苔薄舌淡。我采用醋酸甲地孕酮促进食欲，外用药选肉桂末90g（单包）、麝香1g（单包）、川乌90g、草乌90g、海浮石120g、海藻120g、壁虎90g、山慈姑90g、蜈蚣30g、猫爪草90g、夏枯草120g、丝瓜络60g、川椒目60g、青皮90g、乳香90g，1剂，肉桂研细末，过筛，留极细末与麝香混匀备用；其余药煎2次，去渣，留汁浓缩成稠膏，如蜂蜜状（药汁可用微波炉去水分），药冷却后加肉桂、麝香，混匀，备用。每次取少许，涂在大块橡皮膏上，敷在外敷胸部，每日一次，每次4-24小时。同时口服化痰利水益气温阳攻毒中药，药用生黄芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、陈皮10g、清半夏15g、茯苓15g、胆南星15g、地龙15g、守宫30g白术10g、干姜10g、川椒目10g、附片（后下）10g、龙葵15g、桂枝10g、干姜10g、桑白皮15g、葶苈子10g,每日1剂，水煎服。3月后胸痛减轻，喘憋好转，食欲正常，体质恢复，该患者为唐山人，不间断在此基础上调药，2004年11月23日无喘憋，生活如常，检查胸部CT提示胸水基本吸收，肿物缩小。至今已5年4个月，除偶有胸痛，无其他症状，精神好，胸部CT示肿物不明显，胸膜增厚。 |
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发表于 2013-7-28 10:37:37
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