转载：医改怎么改才有出路？

思邈然

裴洪岗为纽约时报中文网撰稿  
    最近，医疗界微博粉丝最多的急诊科女超人于莺从协和医院辞职，拟投身私立医院，在医疗界引起巨大震动，也引起媒体的广泛关注。一个医生辞职之所以引起这么大的反响，一方面因为她是微博上人气最高的医生，关注度高；另一方面是目前的医疗体制饱受诟病，她基于“不想当炮灰”、不愿“拼命发SCI论文”的理由决定离开中国最著名的医院之一，这引起了很多体制内医生的共鸣。作为深圳一家三甲儿科医院的外科医生，我在体制内工作多年，眼见着工作越来越艰辛，每天如履薄冰。医改改到今天，公立医院惨淡经营，医生病人怨声载道，医患关系势同水火，该如何对医改的困境进行破局？

    当前，医疗机构仍以政府主办的公立医院为主，根据2011年卫生部公布的《中国卫生年鉴》，截止2010年，中国共有公立医院13850家，民营医院7068家，民营医院在所有医院中占比为33.8%，比2005年的17.2%虽有明显提升，但绝对份额仍然较少。此外公立医院床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平，从《年鉴》数据来看多年稳定在73%-80%这一区间。由于集中了大量医疗资源，尤其是人力资源，公立医院的服务能力平均而言相对较高，因此市场占有率自然也较高。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，在2004年曾高达98.5%。近年来尽管有所下降，但到2010年依然在87.6%的高位。

    政府将医院进行评级，级别高的医院规模更大，拥有更好的医疗设备，更高水平的医疗人才，好医院甚至大有做成航母体量的趋势，横向的有“医联体”，将同一区域里的一家三级医院联合若干所二级医院和社区卫生服务中心捆绑在一起，纵向的则是以北京儿童医院为代表，跨省组建了北京儿童医院集团。造成的局面是一方面基层医院经营困难，大量医疗资源闲置；另一方面大医院大排长龙，门诊爆棚，病房加床。为应付病人，经常是门诊医生一天要看上百个号，喝水上厕所都没时间。病房医生一人分管十几二十个病人，写不完的病历，做不完的手术，加班加点成为工作的常态，几张桌椅拼成床睡几个小时、甚至就地眯一会儿，是多数公立医院医生的真实写照。于莺本人在为纽约时报中文网撰写的专栏中也曾提及，协和医院急诊科医生工作为两班倒，大夜班需要连续工作15小时。就在7月4日一天，国内的三级医院连续发生了两起医生猝死事件，一位是上海长海医院海宁分院的麻醉医生姚谨涵，他在夜里猝死于值班室，年仅29岁，另一位是南京中大医院消化科副主任医师毛翠华，同日50多岁的她在厕所猝死，在去世前她每天门诊都要看100多个病人。7月9日，山东省兖州市中医院院长孔庆民在微博上表示，当天下午该院53岁的心内科副主任医师陈华因心肌梗死猝死，这家医院为二级综合医院，上月刚通过二级甲等中医医院评审，孔庆民介绍说，医院次日要召开“创甲工作总结表彰会”，陈主任原本会上台领奖。

    工作辛苦，但收入却不高。因为政府对体现医务人员价值的诊疗服务费定价极其低廉，挂号费还不如停车费，换药费还不够成本，而且这些定价十多年才调整一次。去年上海调整医疗服务价格，医疗小组进行一次小抢救，费用从10元提到12元，上涨2元，有评论称此为“侮辱性涨价”。公立医院虽然为政府办的非营利医院，但主要资金来源是医保支付，政府财政补贴很少，一年的补贴还不够医院发一个月的工资，而且医院还要供养臃肿的行政部门及寄养在辅助科室的官员裙带关系。所以公立医院通常要靠多开药，多做检查来维持医院运营，这就是俗称的“以药养医”，这也导致一些医生拿红包回扣，如果不拿这些非法收入，医生们博士硕士毕业，从事高强度、高技术、高风险的行业，收入却还没有月嫂高。

    即便是没日没夜地上班，看门诊，泡病房，但这样的医生不一定能得到认可。因为评价医生的不是看临床工作，而是看职称，医生的地位、收入、权限和职称挂钩。职称的评定不是看你看了多少病人，做了多少手术，诊断正确率多少，治愈率多少，手术水平如何，而是看你申请到了多少课题，发表了多少论文。而报课题发文章，并不完全看科研能力，关系和人脉更重要。于莺此次辞职后也对媒体公开表示，她离开的最直接、最根本的原因在于现在对医师的评定、评价体系仍然是SCI文章、科研这个指标，而她临床能力很强，但“没发表论文的天赋”。

    相对被医疗体制压榨的一线医护人员，更弱势的只有患者了。大医院不愁没有病源，也就没有改善医疗服务和就医环境的动力，病人排队受气要去，风餐露宿半夜打地铺还是要去，因为好的医疗资源都在那里，病人无法用脚投票。同时，医生承受的种种制度恶果，最终病人也要吞下去：医生超时超量工作，出错风险增大，最受罪的是患者；有病人逃费扣了医生奖金，下次危重病人就有可能得不到收治；大多数医院连医生的医疗责任险都没有，医生碰到医闹，往往被院方推出去直接面对要说法的患者，被牺牲一次的医生在他以后的行医生涯中，只会远离那些危重病人，为了千分之一的漏诊机率给另外999个患者做不必要的检查，由此带来的医疗费用增加还是由患者支出。

    在现在的体制下，医护人员和患者都陷入两难境地。即便是医护人员对现状不满，但公立医院基本垄断了医疗市场，去哪家都差不多，私立医院份额很少，运营得好的就那么几家，医护人员并没有太多选择，往往只能转行。另一方面，即便病人对公立医院和医生不满，但小医院觉得不放心，私立医院要么太贵要么太黑，除了忍气吞声，偶尔把怒气发泄到一线医护身上，病人也没有更多的选择。结果便是医患双方关系对立，形成了恶性循环。

    在这种格局下，最大的受益者是大大小小的领导和政府相关部门，医院领导是政府任命，科室领导院长任命，医生的权限资源全由科室领导分配。在缺乏法治和有效监督的环境下，权力可以在公立医院建设，在医院招聘、医生晋升、科研经费审批、设备药品生产及流通等各个环节得到兑现，可以将裙带关系寄养在医疗行业的各个系统里，还可以设立专供官员享用的高干病房。而由此引发的恶果却由患者和一线的医护人员承担，正因为如此，政府一边被骂，一边却仍在不停地扩建公立医院，甚至组成医联体，从社区到大型综合医院进行全方位垄断。

    于莺在辞职后将要探索一条自由执业的道路，她已经表示要先去台湾学习三个月，之后可能去私人诊所做全科医生，也有可能创立一个社区医生的平台，在这个信息化的平台上，为签约的居民提供健康和疾病管理。这无异是向一池死水丢下了一枚石子，引发了大家对私立医院的关注与探讨。医务人员离开体制内的公立医院，进入市场化的私立医院，这会成为未来几年的趋势吗？会给医疗行业带来什么样的影响？医疗需要市场化吗？

    公立医院医务人员的流失现象已经越来越明显，而且在儿科、急诊科、精神科等压力大、风险大、收入低的科室尤其严重。2013年在两会上，首都儿科研究所病毒研究室主任钱渊在小组会议上介绍：“在我们医院今年春节后的第一周，我们院长在周会上宣布他上班第一天拿到护理部给他的12名护士的辞职报告，这12名辞职护士都是各科的骨干人员，他们的去向都是外资儿童医院。”协和医院内科也曾一年内有10个医生辞职。医生“择良木而栖”的举动往往会遭到质疑，有人认为医务人员不该为了私利去私立医院，也有人觉得医疗行业是人命关天的特殊行业，要保持公益性，不应将医疗推向市场化。

    2009年中央推出了“新医改”路线，提出要摈弃此前改革过度市场化的做法，回归公益本性，这引起了很多学者和医疗界内部人士的质疑。医疗事业并不是什么天然的公益事业，在一个慈善事业极不发达，少量的几个慈善机构都沦为权贵营利工具的国度，没有哪个行业是什么纯粹的公益事业，为保证“公益性”而要求确保医疗机构由政府主导，在逻辑和方法论上有瑕疵，经济学家许小年在2009年新医改政策出台后，就曾对《广州日报》表示，医疗事业公益性的提法已经“成了公害”。2013年，中国社科院经济所研究员朱恒鹏在回顾“新医改”这四年的表现后接受《南方都市报》采访称：至今人们对医改方向是走政府主导体制还是走市场派，都仍然争执不休。2009年开始的这轮医改大的方向在很多方面发生了逆转，比方说开始强调“公益性”。

    全世界鲜有提供基本医疗服务的门诊机构普遍公立的成功例子，即便是在全民医保较成功的英国国民卫生服务体制下，作为医疗服务守门人、承担基本医疗服务职能的全科医生，基本上都是私人执业的，换句话说，在英国承担基本医疗服务职能的全科医生诊所基本都是社会资本办医，而不是公立医疗机构。

    公立医院的投资方是政府，私立医院投资方是私人资本，都具有逐利性，那政府垄断医疗市场对这个行业还有什么好处？很多人担心私立医院会更贵，更黑，这也是目前以莆田系为主导的国内民营医疗市场的现状，但这恰恰是因为民营医疗市场不发达、竞争不充分的结果。

    在全球范围内，公立医院改革的大趋势就是引入竞争、引入市场机制、引入基于市场的新型监管体制。市场化、去行政化会导致国家医疗费用支出的提升吗？不一定。市场化的目的是通过市场去还原医疗服务自身的价值，通过价格管制压缩的价格终究会以另一种方式偿还，那就是红包回扣和血雨腥风的医患关系，打医杀医是看得见的代价，而因为医患不信任而多做的检查，多吃的射线，多做的手术，延误的治疗，这些每天都在上演，这是患者甚至全社会付出的看不见的代价。市场化的主要优势是进行资源配置，消灭权力寻租的空间，将进入这个行业的钱真正用到改善医疗质量，提升医疗服务上去，不落入腐败的官员口袋；让医生不要为讨好权力活着，让患者和医生回到最单纯的医疗关系上去。

    当然市场化也不会是十全十美的，市场机制主要是依靠竞争来优化配置和提高效率。但竞争就会产生差距，低收入人群看不起病的情况也必然会加重。政府对低收入人群提供基本医疗保险以及慈善基金的支持应该是实现社会互助性的主要手段，既然政府的“公共安全支出”超过了军费，为什么不能转移一部分到基本保障上去？解决民生问题才是最大的维护公共安全。新医改在社会保障上做了很多工作，也增加了这方面的投入，这一点是值得肯定的。

    但是如果把医疗保险全部交给这个不够透明廉洁的政府，仍会产生很多问题。现在手握医保基金的社保部门一方面有拿社保基金去开宾馆开发廊，另一方面为达到收支平衡，不顾医疗的现及病人实际病情限制医保支出及报销。如果制度设计上不建立医院制肘社保的机制，最终受伤害的还是患者，现在很多地方已经出现了医院拒收医保病患的状况。所以也必须在保障基本医疗保险的基础上丰富商业医疗保险，让病患根据自身的能力选择，从而得到不同档次的医疗服务。

    盲目强调“公益性”的医改，结局就是令中国医疗走上回头路，公立医院仍是一家独大，医疗市场化的脚步依然缓慢，私立医院仍然面临艰难的生存空间，而医生想要跳出体制进行自由执业或“多点执业”，同样要面对重重难题。

    首先是私立医院的审批就极其艰难，《医疗机构管理条例实施细则》那些繁杂的要求，很多都没有明确的量化标准，每一条含糊的条款都可以成为官员们拒批的理由。

    以医院规模（包括大小、人员配备、硬件设施、科研能力）为主要评判标准的医院等级评定，不仅劳命伤财，全院为评级要投入巨大的人力物力精力，而且将医疗机构分成一二三级，每级又分为甲乙丙等，等于以政府的公信力为大型公立医院背书，进一步将病人引向大的公立医院，限制了基层医院及私立医院的发展空间。在目前的医疗服务价格管制下，医疗服务价格低廉，公立医院存活壮大靠的是药品、器械、检查，以及少量的财政补贴，而这些都是私立医院无法去比拼的。国内医疗保险还是基本社会医疗保险一统天下，公立医院看病可以社会医疗保险报销，私立医院要不就不能用医保，要是能用医保就得按公立医院一样的收费标准来收费。商业医疗保险不发展，没有差异化的医疗保险，私立医院的服务优势无法获得价格上的回报，这些都影响着私立医院的发展。

    而对于医生来说，近几年大城市开始试行多点执业，但前提是第一执业医院同意，单单是这条限制就导致多数医生的双手双脚仍然被束缚住。医生成长早期需要积累经验，提升水平，公立医院规模大，病源多，水平提升更快。在私立医院病源单一，病种简单，无课题，无经费，写不了文章，申请不到经费做不了课题，无法晋升，让年轻医生轻易不敢选择。私立医院更需要的是那些已经功成名，能带来稳定病源和收益的医生，但这些医生却已经处于医疗体制的中上层，可以利用体制坐享其成，已经成为体制的拥护和建设者了。结果是目前医护人员向体制外流动仍很少，原上海三甲医院东方医院的血管外科主任张强“跳槽”，是极其难得的成功案例。

    像改革开放初期开放的那些行业一样，医疗行业的开放一样会面对很多阻力，早期进入者也会面临较大的风险。在配套政策缺乏，而大量私立医院信誉度偏低的情况下，建立就医的信心最为关键。和改革开放初期的其他服务行业一样，这个市场多半还是要靠外资带来更加科学的管理和更加人性的服务。

    那么公立医院呢？私立医院的发展，一方面会蚕食公立医院的医疗人才，另外一方面，短期内会影响公立医院的病源结构，因为优质的病源在有了更优质的医疗服务可供选择之后，只剩下那些危重疑难的，吃力不讨好的，穷苦阶层的病人给公立医院里，导致公立医院营收下降，医生日子越来越难过，人员流失加速。但有流动的空间才会带来自由，才会带来议价的空间。有了生存的压力后，公立医院如果不改善服务以留住病源，不提高待遇以留住员工，那就面临以前国营商店一样的命运。而要做到这些就必须对公立医院进行正本清源，清除权力集团寄养在医院里的那些寄生虫，还公立医院本来的面目，否则单纯靠增加财政投入除了养肥利益集团外，阻挡不了他们在竞争中被淘汰的命运。当然另一个可能就是，公立医院就走低端路线，成为低收入人群及边穷地区的医疗保障网，这也是包括美国在内很多国家的结局。

    但是这些都是在政策开放下勾勒的未来，而现实是改革不但不会一帆风顺，而且会阻力很大。体制的形成是各种利益妥协的产物，改变现有的任何制度都需要其他制度的改变来支持，单纯开放私立医院的审批，开放医生的自由执业，如果不取消改变以科研评判医生的职称体系，不改变医疗服务价格政府定价的机制，不改变政府统一药品招标的机制，不改变民营医院无法得到科研教学资源的现状，那医疗市场化，医生自由执业也只能成为一句空话。

    同样，如果没有法治的环境，市场化也可能逐渐成为官僚资本主义的温床。如果还是“稳定压倒一切”的维稳思维来解决医疗纠纷，医疗秩序仍将是一片混乱，如果没有严格执法的监管部门，医疗机构违法违章得不到处理，医疗安全将像食品安全一样被诟病。而要做到这一切，没有相应的政治改革是无法实现的，所以医改仍是任重而道远。

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