小青龙汤药后诸证治疗方法探讨（转帖）

传说

“小青龙汤是张仲景治疗寒饮咳喘的一张名方”^［1］“疗效卓著， 屡用屡效。但 此方辛温峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止”^［1］。若用之不当， 会产生多种变证，应当加以注意。
　　小青龙汤在《金匮要略》中用于治疗寒饮咳喘的实证，所以药物组成以辛散温化为主。但临 床常见之寒饮咳喘证多见于哮喘、慢支和慢性肺心病的急性发作期，多是实中挟虚之证，所 以应用小青龙汤后，负作用更为明显，使病情更趋复杂。对此不少医家都有所论述，其中最 为突出者，当推近代名医张锡纯，其自拟从龙汤，以治疗小青龙汤药后之证。在此，笔者仿 张锡纯之义，将临床上用于治疗小青龙汤药后诸证的方法称为从龙法。现摘录4位名家(张仲 景、叶天士、张锡纯、刘渡舟)的小青龙汤医案4则，分析其从龙法，分别介绍如下。

1　张仲景之从龙法

　　医圣张仲景不仅创立了小青龙汤，而且对于小青龙汤药后变证的认识也极其深刻。其在《金 匮要略^。痰饮咳嗽病脉证并治》中，采取病案的形式详细论述了体虚支饮咳嗽服用小青龙汤 后的变化及其相应的治疗方法。原文如下：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面 翕然如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气 即低而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满。咳满即止，而更 复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者 法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应 内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其 阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”^［2］
　　释义：其人下焦阳虚，支饮上盛，是一种下虚上实之证，这种病情，虽寒饮在上，但不能仅 用温散之剂，必须兼顾下焦。方为虚实两全之策。服小青龙汤后，固然寒饮得以暂解，但冲 脉之气亦随之而上逆，当此之时，宜急予敛气平冲之剂。服桂苓五味甘草汤后，冲气已平而 支饮又作，出现了咳满，所以用苓甘五味姜辛汤治疗支饮复发。服药后咳满已止，干姜、细 辛的功效已发挥出来，病情好转。但也有服药后见口渴、冲气复发的情况，是因为姜、辛， 温热，转从燥化，动其冲气所致，此种变化自当用苓桂味甘汤以治之。另一种变化是由于饮 邪上逆，而非下焦冲气，所以出现呕吐的症状，应加半夏以去水止呕，服药后水去呕止是里 气转和的表现，但表气未宣，故其人尚见形肿，可于前方中加杏仁一味继续清除余邪，兼 以宣利肺气，气化则饮消，形肿亦随减。单就形肿一证而言，本应加麻黄发汗消肿，但麻黄 耗伤阳气，会产生厥逆的变化，所以不能加入。如果水饮挟热，则应在温化蠲饮方中加大黄 一味，苦寒泄热。
　　 《金匮要略》本段内容论述了小青龙汤药后所出现的5种变化：冲气上逆，支饮复作，饮气 上逆，水去形肿，水饮挟热以及相应的从龙法，提示我们在治疗小青龙汤药后诸证时要辨 证论治，支饮未解，必用干姜、细辛等温热药物，而支饮已解，则用苓桂剂加减以适应病情 的变化。

2　叶天士之从龙法

　　一代宗师叶天士毕生著述较少，但在其遗留的大量医案中对从龙法的论述也相当精辟。《叶 天士医案大全^。临证指南医案》之卷四，喘门、肾气不纳候，徐氏医案如此论述：
　　“色痿腠疏，阳虚体质。平昔喜进膏梁，……厚味凝聚蒸痰，……医用皂荚搜攒，肺伤气泄 ，喷嚏不已，而沉锢胶浊，仍处胸背募俞之间。……独小青龙汤，彻饮以就太阳，初服喘缓 ，得宣通之义。夫太阳但开，所欠温补阳明一段功夫，不得其阖，暂开复痹矣。且喘病之因 ，在肺为实，在肾为虚。此病细诊色脉，是上实下虚，以致耳聋鸣响。治下之法，壮水源以 熄内风为主，而胸次清阳少旋，浊痰阻气防食，于卧时继以清肃上中二焦，小剂常守，调理 百日图功。至于接应事务，自宜节省，勿在药理中也。
　　熟地砂仁制、萸肉、龟甲心、阿胶、牛膝、茯苓、远志、五味、磁石、秋石
　　蜜丸，早服。卧时另服威喜丸(茯苓、猪苓、黄蜡)，竹沥、姜汁泛丸。”^［3］
　　释义：病人素体阳虚，平素喜进膏梁，日久脾胃失运而酿生痰湿，医误治以皂荚等峻剂，使 肺气更伤，肌体气化功能更差，痰饮复聚而为患，当此之时应当用小青龙汤开太阳之表，然 后再培补阳明，取气化则饮消之义，使本病暂时缓解。病情缓解后应当根据喘病上实下虚的 病机，采用早晨服壮水源以消内风之剂，卧时服清肃上中二焦之威喜丸的治疗方法。
　　叶天士之从龙法，分时服用不同功效的药物，值得我们临证时仔细体会，早晨阳气方盛，痰 饮为阴邪，不易为患，所以壮水源以熄内风。至晚阳气归藏，痰饮之邪易泛而成灾，所以清 肃上中二焦，使痰饮去而正安，早晚异服，相辅相成，正复邪退而病解。

3　张锡纯之从龙法

　　近代名医张锡纯对小青龙汤的应用可谓是出神入化，小青龙汤的加减变化不仅增强了小青龙 汤的功效，而且有效地防止了小青龙汤伐阴动阳的弊端，并且自拟从龙汤，用于“治外感痰 喘，服小青龙汤，病未痊愈或愈而复发者”。^［4］
　　从龙汤组成为：“龙骨(不用煅)一两捣，牡蛎(不用煅)一两捣，生杭芍五钱，清半夏三钱， 苏子(炒捣)四钱，牛蒡子(炒捣)四钱。热者，酌加生石膏数钱至一两。”
　　方后释龙骨、牡蛎合用“为治痰之神品”。可见本方张锡纯是为祛痰而设，是用来治疗小青 龙汤药后余邪未尽之剂，所以张锡纯“凡遇此等证，服小青龙汤一、二剂即愈者，继服从龙 汤一剂，必不再发。未痊愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然痊愈”^［4］。
　　张锡纯之从龙法除从龙汤外，还有其他案证，如在“遇凡脉虚者，必预购补药以备不时之需 ”的原则指导下揖一病案，进一步说明了从龙法。“曾治一叟，年六十三，于仲冬得伤寒证 ，痰喘甚剧，其脉浮而弱，不任循按。问其平素，言有劳病，冬日恒发咳嗽。愚再三踌躇， 勉强治以小青龙汤，去麻黄加杏仁、生石膏。为其脉弱，俾预购补药数种备用，服药喘稍愈 。再诊其脉微弱益甚，愚遂用龙骨、牡蛎(皆不用煅)、野台参、生杭芍、山萸肉(去净核)为 方，……急将药饮下，气息遂可接续。愚将旋里，嘱再服药数剂，以善其后。隔三日复来迎 愚，言病又反复。愚至，见其喘促异常，其脉尺部无根，寸部有热。急用酸石榴一个，连皮 捣烂，煮汤，调白砂糖多半两，服之喘愈大半。又用所服原方去萸肉，仍加酸石榴一个，与 药同煎好，再兑生梨自然汁半茶盅，服之喘遂大愈。盖石榴与萸肉，同系酸敛之品，而一则 性温、一则性凉，此时脉象有火，故以酸石榴易萸肉，而又加生梨汁之甘寒，所以服之能效 也。”^［5］
　　本病案记述了脉虚病人服小青龙汤后两种变证的治疗，病人服小青龙汤后出现了寒与热两种 变 化而在治疗时则重点分析了萸肉与酸石榴应用的区别，提示我们在从龙法的应用时要注意辨 证论治，见微而知著，随病情变化而调整治疗方案。

4　刘渡舟之从龙法

　　现代名医刘渡舟，善用经方。其在《经方临证指南^。小青龙汤证》中记载了一则过服小青龙 汤救逆案。“某男，患咳喘痰多，不能平卧，……证属寒饮射肺。投以小青龙汤原方两剂。 ……第二年春见其色皓白不泽，身体羸弱，自云服药颇有疗效，……按原方又继续服用， 第 十二剂后，发生头晕，心悸，夜难成眠等证。……这是过服小青龙汤，发散太过，拔动肾根 ，伤阴动血发生的变证。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药，连服数十剂后，体力才逐渐得 以恢复。”^［1］
　　本案之从龙法所治之证纯属小青龙汤发散太过伤正所致，痰饮之邪尽祛，而正气亦伤，所以 用人参养荣汤加减大补气血以扶正，发前贤之未发，使我们对从龙法的认识更进一步。

结语

　　小青龙汤为辛温峻剂是治疗寒饮咳喘的经典方，疗效卓著。但用之不当，可出现变证。在使 用时要求辨证准确，剂量适宜，中病即止。在药后诸证的治疗方面，上述4家的从龙法很值 得我们借鉴和学习。
　　第1：小青龙汤药后伤正证　本证多见于久服或素体虚弱之人，小青龙汤发 散太过，邪退而正 亦伤，所以治疗上以补益正气为主，临床上根据阴阳气血之不同可分别参考张仲景之苓桂剂 以助阳，叶天士之“壮水源以消内风剂”以滋阴，和其“温补阳明”法以益气，张锡纯之“ 预购补药”以敛补阳气，刘渡舟之“人参养荣汤”以大补元气。
　　第2：小青龙汤药后邪盛正虚证　对于本证，邪盛应当祛邪，正虚应当扶正 ，两者 兼见则扶正祛邪兼顾，叶天士分时服用不同功效的方剂，虚实兼顾，值得我们认真学习。
　　第3：小青龙汤药后余邪未尽证　从严格意义上讲本证不属于小青龙汤变证 ，但因小青龙汤 为辛峻剂，不可尽服正所谓“大毒治病，十去其六”(《素问》)，痰饮之邪未能尽除，继续 为患，所以在临床上也应当重视。治疗时仍需用性质较温和之剂以散其余邪，张仲景之干姜 ，细辛法，叶天士之威喜丸法，张锡纯之从龙汤都可供借鉴。
　　另外，张锡纯在介绍门人使用小青龙汤经验时介绍了对小青龙汤进行加减，使其在发散的同 时，扶助正气，不仅能缓和小青龙汤的峻烈之性，以防伤正，而且还可以提高疗效，并赞之 曰：“较愚之用补药于小青龙汤后者，可谓青出于蓝矣。”^［5］由此可见我们在临 床上不仅要能正确认识处理小青龙汤药后之证，而且还应当具有前瞻性，在应用小青龙汤时 适当配伍，增强其疗效的同时，尽可能的减少其负作用，这可谓是对从龙法的延伸，值得我 们认真学习和探索。

安丙辰（河北省容城县中医院　　容城071700）
张德勇（河北省容城县中医院　　容城071700）
国万春（河北省容城县中医院　　容城071700）

参考文献

［1］刘渡舟.经方临 证指南［M］.天津：天津科学技术出版社，1993：22～24
［2］李克光.金匮要略讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：144～147
［3］潘华信.叶天士医案大全［M］.上海：上海中医药大学出版社，19 94：2 16～217
［4］张锡纯.医学衷中参西录(上)［M］.石家 庄： 河北科技出版社，1985：211～212
［5］张锡纯.医学衷 中参西录(上)［M］.石家庄：河北科技出版社，1985：207～208