经方合用临证举隅（转帖）

传说

1　桂麻各半汤治疗胸腹无汗案

　　黄某，女，12岁，2000年4月16日初诊。其母代诉：6岁开始手足有汗，但胸腹及头部无汗，炎夏亦然。伴手心脱屑、瘙痒，搔之则渗出白或黄色水液。舌红少苔，脉沉细。形体瘦弱，动辄感冒，各种检查无异常。治拟调和营卫、佐祛风胜湿止痒，方用桂麻各半汤加味：麻黄、桂枝、炙甘草各6g，白芍、杏仁、地肤子各10g，生姜3片，红枣10个。服上方3剂后，胸腹略有汗出，余症同前。原方再进3剂，全身微汗出，诸证若失。
　　按：患者动辄感冒，手足有汗，但头及躯干无汗，此乃风邪久郁肌表，营卫无力抗邪之故。仲景对中风有汗用桂枝汤，伤寒无汗用麻黄汤，因而后人把“有汗不可用麻黄汤”、“无汗不可用桂枝汤”之说，几作定论。但对表有小邪，营卫已弱者，不用麻黄不足以解邪闭，不用桂枝不足以和营卫，仲景取二方合用，小变其制，既能小汗以祛其邪，又能和营卫以护正气。
　　本案邪郁肌表而躯干无汗，当以汗出；然动辄感冒，手足有汗，营卫已弱则不可汗，故并非单一的麻黄汤或桂枝汤所能胜任，况且舌红脉沉细，提示营阴不足，亦不可峻汗。仿仲景意，用桂麻各半汤调和营卫，微汗祛邪，既克服了各自的局限性，又适应了病情的需要。手心脱屑提示营阴不足；瘙痒，搔之渗液，乃风湿久郁肌表之象，故加地肤子祛风胜湿止痒。药证相符，故数年之疾能取效于数剂之间。
2　桂枝甘草龙骨牡蛎汤合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗睡中惊恐案
　　程某，男，52岁，2000年5月8日初诊。诉几天前夜半突发恐惧惊叫，醒来眼前似有所见，以致起坐，稍后闭眼即心慌、恐惧不安，睁眼则无不适。如此数夜，以致次日神疲倦怠，萎靡不振。平素多梦，甚则恶梦纷纭。视其舌质淡红，脉弦而沉细。此乃心肝血虚 ，神魂不安所致，拟桂枝甘草龙骨牡蛎汤合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加减：桂枝、龙齿、牡蛎、炙甘草各10g，酸枣仁30g，生姜3片，红枣10枚。11日复诊， 诉服药当晚恐惧感大减，次晚已安睡达旦。
　　按：心主血藏神，肝藏血藏魂，心肝血虚神魂不安，故夜半惊恐、心悸。《伤寒论》118条桂枝甘草龙骨牡蛎汤原治心阳受损、心神浮越而引起“心悸、烦躁”之证，112条桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，则治“亡（心）阳”而致的“惊狂，卧起不安者”。这两条均为心阳受损之证，但证候有轻重之别。本案之惊恐较烦躁为甚，而较惊狂卧起不安为轻，平素多梦，甚则恶梦纷纭。再观其舌脉，提示心神不安，已累及于肝，致肝血不足，神魂不安而惊恐。故治疗上仿两方之意加减：取桂枝、甘草相配以复心阳，去龙骨而改用龙齿重在安魂，肝血不足加枣仁以补肝养血安神，姜枣补中焦行营卫，以利心阳之恢复，因无痰浊之表现故去蜀漆。诸药合用，复心阳，养心神，补肝血，安肝魂，故收效较好。

3　数方合用治疗寒热虚实夹杂案

　　赵某，女，43岁，1999年6月22日初诊。患者发病月余，中西药治疗效果不佳。现卧床不起，自诉心慌，稍有声响则惊，常觉有气从心下上冲咽喉，嗳气数声而止；巅顶疼痛，时吐涎沫已6年，近来加剧。因呕吐而日进食仅三两左右，心下痞满，按之稍痛；口干苦，欲热饮而不多，大便秘结，舌淡苔薄黄，脉细数。据证拟用下方：黄连、瓜蒌、枳实、吴茱萸、半夏、地龙、炙甘草各10g，桂枝、龙骨、牡蛎各15g，生姜3片，红枣10枚。6月25日诊：诉服药3剂后头痛大减，吐涎亦止，心下满痛消失，气不上冲，心慌亦有好转。效不更方，再服3剂后仅觉倦怠乏力，饮食欠佳，继服四君子汤加味健脾益气而愈。
　　按：心慌惊惕，此乃心阳不足，心神不安，故用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤温通心阳，潜镇安神；患者自觉气从心下上冲咽喉，嗳气数声而止，此与《伤寒论》117条之心阳虚所致的奔豚类似，故用桂枝加桂汤平冲降逆，去芍药者因有碍于心下痞满；巅顶疼痛且吐涎沫，此即378条肝寒犯胃、浊阴上逆之吴茱萸汤证，故用吴萸、姜枣温胃暖肝，降逆止呕，去党参者因于气从心下上冲之故；心下痞满，按之疼痛，伴见便秘，苔黄脉数，此乃《伤寒论》138条所说之小结胸病，故用黄连、半夏、瓜蒌，并加枳实清热涤痰开结。本案寒热并见，虚实夹杂，单用温胃暖肝、温通心阳，有碍于痰热结胸；仅用清热涤痰开结，则对肝胃虚寒和心阳虚损不利，故并非某单一治法或方剂所能胜任，因而治疗时寒热并投，攻补兼施，四方合用，并行不悖，既体现了经方应用的原则性，又体现了经方合用的重要意义。
　　经方虽有组方法度严谨、药少而精、针对性强等特点，但随着疾病谱不断变异，经方亦存在着适应面不广的局限性。况且临床单一病证少见，往往是证情错综复杂，或合病、并病，或数证同见，此时单一的某个经方很难适应复杂病情的需要，所以将两首甚至数首经方合用以扩大临床适应面势在必然。仲景在《伤寒论》中将两方合用，如桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等，为后人将经方合用扩大应用范围作出了典范。案一之麻黄汤与桂枝汤两方合用而小其制，即桂麻各半汤，是仲景已有之成例，只不过彼为治疗外感，此则用来治疗内伤。案二之夜半惊恐，介于心阳虚之烦躁与亡心阳之惊狂二者之间，故将桂枝甘草龙骨牡蛎汤与桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤合用，适应了病情轻重变化的需要。案三的病情较为复杂，既有属心阳虚所致的奔豚和心慌惊惕，属肝寒犯胃的巅顶疼痛和呕吐，又有痰热结胸所致的心下痞满，故治疗时，本着有是证则用是药的原则，数方并用，温阳补虚与清热涤痰并进，克服了单一经方的局限性，适应了寒热并见、虚实并存这种复杂病情的需要。可见，经方通过合用，其适应范围扩大，能适应病情轻重或证情复杂的需要，可最大限度地提高经方应用的灵活性和有效性。
段龙光(湖北省英山县人民医院　436700)
舒鸿飞(湖北省英山县人民医院　436700)

济舟堂主人

好案。 [s:188]

苦咖啡

老师您好！谢谢您！关于合方的临床经验可以再介绍吗？有《经方合方的书》吗？？谢谢！！！！

wqpzm

有趣！..............

hanliancao

学习了，谢谢。