出奇兵而不奇～顽固性呃逆案

小吹

                                                               出奇兵而不奇～   顽  固  性  呃  逆  案
                                                                                      黄仕沛

      苏某，男，55岁，藉贯潮州，香港商人。二年前，工作压力较大，后而呃逆发作，易中、西医十数，用镇静、解痉等，甚至抗抑郁药，中药降气、理气补气、温肝、扶阳等。了无暂效。友人马先生之岳父，曾呃逆一周，吾用旋覆代赭汤加芍药而愈，经其说项，2012年11月来穗找我，适我到了澳洲讲学，未遇。2013年3月2日马先生悯其痛苦，又带我赴港为其诊治，苏先生久病困扰，苦不堪言，自诉近两年来，无日不谈此病，并坦言对我不存治愈之奢念。言语间呃逆频频，呃声低沉，伴嗳气，无泛酸，胸翳闷。腹胀，矢气频連。大便日五、六次，溏稀。饮食如常，睡眠很好，睡着后无发作，形体无消瘦，自言虽呃逆困扰，但乐观开朗，现工作压力不大。但肢冷、汗少。舌苔厚白腻，脉沉细涩。经各大医院检查，心、肺、肝、脾、脑未发现异常。X线腹部照片显示：＂腹部各肠段充气严重；左上腹胃底积气，中腹部大量小肠积气，以回肠部为显，升结肠，横结肠积气。＂处以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加半夏枳实。
       处方：桂枝三十克、麻黄十五克（先煎）、熟附子二十四克、
                  细辛十五克、大枣十五克、炙甘草十五克、生姜十五克      
                  法半夏二十四克、枳实三十克、安桂芯三克（焗）。
       四剂。嘱服完两剂后再联系，以加减药物。
       3月4日中午，患者来电，欣告当晚服药一剂，呃逆减缓，昨天（3日）服第二剂，呃逆仍未发作，至昨晚呃逆再作。入睡后方止。今晨未作。大便昨天一次。昨天服药后有几分钟短暂心悸，无汗，睡安。初见成效，剩胜而进。嘱上方再加麻黄五克为二十克、枳实再加三十克为六十克。煎服如前法。
       3月5日晚来电说，服加重麻黄、枳实方后，腹胀减少，呃逆间有发作。改拟麻黄附子细辛汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤。
       处方：麻黄三十克（先煎）、附子二十四克、细辛十五克、
                  桂枝三十克、厚朴二十克（后下）、法半夏二十四克、         
                  髙丽参十克、柿蒂六十克、丁香六克、炙甘草十五克、
                  生姜二十克、安桂芯三克（焗）。四剂。
       3月6日晚来电，服上方一剂腹胀又増，呃逆又复频作。并谓丽参、丁香、柿蒂以往服之甚多，并不见效，何以先生又再用？一言惊醒。嘱停服余下三剂，再用桂枝去芍药加麻附细辛汤。麻黄三十克。
       3月7日晚来电：今天舒服多了，腹胀减，呃逆很少。
       3月9日晚来电：三天来腹胀基本消散，呃逆间有一两声。守方四剂。
       3月13晚来电：四天来呃逆未作，余皆正常。嘱停服药，注意节制飲食。
        按：呃逆古称＂哕＂，仲景用橘皮竹茹汤；后世多根据此病为胃气上逆而借用旋覆代赭石汤；时方常用丁香杮蒂汤。我临床上运用上述各方时，常于方中配合芍药甘草汤亦常取效。然此例患病近二年，特别顽固，前医亦不乏曾用上法者。必别辟溪径方能奏功。思「金匮•水气」：＂寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利，营卫不利则腹满，胁鸣相逐，气转膀胱，营卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。实则矢气，虚则遗尿，名曰气分。＂＂气分，心下坚，大如盘，腹如旋杯，水饮所作。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。＂此证脉沉细涩，肢冷，腹满，俱与此条相应，更有胁（一说应作＂腹＂）鸣相逐，故矢气连连。实阳气不鼓，营卫不利。故以桂枝去芍药汤以调营卫，麻附细辛以兴阳，所谓益火之源，以消阴翳，大气一转，其气乃散矣。虽未言呃逆，实治呃逆也。
       吾窃以为此方桂、附、辛固为兴阳之品，而麻黄尤当不可或缺。曾以续命汤治肿瘤压迫脊髓二便不通案（见《经方亦步亦趋录》），又续命汤方治罗某小便失禁案（腰椎间盘突出），其妙则一也。
       据报道現代医学治疗顽固性呃逆有用镇静药如冬眠灵等抑制膈神经的兴奋性。但也有用尼可刹米、利他林等中枢兴奋药，其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用，亦或使膈神经过渡兴奋而达到抑制状态。而临床使用中枢抑制药还是兴奋药的指征并不明确。假设旋覆代赭石汤之类重镇降气剂属抑制类，麻黄附子细辛汤之类温阳振颓剂属兴奋类，那么中医使用的指征就明确得多了。
      此例触发余用麻附细辛加桂枝去芍药汤。实来自病人诉说病情时一句话。他说曾有一位西医说他的＂腹胀乃源于吞气。＂细心观察此例有别于其他呃逆患者，腹胀明显，矢气连连。由于呃逆频频，呃逆前不自主地先深呼吸，同时吞进气体，呃逆作时冲出气体少于吞进之气体，残留的气体积于腹中，腹胀满逼压膈肌，膈神经受剌激呃逆又作，如此往返循环，互为因果。故解决任何一个环节都是片面。二诊时，重蹈覆辙，丽参用之胀气更甚，但仲景人参原可治＂痞＂，又颇费解也。

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妙案！黄老先生最好能把几年医案整理出版。

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桂枝去芍加麻辛附

紫云小鱼

经方就是经方，高手加参也不行

小吹

在现代医学看来，呃逆主要是膈肌痉挛，膈肌的兴奋性增高，主要因为1.迷走神经兴奋性增高，2.胃肠蠕动减弱，3中枢神经(颅内压升高压迫延髓、延髓出血、缺血，高颈段病变）治疗上：1肌松药，2胃肠动力药，3抗抑郁、焦虑等。      
        在抑制兴奋性不能凑效的时候，也可以使用中枢兴奋药。
        西医使用中枢兴奋药，主要是采用肌肉注射利他林，呃逆反复发作可重复给药。其抗呃逆的机制可能是通过对内脏神经核或膈神经核的抑制。呼吸兴奋剂尼可刹米治疗顽固性呃逆 ，其机制并不完全清楚，可能与通过兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快 ，以此来改变膈肌运动的节律，缓解膈肌的痉挛而使呃逆中止。
        我猜想，机理可能有两个：
        第一，中枢兴奋药，兴奋了膈肌以外的呼吸肌，或者说兴奋了消化道的肌肉。其他肌肉通过调节自己的兴奋性，和过度兴奋的膈肌，达到一个动态的平衡，而慢慢协调地完成他们共同完成的工作，膈肌的过度兴奋慢慢缓和下来。
        第二，这个患者膈肌痉挛的原因，应该是抑郁焦虑使迷走神经兴奋性增高，在通过抗抑郁药，或者其他控制迷走兴奋、膈肌痉挛的办法不能凑效时，是否可通过中枢兴奋药物，达到兴奋后抑制？
        无论是使肌群运动协调，还是使过度兴奋的神经减低兴奋性，最终目的都是要达到一种平衡。
         《金匮要略 水气病脉证并治》第30条“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足则手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利，营卫不利，则腹满肠鸣相逐”讲的就是这种不平衡状态，这种状态下必须重新达到平衡，“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。如何达到平衡？只是我们用的不是抑制的办法，而是兴奋的办法，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。
         而此方较西药有更明确的指征：
         “寸口脉迟而涩“，”手足逆冷“，“腹满肠鸣相逐”，”心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作“。

xiujin

看黄老师的医案就是过瘾！

秋缠

桂枝去芍药加麻附辛是个很有意思的方子。