《金匮要略》温经汤证注释质疑

梁知行

作者：吴仕骥


《金匮要略•妇人杂病》篇云：“问日：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师日：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”“……右十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”1980年版、1985年版全国高等医药院校试用教材均将之释为“论述冲任虚寒兼有瘀血所致的崩漏证治”。其根据可能是本于校勘项的《金匮要略直解》、《医宗金鉴》“下利”皆谓当是“下血”。种注释信得商榷。
      
对于古籍的校勘，近代学者陈垣先生总结性地提出“校书法四例”，即“对校”、“本校”、“他校”、“理校”。温经汤证的“血”字读作“利”，以“对校”、“他校”而论，所据本为何？是形近而误？音近而误？值得注意的是，王叔和著《脉经》去古未远，该书温经汤证亦作“妇人年五十许，病下利数十日不止…”。若以“理校”而论，也有不妥之处。
      
一、按条文本义是论述冲任虚损兼有瘀血所致下利的证治。妇人年五十岁左右，冲任虚衰，天癸枯竭，月经断绝，此时病下利数十日不止，似与妇科疾患无关。推究病因，乃是曾经半产，瘀血停留少腹所致，此为瘀血作利，故曰“此病属带下”。“带下”在此指广义的妇科疾病。《史记•扁鹊仓公传》云：“扁鹊名闻天下，过邯郸，闻贵妇人，即为带下医。”徐灵胎《妇科论》云：“古人名妇科谓带下医。”病属带下”指示后学本方证之“下利”是与妇科疾患有关。因瘀血停留于少腹，故有腹满里急，此即《金匮•惊悸吐衄下血胸满疲血病》篇所云瘀血内结的“腹不满，其人言我满”之意，或伴有刺痛、拒按。（按：《脉经》“里急”下有“痛”字。）冲任脉虚，瘀血已久，兼之下利数十日不止，则营阴必伤，阴虚生内热，故见暮即发热，手掌烦热。瘀血不去，新血不生，津液不能上濡，故见唇口干燥。此在《惊悸吐妞下血胸满瘀血病》篇论述瘀阻脉证时有“口燥”、“口干燥而渴”的症状，故本条日“瘀血在少腹不去，其证唇口干燥，故知之。”前后映照，病机了然。本条虽属瘀血下利，但证情比较复杂，且病人年已五十岁左右，气血衰弱，为虚中挟实之证，非纯用破血逐癖之剂所宜，投之温补冲任，养血行疲的温经汤治之，则不治利而利自止。此种治法之巧妙，非“上工”是不能领会的。清•王清任《医林改错》有“隔下逐瘀汤”治久泻的记述，可谓是得《金匮》之真谛。
      
二、温经汤证方后注云：“亦主妇人少腹塞，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”说明温经汤具有调经、种子、治疗崩漏的作用，是妇科常用方。“亦主”、“兼取”云云，反证出原文“下利”二字不误。若是原文“下利”作“下血”，岂不与方后注的文字重复且抵悟？故原文申之日“此病属带下”，告诫我们这种“下利”是因妇科疾患所致，即瘀血作利。开创了“下利”病因、病机及治疗的又一法门。
      
三、后世方书如《和剂局方》卷之九“治妇人诸疾”载“温经汤治冲任虚损，月候不调，或来多不断，或过期不来，或崩中去血过多不止。”又治曾经损娠，疲血停留，少腹急痛，发热下利，手掌烦热，唇干口燥，及少腹有寒，久不受胎。”《产宝诸方》载“温经汤治妇人曾经小产成带，三十六病，腹胀唇口干，日晚发热，小腹急痛，手足烦热，大肠不调，时泄痢，经脉不匀，久不怀妊方。”皆可佐证《金匮要略》温经汤所治疾病和症状，此对全面理解温经汤证有所裨益。
      
诚然，温经汤确为妇科良方，临床屡试屡效，但绝不能因此而忽视对《金匿要略》温经汤证原文全面、正确的理解。