医案连载

沙丘沙

4月27号因注册所须，去深圳龙岗中心体检，难得同道错爱，介绍了不少患者，顺便看了十几个。今将印象比较深的两个医案整理一下，与大家交流。
1、患者，女，50岁左右，体稍胖，个子不高，面暗微红，诊其脉两关浮弦紧，左关尤甚，左寸浮取过寸。断其有胃炎及慢性胆囊炎，失眠且易生闷气。患者听后直摇头，我以为诊断有误，当时也有数位同道在场，我自以为没错，所以大声将刚才的话再重复一遍。心想错了就错了，哪只能说明我的诊断技术不到家，总不能学江湖的作法，“瞎子算卦两头截吧！这时她的女儿进来了，说其母摇头是因为是客家人，听不懂北方话，再加上这几年耳聋的厉害，你说的完全正确！
处方柴胡桂枝汤加香附郁金：柴胡6半夏15黄芩6党参10甘草10肉桂10赤芍15生姜15大枣30香附10郁金10处方完毕，患者双补充了两个症状，耳鸣和右上臂疼痛。我说：“处方不必改，我给您扎一针吧。”患者同意。于是针左阳陵泉一针，15分钟后得诊左关略减，症状也略有缓解，30分钟后起针，再诊左关，弦紧减半，臂痛缓解，但不彻底，没有达到我的预期效果。服药后的效果，现在不不知道。
按语：通过这个案例我想说两点：一患者总是善良的，不算上臂疼痛，严重的耳聋没诊出，人家还说完全正确。我十分惭愧，并感恩患者或者家属的宽容。我对于脉诊，主要是确定病机，以期少犯或不犯虚虚实实之戒。其次是出于医患交流的方便。并不追求大小疾病，任何症状都纤毫不差。试想一下，在你面前，每个患者都赤裸裸地毫无隐私可言，是件多么不自在的事！《易》言：“察见渊鱼者不祥”。不可不知。
二关于针左阳陵泉为什么没达到预期的效果，我当时没多想。4月29号，当我读《灵枢·阴阳系日月第四十一》时，突然明白了，原来我犯了此篇的禁忌！此篇明确地说春三月无刺左足之阳。也就是说，农历的一、二、三月不能刺左足太阳、左中阳明、左中少阳三经。这种禁忌据我所见，在李建宇李建静二位先生所著的《天元针刺术》一书中就提到过，当时没有引起足够的重视。
那么既然左阳陵不能扎，应换成什么穴呢？我想思路有很多，比如可以针右阳陵泉，也可以针太冲，也可以针外关，也可以针后背胆俞。过去每每患者当前，苦于没有理想的治疗方案，现在有时觉得一病可以有许多不同的方法。觉得很好玩！当然这只是纸上谈兵，有没有效还不一定，仅供参考。
2、患者，男，50岁，是位领导。体瘦，面黑偏暗，主诉腰痛，忙则不觉，闲暇时则不适。仔细查看腰痛的部位，右侧胃俞部位不适，疼痛不严重。脉右关浮弦滑，余处沉弱。断其有胃病。属伤食脾虚。言有胃炎，幽门螺旋菌阳性，有饮酒饮食不规律病史。处以肾着汤合外台茯苓饮加杜仲，处方：云苓30干姜10白术20甘草10党参15枳壳炒10陈皮10生姜15肉桂15杜仲30。
按语：此案单凭右胃俞穴不适，即可断为胃病，不须诊脉也可诊断。临床体会，不同的诊断方法，得到的结果大多数是相同的。能用简单的方法诊断并指导治疗的，何必舍近求远呢？

夜雨十年灯

察见渊鱼者不祥

今生的执着

我建议大家学些写医案 主次不清

安居

提倡猜病，会把中医带入坟墓，虽然楼主水平很高。

蔡云

南京汉中路新街口一带有一盲者， 给人摸脉那是准啊

不用开口就知病处

沙版主的水平是很厉害的

仆本恨人

版主很就没有发贴了。请问沙版主，柴胡桂枝汤中柴胡用量6G,是沙版主用药习惯还是有意为之？谢谢。

刨花

猜病其实是有依据的，所谓管中窥豹，欢迎沙版主的帖子！

刨花

请教案一为什么用桂枝汤？桂枝和芍药的用量差别较大？

wangkang

谈一点自己的看法之前，先说明一下对沙同道的认可，通过经方沙龙，我知道有个同道为沙丘沙。
    脉诊是一个不断积累的过程，刚开始临床一直到现在，我坚持每个病人都脉诊，脉象很丰富，有些还没有发现规律，如诊病前后有时脉象也会不同，患者有时候紧张，焦虑，上下楼梯等情况会直接影响脉诊。鉴于此，在临床上不管多忙，我还是坚持我的原则，症状、舌象、脉诊。舌象能很客观的指导临床，包括舌苔、舌质。以医案2为例，诊为伤食脾虚，没有舌象变化，直接处以茯苓30、干姜、生姜、肉桂，胃喜温、喜热，没错，患者体瘦、面黑偏暗，且腰痛，个人认为甘温加杜仲更为合拍。

岐黄门生

喜欢姜老师说的两句话：“患者总是善良的“，”能用简单的方法诊断并指导治疗的何必舍近求远呢？“

沙丘沙

仆本恨人:版主很就没有发贴了。请问沙版主，柴胡桂枝汤中柴胡用量6G,是沙版主用药习惯还是有意为之？谢谢。 (2013-05-03 22:47) 

我以为柴桂均入肝。为调节中焦气机之药。柴降桂升，柴泻桂补，柴凉桂温。此患者虚多实少，故减少了柴胡的用量。

沙丘沙

3、患者，男，74，脑梗后遗症，其女代诉便秘，脾气暴燥，经对家人发火。4月28号晚上出诊，见体瘦面白，行动迟缓，不须搀扶。右手肌肉僵硬，肢体微有汗，近因吃四磨汤及数种调整肠道菌群的口服液，大便正常。脉左沉细，右浮芤，曲如蛇行，稍按即绝。嘱停四磨汤，加中药汤剂，补中益气汤加减：黄芪60白术30肉桂15甘草10当归15党参15生姜15大枣30（切）龙骨30牡蛎15山药15防风6火麻仁15
按语：西药调整肠道菌群药我不太了解，也不想说什么。关于用中药不能只盯着便秘去对症处理。另易怒也并非全是肝郁实证，此正是“至虚有胜侯”表现。此方未用补中益气汤中的柴胡升麻陈皮，恐其破气，山药防风有薯蓣丸的意思，龙牡固精纳气，火麻仁并只在润肠，本经言其补中气。
4、患者中年职业女性，上位脑梗患者的女儿。诊完其父，顺便想看一下。未诊脉前，对坐，见其鼻梁凹陷处青紫，并有紫色静脉抟聚。脉左寸浮取过寸关沉细尺似无，右关浮紧涩。断其有失眠和长时间胃病，其点头称是，没说具体是何胃病。月经不调，闭经，须靠吃药（药名不详）处方：半夏厚朴汤合失笑散：半夏15川朴15云苓30苏叶10生姜15五灵脂15薄黄10（包煎）高粮米30
按语：此案单凭望诊即可知其是胃病，无须诊脉。闭经左尺无脉，似属肾虚血虚。仔细分析，之所以这样，当时中焦郁滞所致。所以用药只行气化痰活血。结果如何，有待复诊。

伤寒—金匮

姜兄高明，案三是否可用济川煎加黄芪，

沙丘沙

完全可以。《经》言无虚虚实实，只要大方向不错就会见效。

小小湘东

楼主，你的大青龙汤怎么没有杏仁？肉桂替桂枝是何意？

小小湘东

你的案子，每个都总结我很喜欢！

正气液

沙版主好案！

清扬居世

同问为何用肉桂而不是桂枝？

沙丘沙

有杏仁，漏掉了。我的习惯，凡桂枝临床均用肉桂。

沙丘沙

小侄，7岁，住河北省邢台市。2013年5月7日其父来电话称，前几天感冒发热服要药热退，咳嗽一周未愈，痰不多，纳差，二便可。据此处一方：半夏10克，云苓10克，五味子6克（打碎）甘草10克，生姜10克，细辛6克，杏仁10克，苏叶6克，水煎分三次温服。
至5月13日，服药4剂，咳嗽基本愈，小孩不想服药，故自行停药。于今天又发热38.5，咳嗽复发，问我怎么办？我说：“急服中药，发热咳嗽一块治，当即处方：肉桂10克，麻黄15克，石膏30克，甘草10克，生姜15克，大枣30（切）水煎服，二剂。
至5月16日，没有消息。我主动打电话询问，其父言热退咳止，已服三剂，前两天很好，今天开始服药后说头不适。我责怪其父说：“没看清楚吗？我只开了二剂！”细问得知仍食欲不振，又处一方：党参6克，白术6克，甘草6克，云苓6克生麦芽6克半夏3克陈皮3克，水煎服，此药平稳，可多服。
此案我总结了几点：
一、发热咳嗽之时，若用西药退热后，再治咳嗽，远没有不用本药退热，纯用中药治疗，不但热退的快，且不会留下咳嗽等后遗症。怎耐现在条件好了，孩子多为独苗，家长视为掌上明珠，于是对发热等疾病视为虎狼，恨不得迅速除之而且快。加上西药口服肌注静点，给药方便，对症处理，确有一时之效，所以，多首选。有多少家长能认识到中药的优势？
二、二诊用大青龙汤，若按我的医嘱，只服两剂，不会有任何问题，此方虽名大青龙，麻黄用量较重，但有石膏反佐，桂枝甘草护心阳，大枣坐镇中宫，实属军记严明之师，并非粗暴鲁莽之辈，临床可放心应用。当然，中病即止，是经方的使用原则，临床之际宜再三叮嘱，以免遇到像我弟这样的，出了问题就说不清了。
三、我现在的经验，即便没有食欲不振的症状，也应以六君子汤善后。

沙丘沙

失眠带下案

患者女，36岁，身材匀称，舌红，面稍黄。2013年 5月9日就诊，住深圳华侨城车队。脉左关浮弦，右关弦细尺弱。失眠，白带多，色微黄，有异味，上楼气短，久治不愈。有乳腺增生，胆囊息肉，月经不调病史。处方,深师建中汤合白头翁汤：黄芪60肉桂15赤芍15当归15党参10半夏15云苓15熟附子10白蔻20甘草10生姜15大枣30白头翁15黄连3黄柏6蛇床子10七剂，机煎。
2013年5月18日复诊，喜形于色。言睡眠好，白带无，有精神。服药之后，津液满口。并带其妹来就诊。
讨论：此患者症状复杂，病种多，若是面面个俱到，对症处理，恐无从下手。我据其病程长，右关尺细弱，断为虚劳，所血不足，阳气不升，流动无力为本，失眠白带是标。故以深师建中治本，合小剂量白头翁汤治标。虽未用一味所谓的安神药，不想睡眠也好转。
不少南方同道，因南方天气炎热，而畏用桂附等热药。是未得仲景用桂枝汤之精意。此案虽舌红，我不避桂附，除以脉定病机外，也有一些技巧。一重用姜草枣，守住中土，则不会虚火上炎。二重用白蔻，轻药重用可引药下行。肉桂重用则直入下焦，若畏其热，用3-5克反而存于上焦，用细辛也是如此。我用细辛多10-15克，甚至30克，配伍得当，不会有不良反应。
深师建中汤原载太老师的《张大医论医案集》中，此书是我亲手录制，然对此方并未重视。近遇长春民间耆宿恒老师，传此方使用心法。今小试牛刀，果然灵验，故记之，以谢恒师。

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沙丘沙:失眠带下案

患者女，36岁，身材匀称，舌红，面稍黄。2013年 5月9日就诊，住深圳华侨城车队。脉左关浮弦，右关弦细尺弱。失眠，白带多，色微黄，有异味，上楼气短，久治不愈。有乳腺增生， .. (2013-05-25 22:43) 

学习 沙版好案！
与东垣升阳益胃汤类方同例。

沙丘沙

典型的厥阴病，乌梅丸证
    患者女，50岁，经其患肝癌的朋友介绍，特意从中山到深圳就诊。肺癌术后，曾用化疗，药不详。脉右寸关沉细紧，尺细弱；左寸沉细关弱似无，尺弱。主诉口干多饮，夜间为甚，血糖正常。兼失眠头痛，肩背沉痛，早晨为甚，大便正常。体瘦，面暗，舌淡脱发。几年前做肺癌手术，数月前，发现肺癌转移，未做任何治疗，经一帮天主教的道友为其祷告，近在医院复查，未发现转移。患者本人也是位天主教徒，此事是她亲口所述，我只是如实录出，并未详加求证。
消渴，六脉细弱，此是一例典型的厥阴病，乌梅丸证。处方：乌梅30干姜10川椒10当归30黄连10黄柏10太子参15甘草15细辛10肉桂10胡麻15山药15五味子6麦门冬15黑大豆30
    讨论：乌梅丸原方虽无甘草，是因为原剂型是蜜丸，有蜂蜜之甘缓。今改丸为汤，我认为甘草必不可少。加山药、五味子与方中干姜、肉桂组成小补肝汤，加胡麻养肝，因麻为肝谷。加黑大豆是学习李发枝教授的经验，化疗之后，用黑豆甘草汤解毒。自觉很满意，至于疗效如何，等患者复诊之后再报告。

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沙版的医案一直喜欢 所有的医案皆悉心收藏  
望沙版多发医案 多附按语 便于初学者学习[s:187] [s:202]
卑微的我们总是会生病，终于是要离开这个世界的。在生命的终点，我们怎样才能从容不迫平安喜乐地和家人朋友和这个世界告别？
祝福天下人，平安快乐！愿中医人通过努力为生命有尊严的离去尽一份力。

伤寒—金匮

舌质红，脉细， 可否用乌梅丸

沙丘沙

舌红脉细可以用乌梅丸。若细而数以阴虚血虚为主，不宜乌梅丸。

沙丘沙

柴胡桂枝干姜汤案
    患者，男，51岁。住深圳市田贝二路。于2013年5月23日就诊。右寸尺沉细弱，关弦细，左同。体偏瘦，面赤，大便时干时稀，舌暗红苔微黄睡眠差，有慢性胆囊炎病史。处方柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡15肉桂10干姜10甘草10黄苓10煅牡蛎20天花粉10黄芪60熟附子10白蔻20七剂机煎。
患者于6月2日复诊，特别高兴，并带来3位患者。言服药后睡眠安稳，精力充足，叹未曾有！脉右手有力，左寸沉细关浮弦，并补充有高血脂病史。上方去附子，加柏子仁10巴戟天10山楂20金钱草10。
    讨论：我以往应用柴胡桂枝干姜汤的脉证是两关不等。此患者两关弦细并无差异。只所以用柴胡桂枝干姜汤，是见其有上热下寒的症状，面赤为上热，大便稀为下寒。加黄芪因其两寸脉沉，上焦阳虚；加附子因其两尺不足，命火不足；加白蔻是反佐黄芪，因无黄芪体质，大量黄芪，恐中焦壅滞，重用白蔻可免此弊。并未用所谓安神药，而患者的睡眠迅速改善，经方的可贵，于此可见一斑。
    现在虽说医患者关系紧张，不比从前。但我临床20余年，感觉患者总是善良的，尤其是我遇到的患者。处方用药稍有小效，患者多喜形于色，感恩戴德。我认为这才是处方真正有效的表现。若患者复诊时平淡地说“好一些”。这基本可认为是无效，是患者给医生留的面子，我们自己不能不知！
复诊的处方因右尺脉起而去附子。因左寸沉细加柏子仁、巴戟天观养心血，加山楂以降脂，加金钱草因其左关浮弦。
    我的经验，我不会因六部的脉象而一脉一药而杂凑成方，临床总是综合考虑先定主方，然后会据脉象而加减，尤其是复诊时的加减，脉象的变化尤其重要。当然有时也会据患者的症状变化的而加减，脉药相应多据《四海同春》；药证相应多据《药征》及黄师的《五十味药证》。

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沙丘沙:柴胡桂枝干姜汤案
    患者，男，51岁。住深圳市田贝二路。于2013年5月23日就诊。右寸尺沉细弱，关弦细，左同。体偏瘦，面赤，大便时干时稀，舌暗红苔微黄睡眠差，有慢性胆囊炎 .. (2013-06-05 09:56) 

《新刊四海同春疏注》已经出版发行，逢春道人——张弛 疏注。

白米饭

沙版主是在深圳吗？怎样联系啊？我有个朋友，因手术后，问题较多，很想找一个在深圳的经方医生，就是没找到，希望沙版主能告知联系方法。谢谢。

沙丘沙

楼上好！见短消息。

沙丘沙

少女心律失常案
患者，女，25岁。于2013年5月11日初诊。频发早搏，每2-3动一止，病史一年有余，本医馆员工。身材修长，面黄稍黑。脉右沉涩结代，左沉细弱。心悸，腰酸，月经量少，周期正常。处方：炒甘草20肉桂15党参15生地100麦冬15火麻仁15生姜20大枣60（切开）阿胶10（烊化）当归15山药15代赭石10旋覆花6黄酒150毫升，机煎。每剂煎成两代，每代180毫升，临服将阿胶溶化，每日两次。
于6月23日二诊，心悸减，脉如前，舌暗红，炙甘草汤合黄连阿胶汤：炒甘草20肉桂10丹参20生地60麦冬10火麻仁10生姜20大枣60（切开）阿胶10（烊化）代赭石15旋覆花10黄连10赤芍10鸡子黄二枚（药液冲服）
于6月13日三诊，心悸愈，腰不酸。过去手足不温，今自觉手足温暖。心动10-20次偶有一止。右关浮滑，寸尺平，左寸沉细滑，关沉稍滑，尺平。上方略作加减，继服。
案：此例20天明显见效，主要是患者年轻，所以恢复较快。药用炙甘草汤合旋覆代赭汤。二诊稍有热象，故合黄连阿胶汤。另旋覆代赭汤在《辅行诀》为补心汤，故合用。火麻仁，是炙甘草汤方中必须之药，注家多从润肠通便作解，有的甚至从心梗患者多因便秘而发生危险立论。其实《神农本草经》主“补中益气”。麻子仁丸的确为便方，通便的主药是小承气，以麻子仁名方，且改汤为丸，正是通中有补之意。麻子仁实补心气佳品，希望大家试用。

何运强

问好仁兄！向您学习！

甘草干姜汤

深师建中汤是什么？

医如既往

学习中！