江厚万贴：蔡福养医案赏析

江边日月

         方 寸 之 间 铸 岐 黄
                    ——蔡福养耳鼻病证医案赏析
   
拜读《蔡福养中医药学术经验辑要》所载蔡老诊治耳鼻病证系列医案，感触有三：（1）蔡老博极岐黄而术有专攻，显大医本色；（2）耳鼻病证虽仅表现于局部，但证治规律与大中医内科息息相通；（3）蔡老全部医案均充分体现“方证相应”之精神，这正是值得后学留心处。

一、耳疖、耳疮治案按评
案1  张女，36岁，工人。1983年7月13日诊。
左耳部焮热疼痛2天。病起于挖耳不慎，伤于肌肤，次日即感耳痛灼热，时而跳痛引头，张口、说话、咀嚼、触碰皆能加重病痛。因痛致思食而畏用，欲言而惧疼，夜不安枕，卧床侧左，提神戒碰，每以手托耳腮，以缓痛势，发热恶寒，听力减退，头痛口苦，便干溺赤。
检查：左耳外口三处鲜红肿突若珠豆，根盘紧束，鼎红似朱，隐现白头，触之痛甚，耳下淋巴结压痛，舌尖红、苔黄，脉弦数。
诊断：耳疖（多发性外耳道疖）。
辨证：热毒结滞，壅腐肌肤。
治则：清热解毒，凉血消肿，活血止痛。
方药：五味消毒饮加减：蒲公英30g，野菊花25g，紫花地丁20g，金银花、天花粉各15g，紫草12g，赤芍、白芷各10g，皂刺、甘草各6g，大黄（后下）3g。
外治：耳炎灵：大黄、黄芩、黄连、黄柏、苦参各20g，冰片（研面）3g，香油500ml,液状石蜡1000ml。制法：先将前5味药放入油锅内，浸泡24小时后加热炸药，待成黑褐色为度。然后滤净药渣，加入石蜡、冰片面，搅匀，过滤，分装10ml滴瓶内备用，以小纱条蘸药液，敷置耳疖处，每日更换2次。
翌日再诊，耳痛大减，发热恶寒头痛已去，大便通利。检查：疖肿已溃，肿势转缓缩小。上方去大黄、皂刺，外治同前。
续用2日，诸症皆愈。
原按：耳疖，古谓耳疔、黑疔、暗疔。其患多发于耳道，形小根硬，红肿局限，痛如锥刺，数日生脓，破溃脓出则愈。《医宗金鉴》曰：黑疔“生于耳窍暗藏之处……色黑根深，形如椒目，疼如锥刺，痛引腮脑，破流血水”，即是其症也。其病多由火热邪毒，结滞耳窍而成。本例乃因挖耳伤肌，邪毒内侵，结滞耳窍，壅遏气血，腐灼肌肤而生。治用五味消毒饮重用其量而治，以清热解毒，消肿止痛，散疔疗疖；辅以紫草、赤芍凉血活血；白芷、皂刺、天花粉消肿溃脓；大黄一味，既能泄热于膈肠而解毒，又能祛瘀滞而消肿痛，实为热毒肿疮之佳品，尤宜于脾胃积热上攻所致之肿毒；佐甘草和药并能解毒。全方清上达下，透表泄里，消溃并用，使邪毒于体内无栖息之地而肿痛即消。
案2  姚男，23岁，工人。1983年8月12日诊。
左外耳道灼热痒痛，流黄稀脓液2天。素体强盛，游泳不慎，污水入耳，排除未净，以手挖之，当晚即感耳内灼热痒胀，更以手揩之，次晨即现耳痛，流黄稀脓液，量少微臭，曾经厂医诊治，服土霉素及磺胺类药物数次，不效。耳部灼热，烦躁易怒，口苦溺赤。
检查：左外耳道红肿弥漫，耳道缩窄，肌肤溃烂，表面满布黄稀脓液，味臭，耳周淋巴结泛红，压痛，舌质红、苔黄腻，脉弦微数。
诊断：耳疮（急性弥漫性外耳道炎）。
辨证：肝胆湿热，熏灼耳窍，腐蚀肌肤。
治则：清泄肝胆，除湿解毒。
方药：龙胆泻肝汤加减（蒲公英15g，龙胆草、车前子（包煎）、白藓皮各12g，黄芩、栀子、生地、苦参、赤芍各10g，木通、柴胡、甘草各6g）。
外治：清洁疮面后，用小纱条蘸耳炎灵药液塞患处，每日1次。
复诊：用药3日，耳道灼热疼痛消失，脓液减少，唯痒不止，烦躁口苦已去。停用内治，专以外治。药用同前，每日1次。
三诊：续用4日，耳疮痊愈。
原按：证系挖耳伤肌，致肝胆湿热循经上蒸耳部而溃烂生疮。治以龙胆泻肝汤清泄肝胆湿热，加入蒲公英、苦参、白藓皮以助清热解毒、燥湿止痒；赤芍助生地清热凉肝、活血止痛；并配以清热燥湿、解毒消肿之耳炎灵外治，直取疮部邪毒。
案3  周女，婴儿。1982年11月16日诊。
双侧耳后沟肌肤潮红溃烂，淌流黄水已5日，经用西药红霉素软膏涂擦，不效。夜间哭闹，乳食不佳，小便黄赤。
检查：双侧耳后沟溃烂，疮连上下，有黄色脂液淌流，周围腹股沟、腘窝处皆有潮红溃烂，指纹色红。
诊断：旋耳疮（外耳湿疹）。
辨证：湿热邪毒，侵蚀肌肤。
治则：清热除湿，解毒消肿。
方药：以外治投药为主。① 地肤子、甘草各6g，苦参3g，煎水500ml，去渣过滤，清洗患处。②滑石30g，黄柏6g，枯矾3g，冰片0.5g，共研极细末。先用上方药水清洗后，撒以此粉。每日2～3次。
复诊：用药3日，流水停止，疮愈大半，红肿减轻，哭闹渐安，乳食良好。
续用3日，疮愈肤康。嘱其注意肌肤清洁，保持皮肤干燥，以防再发。
原按：旋耳疮，又名月蚀疮、月牙疮，婴童多有之。因其疮发耳周，旋耳而生，故名。《医宗金鉴》曰：“此证生于耳后缝间，延及耳根，上下如刀裂之状，色红，时渗黄水，由胆、脾湿热所致。”该女婴乃因卫生不良，汗毒伤肤，蕴生湿热，侵蚀肌肤而成。故治以清热除湿，解毒消肿。然稚婴之体，阴阳雏稚，戒于克伐，故以外治投药，直取病所。俾使邪毒一去，则阴阳自和，而肤疮可愈矣。
评述：案1 耳疖纯属热毒实证，重用五味消毒饮内服直清热毒，外涂耳炎灵，两诊即愈。足见中医治疗感染性疾病，有时并不逊于现代医学。另有李男，42岁，左外耳道痒痛，时流脓水年余，西医予抗生素与磺胺类治疗罔效。蔡老辨为气虚血瘀，湿毒阻络，予《医宗金鉴》托里透脓汤出入治疗，1周而痊。说明疔疖肿毒，火热见证为其常，本虚邪结为其变，病同证异，方治相殊，后学当识。案2系成人耳疮（急性弥漫性外耳道炎），案3 为婴儿耳疮（外耳湿疹），炎、痛、渗出概由湿热毒邪所致，故清解除湿治则相同，然婴儿服药尤难，改外用法，始获良效。中医治病之“因人而异”方法丰富多彩，于此可见一斑。然不能不令人担忧的是，蔡老等老一代医林高手所创“简便验廉”之实用技术，今日临床能得以传承者几许？
二、耳前瘘管治案按评
案4  张男，16岁，学生。1989年4月6日诊。
禀赋不足，生即耳前患瘘，然无病苦之觉。自3岁患腹泻后，瘘疾始发溢脓。脓出稀白，时多时少。曾在当地医院用青霉素、链霉素、磺胺等药治疗，并先后手术切开排脓4次，迄今未愈。纳呆食少，时而便溏，四肢倦怠，面色萎黄，体瘦面弱。
检查：左耳门前上方有一瘘管，肿势不甚，管口色黑微硬，挤压之自管内流出稀薄脓液，微臭，探之管深约0.3cm，无痛，舌淡、苔白，脉缓弱。
诊断：耳前瘘管。
辨证：脾胃虚弱，气血不足，邪毒困结。
治则：健脾益气，养血散结，祛腐排脓。
方药：八珍汤加减（生黄芪20g，党参、茯苓各15g，白术、当归、白芍各12g，川芎、浙贝母、双花、蒲公英各10g，制乳香、没药、穿山甲、皂刺、甘草各6g）。
复诊：服药10剂。瘘管变浅缩小，脓液变稠，体力有增。药中病所，守方不变。
三诊：续服10剂，瘘管消失，管口愈合，其处肌肤柔软，饮食渐增，体质增强，为巩固善后，嘱服十全大补丸，每日1次，连服1～2月。后随访年余未发。
原按：耳前瘘管，多系先天为患。其证可隐而不发，或数发不已。本例乃因年幼腹泻，重伤脾胃，气血虚弱，邪毒留结而引发，故虽历用“抗菌消炎”攻伐及数施切口排脓之术而不愈。究其因乃治标不治本，脾胃之虚未复也。非培脾土，扶气血而不能起矣。故治以四君辈健脾益气以固本，四物养血活血以助正；辅以穿山甲、皂刺、浙贝母、乳没散结排脓，祛腐生肌；双花、蒲公英清解余毒。合而能使脾土盛而气血壮，血肉以生，腐败自离，而胶痼之疾得瘥矣。
评述：隐而不发之耳前瘘管，以腹泻伤脾，气血虚弱诱发。现代“抗菌消炎”反无济于事，据证辨治，如期而愈。此案告诉我们3个问题：（1）外证之见本之于内，看似耳疾，实与脏腑相关，谁言耳鼻小科毋需关涉内科乎？！（2）“见炎消炎”固然属现代医学之常规，但“消炎不能”（大多系耐药）者应求助中医，方为明智之举。（3）辨证施治，方证相应是中医临证万世不移之圭臬，今人读医案当时时究心于此。
三、耳胀痛、耳胀闭治案按评
案5  曲女，25岁，工人。1983年3月5日诊。
左耳闷胀微痛，听力减退2天。前日由外地乘车返郑，途中疲劳，侧左而眠，醒后即觉左耳闷胀不舒，如物堵塞，听力减退，自听反响，疼痛闷重，身倦肢困，酸沉不适，微恶风寒，鼻塞涕白，口淡不渴。
检查：左侧耳膜淡红，轻度内陷，光锥消失，左侧鼻内肌膜色红，鼻甲肿大，舌尖红，苔薄黄微腻，脉浮微数。
辨证：风湿夹热，袭表伤卫，上乘耳窍，郁滞脉络。
治则：疏风祛湿，清热解表。
方药：麻杏苡甘汤加味（薏苡仁20g，川芎、连翘各12g，杏仁、防风、荆芥、羌活、薄荷各10g，通草、柴胡各6g，麻黄、甘草各3g）。
外治：耳炎灵滴耳，每日3次。另以1%麻黄碱滴鼻液滴鼻，每日2次。
复诊：用药4天，耳痛闷胀消失，听力渐聪，余症皆除。检查耳膜基本复常，唯锥骨柄仍有轻微红肿。嘱其再滴用耳炎灵数日。
三诊：续滴5天，复查皆愈，听觉复常。
原按：耳胀痛一证，类似于今之急性卡他性中耳炎。其病多由风湿热邪侵袭耳窍，壅闭脉络所致。故治以麻杏苡甘汤宣发肺气而散在表之风湿之邪，使风湿外邪从肌表而去，以免犯清窍；辅以防风、荆芥、羌活以助祛风胜湿解表之力；薄荷、连翘疏风清热，开发郁邪之结；佐以川芎、通草活血通络，除胀开闭；柴胡一味，既能清热于少阳以解耳部外邪，又能引诸药上达于耳，以奏药效。全方共奏宣肺解表，祛风胜湿，清热通络之功。
评述：急性卡他性中耳炎主证为耳胀痛，系风湿夹热上犯耳窍。蔡老以仲景麻杏苡甘汤加味宣疏清解，邪却窍通，数日证除，说明中医并非“慢郎中”。而李女，21岁，继发于“感冒”后耳闷胀、耳鸣年余，耳内如物堵塞，听声不清，乏力纳差，懒言声弱，经期错后，量少色淡。蔡老诊为慢性卡他性中耳炎，证属脾胃虚弱，湿浊上困，以补中益气汤出入治之，并行导引法（每晨早起，闭目养神，深吸清气一胸，再擤耳鼓气，使气达入耳，如此反复数十次。日间常以手按耳门，随按随起，以引气入耳），月余而痊。病见于耳，而治之于脾，辨证不昧于病而又不惑于病，要在“随证治之”，“以法治之”。何为辨证施治？蔡老给出了最好的诠释。
四、脓耳治案按评
案6  姚男，20岁，学生。1982年4月7日诊。
左耳胀痛2天，流脓1天。夜卧露风，盛寒而发，恶寒身热，头痛鼻塞，校医以“感冒”为治，投药不应，继则耳痛较甚，胀闷不爽，听力减退。遂以抗生素、黄连上清丸等药伐疾，不效。昨日耳痛转剧，跳痛连头，伴耳内流脓，黄稠杂血，量少微臭，脓出耳痛稍缓，身热减而未除，口苦，溺赤。
检查：左侧耳膜暗红而肿，微向外凸，紧张部中央有一针尖大小穿孔，脓自内搏动状涌出。双侧鼻肌膜鲜红，鼻甲肿大，左侧尤甚。舌尖红、苔黄，脉浮数有力。
诊断：急脓耳（急性化脓性中耳炎）。
辨证：风寒化热，热毒滞耳，腐肉化脓，溃而不畅。
治则：清热解毒，活血消肿，散瘀排脓。
方药：仙方活命饮加减（蒲公英20g，金银花、天花粉各15g，连翘、赤芍、归尾、黄芩各12g，白芷、贝母、皂刺各10g，甘草6g，没药3g）。
外治：以双氧水清洗脓液后，滴入耳炎灵数滴，每日2～3次。另以1%麻黄碱滴鼻，每日1～2次。
复诊：用药3日，自诉用药第1天后，耳内流脓骤然增多，2日后脓渐减少，耳痛身热已去，余症皆减，食欲欠佳。检查耳膜红肿减轻，流脓已止，舌淡红，苔薄黄，脉浮有力。上方去皂刺、没药、贝母、天花粉，加神曲15g，麦芽12g。外治同前。
三诊：续治4日，诸症皆愈。检查耳膜基本复常，听力良好。
原按：脓耳，乃指耳内流脓而言，临证有急、慢之别。急脓耳发病急，病程短，以耳内疼痛，耳膜红肿穿孔，流黄稠脓液为特征。类似于西医的急性化脓性中耳炎。本例乃因风寒侵袭，郁而化热，热毒滞耳，熏灼气血，腐肉成脓所致。故治用仙方活命饮清热解毒而消肿，活血散瘀而排脓，并能疏风清热而解表邪。加蒲公英、黄芩、柴胡以助清热解毒之力，且柴胡、黄芩皆入少阳而善清少阳经之风热，并能引诸药达耳，以解耳毒。配以耳炎灵外治，则内乱外患皆平而脓耳得愈矣。
案7  韩男，56岁，干部。1981年4月26日诊。
双耳流脓，时发时止已6年余。虽常用西药治疗，终未痊愈。近日自觉耳内发痒，流黄臭脓水，耳鸣如蝉，听力减退，头昏不清，心烦失眠，口干不欲饮，小便黄少。
检查：两侧耳道内有黄色稀粘脓液，味微臭，量较多，耳膜均呈中央型大穿孔，音叉测验示传音性聋，舌质红，苔黄腻，脉细濡。
诊断：慢脓耳（慢性单纯性化脓性中耳炎）。
辨证：阴虚火旺，湿热内蕴。
治则：滋阴降火，除湿排脓。
方药：知柏地黄汤加减（蒲公英15，知母、黄柏、丹皮、茯苓、泽泻、苦参各12g，生地、山药、栀子、车前子（包煎）各10g，甘草3g）。
外治：耳炎灵滴耳，每日2～3次。
复诊：用治4日，耳痒消失，流脓明显减少，余症均有好转，唯失眠、耳鸣、耳聋同前。上方去苦参，加磁石15g，枣仁12g，合欢皮、丝瓜络各10g。外治同前。
三诊：续治6日，流脓停止，心烦、失眠、耳鸣消失，听力改善。检查：近耳膜处尚有少许脓液。上方去磁石、合欢皮、栀子，加制首乌15g，女贞子、补骨脂各12g。
四诊：续治10日，听力改善。检查：耳净无脓，耳膜穿孔较前缩小，为善其后，嘱服知柏地黄丸1个月。
3个月后随访，脓耳未发。
原按：慢脓耳，又称耳疳，以耳内流脓，缠绵不愈，听力损害为主要特征，类似于西医之慢性化脓性中耳炎。本病多属虚实夹杂，临证施治，主要当从耳脓的质、量、色、味等方面来辨其寒热虚实，并确定其治则。本例乃因肾阴不足，虚火上炎，兼夹湿热蕴结而成。故治以知柏地黄汤滋阴补肾而扶正，降火制阳以培阴，使其阴复阳平，虚火以熄，耳窍得阴精之养，则邪不战而自溃。然补阴恐湿热不受，借势作乱，故加苦参、车前子、蒲公英以清热除湿，解毒排脓；并配以耳炎灵直取湿热于病所，使邪有所制而无作乱之机；病邪去，其病则愈。
评述：仙方活命饮出自《校注妇人良方》，主治疮疡肿毒初起，局部红肿热痛，或身热微恶寒。用于案6方证对接，数日而痊。案7系慢性化脓性中耳炎，以知柏地黄汤加减治之，取“扶正祛邪”、“攻补兼施”之意，然二者概以耳炎灵外治，系内证不同治法有别，而外证无异施治则一，中医治病之同中求异，异中求同，观此案可得一二。蔡老所治一慢性骨疡性化脓性中耳炎之蒋男，23岁，右耳流脓长达5年，耳鸣如乐，听力失聪，乏力纳差，大便不实，舌淡、苔白，脉沉缓，乳突拍X线片示右侧气化不良。方取《医宗金鉴》托里排脓汤加减（生黄芪、当归各20g，炒白术、茯苓、赤白芍各15g，浙贝母、僵蚕、陈皮各12g，白芷、连翘各10g，肉桂、制乳香、没药、甘草各6g），5剂后耳内流脓反增多，头痛耳鸣减轻，出入月余，诸症皆去。所附按语：“（法当）扶胃气以强正，活血脉以导滞，化湿毒以祛邪”，则更显蔡老理论功力之不凡。
值得一提的是，蔡老以自拟温肾健脾汤（制附子、肉桂、泽泻、生黄芪、白术、茯苓、甘草）加味治脾肾阳虚、湿浊困结、侵蚀内耳之慢性化脓性中耳炎、42岁张男，左耳流脓如脂膏，经年不愈，时多时少，臭味不著，耳鸣失常，畏寒腰冷，五更泄泻，3周耳证除，泄泻减，续以四神丸、补中益气丸善其后。笔者从此案中似有3点体悟：（1）脓耳症虽以热证为多，但以虚寒而作者亦非鲜见，临证时应予注意；（2）耳病治肾，说明中医五脏相关论出有据；（3）蔡老随证立法疏方，不逾矩又不囿于矩，大医之风度，后学应细心领会。

五、耳鸣、耳聋治案按评
案8  高女，47岁，农民。1981年10月7日诊。
耳鸣不止，时而头痛3日。其人生性刚烈，素嗜辛辣。近日情志不遂，与人口舌相争，郁怒于心，百思不解，夜卧失眠，不二日骤起耳鸣，如潮如雷，声大无休，头昏头胀，间而头痛，听声不清，心烦急躁，坐卧不宁，欲怒不安，胸胁胀痛，得嗳稍舒，饮食少思，口干而苦，大便秘结，月经先期而至，色红量多。
检查：双侧耳膜正常，听力测验示轻度感音性聋，舌质红，苔黄微腻，脉弦滑。
辨证：肝郁化火，气郁生痰，痰火上扰。
治则：清泄肝火，理气化痰。
方药：聪耳芦荟丸加减（石决明、生白芍各15g，芦荟、当归、栀子各12g，龙胆草、黄芩、制南星、柴胡、青皮各10g，大黄（后下）6g，甘草3g）。
礞石滚痰丸，1次20粒，1日2次。
复诊：服药3日，痰火势减，肝气略舒，坐卧安宁，大便畅利，耳鸣稍息，胁痛已和，经量减少，舌红退减，苔腻转薄，脉弦。拟疏肝清热，化痰降逆。
生龙牡20g，当归、代赭石、麦芽、枣仁各15g，丹皮、栀子、柴胡各12g，黄芩、枳实各10g，生白芍、甘草各3g。
三诊：服药5日，耳鸣熄止，听觉渐聪，饮食增加。唯仍时有长思短叹，郁闷不舒，舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去丹皮、黄芩、代赭石、生龙骨、牡蛎，加香附、陈皮各12g，石菖蒲10g。并予以说教开导。
四诊：续服5剂，诸症皆愈。为善其后，嘱服逍遥丸，日服2次，连服1个月，以疏理肝气。
原按：患者生性刚烈，复因郁怒伤肝，肝郁化火，火动痰生，蒙蔽清窍而发为耳鸣之恙，故治以清肝化痰，理气疏肝。以聪耳芦荟丸重折肝火，涤痰降逆；次以丹栀逍遥散疏理肝气，兼清余火；辅以生龙骨、牡蛎、代赭石降逆熄鸣；枣仁宁肝安神；枳实、黄芩理气清热，共助肝木之用而泄肝木之余；佐麦芽一味，既能和胃助运而实脾，又能理气疏肝解郁。全方疏肝理气而解郁，清热降逆而消痰，宁志安神以熄鸣，用之能使气顺火降，痰清鸣休而疾可愈矣。
案9  李男，36岁，工人。1983年11月13日诊。
双侧耳聋10余日，素体康健，旬前骑车途中骤然头昏失志，脱车摔倒于地，待志意转和，遂觉听力失能，隔世绝声，时而头痛。曾在当地医院诊治，不效。后经省某医院检查，诊为“神经性耳聋”，无医而归，辗转数日，就诊于愚。耳鸣不止，声高而尖，如机器内动，心烦失眠。
诊断：耳聋。
辨证：气血瘀滞，耳脉受阻。
治则：活血化瘀，通络开窍。
方药：血府逐瘀汤加减（淮牛膝20g，当归、丝瓜络、路路通、石菖蒲各15g，川芎、赤芍各12g，生地、柴胡、枳实、栀子各10g，桃仁、红花、甘草各6g）。
复诊：服药10日，听力改善，大声谈话已能闻及，头痛渐止，耳鸣、失眠如前。上方加磁石20g，枣仁15g。
三诊：续服10日，听力大增，一般谈话即可闻知。唯有时听不清，耳鸣已止，睡眠良好。照方续服。
四诊：调治月余，听力基本复常，恢复工作。
原按：《医林改错》曰：“耳孔内有小管通脑，管外有瘀血，挤靠管闭，故耳聋。”又曰：“耳孔通脑之道路中，若有阻滞，故耳实聋。”《内经》曰：“有所堕坠，恶血留内。”恶血者，瘀血也。故若跌打骤仆，落高坠地，损伤筋脉，血行不畅，留而生瘀，瘀阻清窍，则听神受闭而闻声失用矣。治疗之法，宜活血化瘀，通络开窍，使血脉畅利，瘀血以行，而窍闭自开，听神复聪。本例治用血府逐瘀汤活血行气而化瘀；加丝瓜络、路路通、石菖蒲以通络开窍；栀子、枣仁清心安神；合磁石而有熄鸣之巧用。
评述：聪耳芦荟丸出自《杂病源流犀烛》，功能清肝泻火，主治肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐至于耳聋者。用于该患，恰合病机，故如期获效。而法随证转，方随法移，使高妇气郁痰扰，心神失宁之证随耳鸣消除迎刃而解，足见蔡老临证之功不凡。另以归脾汤加减治李女，18岁，素弱加以高考复习紧张而食欲不佳致耳鸣如婵；以龙胆泻肝汤出入治宋男，40岁，患耳鸣、耳聋半年，久治乏效，服该方2周，诸症几除，后改丸剂巩固；又以二陈汤加味治夏男之耳鸣，以耳聋左慈丸加减治钱男之耳鸣、耳聋，均显示蔡老随证施方，法有我变之风格。案9治以王清任所创血府逐瘀汤，更见蔡老博采众长，与时俱进之学术精神。
六、耳性眩晕治案按评
案10  尤男，43岁，工人。1981年10月6日诊。
眩晕、耳鸣，时发时止，发无定时月余。某医院诊为“梅尼埃病”。经用西药效果不佳。眩晕时作，发无常时，每日数作，或数日一作。病发时天旋地转，闭目畏睁，欲卧厌动，耳鸣如婵，呕吐清水，面色晄（白加光）白，手肢发凉，冷汗浸浸，每发数小时或数分钟不等。素畏寒怕凉，口淡乏味，饮食欲温恶冷，耳内如凉风吹拂，腰膝凉楚，溲清量多。
检查：双耳无明显异常，舌质淡、苔白，脉沉迟。
诊断：耳性眩晕（梅尼埃病）。
辨证：肾阳亏虚，耳失温养，寒水上泛。
治则：温肾壮阳，散寒利水，降逆熄眩。
方药：真武汤合苓桂术甘汤加减（茯苓、生龙骨、生牡蛎各30g，白术、泽泻各15g，制附子、肉桂、吴茱萸各10g，甘草6g，生姜2g）。
复诊：服药6剂，药进第2剂后，眩晕发作已轻，至今已4日未作，耳内凉感消失，舌脉同前。拟益肾壮阳，散寒降逆之剂。生龙骨、生牡蛎各25g，茯苓20g，淮牛膝15g，熟地、白术各12g，泽泻10g，制附子、肉桂、甘草各6g，生姜3片。
三诊：药服6剂，眩晕未作，畏寒怕冷，腰膝凉楚好转，食味觉香，脉沉有力。续服上方。
四诊：守方增损，调治月余，眩晕已熄，身和体轻，诸症皆去。嘱其服金匮肾气丸2月，以资巩固。
后随访年余，病无再发。
原按：耳性眩晕，乃指由耳窍疾患所引起的一种特殊性眩晕症。其病大多眩晕与耳鸣，听力减退同时并见，但亦有鸣、聋不显著。究其病因，非乃一端。诸如气血阴阳之虚，风痰湿瘀之实皆可为之，临证宜当细审。本例乃由肾阳亏虚，温化失权，寒水内停，上凌清窍而作，故治以真武汤温阳利水，合以苓桂术甘汤化湿降逆，助以生龙骨、生牡蛎增其降逆熄眩。二诊增熟地、淮牛膝，寓补阳于补阴之中，使其阳得阴助而生化无穷。前后调治，补消共施，寓补于消，潜消于补，各行其道，阳复寒化，清窍复聪。
评述：耳性眩晕（梅尼埃病）临床十分常见，蔡老用真武汤合苓桂术甘汤化裁治疗，并以金匮肾气丸善后，使顽疾得除，凸显经方之魅力，后学不可不察。针对该证不同类型，蔡老皆随证施方，治无不效。如赵男，42岁，因公务繁忙，精神紧张，睡眠欠佳而骤发眩晕耳鸣，听力减退，发作时旋转不定，目昏视花，愤愤欲吐，舌黯、苔白水清，脉沉有力。蔡老以自拟活血利水汤加减（代赭石20g，当归、猪茯苓各15g，川芎、赤白芍、泽兰、泽泻各12g，桂枝、陈皮各10g，红花、生姜、甘草各6g），5剂即大效，出入20剂则听力复聪，耳鸣消失，眩晕未作，追访年余，未发；高男，47岁，患梅尼埃病经某医院用镇静剂、血管扩张剂治疗数日无效。发作时自觉天旋地转，视物昏花，如坐舟车，泛恶欲呕，耳鸣如闻流水，听力渐觉失聪。蔡老治以半夏白术天麻汤（《金匮要略》），6剂证减，12剂告愈。
笔者临床常以泽泻汤为主，随证化裁，并加服山莨菪碱治疗本病，获效满意。如何女，48岁，梅尼埃发作1周，卧床不起，动则旋转如坠，呕吐如喷，他医治疗未效。予山莨菪碱10mg，日3次口服；泽泻汤合苓桂术甘汤煎服，3剂证减半，10剂证悉除。随访两年，康复如初。
七、鼻疔、鼻疳治案按评
案11  王女，34岁，教师。1984年6月3日诊。
右侧鼻孔下疼痛，灼痒胀麻1天。诊之，右侧鼻孔下有一粟粒状小丘，周围红肿根硬，若有钉钉之状，以手触之呈灼热感，患侧面部亦觉麻胀不适，甚觉牙关开合不利，鼻出热气，咽痒时咳，身发寒热，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
诊断：肺经风热鼻疔。
辨证：肺经风热，上熏鼻窍，聚而成疔。
治则：疏风散热，解毒消肿。
方药：五味消毒饮加味（双花、蒲公英各20g，地丁15g，青天葵、连翘、菊花各12g，桑叶10g，薄荷、甘草各6g）。
3剂后，诸症大减，疮顶现黄白色脓点，顶高根软，后自溃脓出而愈。
原按：鼻疔，乃以其生于鼻窍内外，形小根硬若钉故名。《医宗金鉴》中云：“鼻疔生在鼻孔内，鼻窍肿塞，痛引脑门，甚则唇腮俱作浮肿，由肺经火毒拧结而成。”本例即由肺经风热上至鼻窍而致，治以疏风清热，解毒消肿为法，服药3剂，疔自溃而愈。
案12  朱女，29岁，教师。1980年3月10日诊。
入冬以来，两鼻前孔皮肤干燥，后轻度灼痒，并呈现小丘疹如小米状，因痒甚抓挠而致浅表糜烂，伴少量黏液渗出，时轻时重，反复发作。全身症状不明显，偶有干咳少痰，舌质淡、苔薄白，脉浮数。
检查：鼻前孔肌肤肿胀糜烂，色潮红，有皲裂，鼻毛脱落。
诊断：鼻疳。
辨证：肺经风热，瘀阻于鼻。
治则：疏风宣肺，清热润鼻。
方药：黄芩汤加味（连翘15g，赤芍12g，黄芩、桑白皮各9g，栀子、薄荷、桔梗、荆芥穗各6g，甘草3g）。
外用杏乳液涂抹：苦杏仁适量捣烂，乳汁适量（以浸泡杏仁为度），浸泡24小时（也可以置冰箱中）后即可使用。
用法：使用时，先用棉签蘸白开水清洗患处，擦干后，涂此液，每日3～5次。
二诊：上方6剂，外涂10日，鼻部症状大减，灼痒干疼消失，查鼻内肌膜润泽，皲裂愈合，糜烂面逐渐缩小，嘱停内服药，续用外涂药涂拭患处，半月后肌膜红润光洁，诸证皆除。
原按：鼻疳，即指鼻前孔附近皮肤红肿、糜烂、灼痒，有经久不愈，反复发作的特点，又名鼻疮。本病见于成人者，多由于脏腑功能失调，如《医宗金鉴》云：“鼻疮生于鼻窍内，初觉干燥疼痛，状如粟粒，甚者鼻外色红微肿，痛似火炙，由肺经风湿，上攻鼻窍，聚而不散，致成此疮。”热盛伤津，鼻肌失养，燥盛伤津，鼻肌失养，燥盛则干燥皲裂，鼻肌失润，不养鼻毛故脱落，故当疏风宣肺，清热润鼻，用黄芩汤立效。
外用杏乳液，此乃经验之所得。此液即乳汁也，乳汁乃妇人气血所化，用于本证，对于鼻肌失养，干燥不荣，反复劳作者尤佳，以滋养鼻肌，濡润肺窍，且苦杏仁又有润肺宣肺之功。
评述：五味消毒饮出自《医宗金鉴》，药仅五味而皆属轻清上浮之品，用于头面五官之热毒证无不取效，临证切不可小视这些药简效宏之小方。然今日临床像鼻疔之类感染性疾病，西医抗感染治疗则更加便捷，现代中医对此亦应有所了解。案12鼻疳，蔡老治以仲景名方黄芩汤加味，一诊即效。妙在自创杏乳液外涂，堪称一大创造，今日后学能否继承之？而卫女，30岁，患鼻疳数月，鼻前窍附近肌肤，鼻塞及唇鼻之间潮红糜烂，灼痒疼痛，流黏水，结黄痂，经久不愈。蔡老辨为湿热郁蒸鼻疳，施以除湿汤加味（茯苓、滑石各15g，连翘、车前子、蝉蜕各12g，黄芩、龙胆草、枳壳、陈皮各6g，黄连、生甘草各3g），6剂证减，12剂诸证悉除，鼻肌愈合如初。说明鼻疳一病见证多端，治当有别。

八、鼻鼽、鼻渊治案按评
案13  白男，54岁，工人。1980年5月10日诊。
鼻流清水样涕已多年，量多不能自止，尤以晨起外出之时，鼻突发痒胀不适，塞窒不闻，须掩鼻而嚏数十个方休，清涕如注，发作过后便觉头脑空虚，周身酸楚，少气乏力，腹痛。素形寒肢冷，四肢不温，夏不觉热，冬倍感寒，背部似有冷风袭袭吹拂之感，寒意倍增，现虽已至五月，仍着毛衣、毛背心之类，稍有不慎，复受风冷则诸证加重。
检查：鼻内肌膜淡白肿胀，鼻甲肿大色黯淡，柔软如棉，水肿湿润，鼻内大量水样分泌物，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
诊断：肾督阳虚鼻鼽。
辨证：肾督阳虚，寒水上泛，鼻失温养。
治则：温补肾督，散寒止鼽。
方药：桂附地黄汤加味（茯苓、熟地各15g，泽泻、山药、芡实各12g，山萸肉9g，鹿角霜、诃子各6g，附子、细辛各5g，肉桂、甘草各3g）。
嘱其按摩鼻周：以两手掌内侧掌侧对着鼻旁迎香穴，上推至山根，复还下，往返20～40次，至局部有热酸胀感为止，意在温通经络，活血通脉，温养鼻窍。
二诊：上方6剂，鼻内痒胀窒塞明显改善，喷嚏减少，突发次数减少，全身症状略有改善，恶寒轻，病情向愈，守方不变。
三诊：用药6剂，自觉身体强健，如常人一样着衣，恶寒感消失，清涕已转为白粘、量少，服药半月已无突发，故晨起外出亦不再担忧多嚏之苦。检查鼻内肌膜转为淡红，鼻甲肥大色淡白，鼻内分泌物减少。嘱其守方再服10剂，并按摩鼻周，每日2次。
半月后患者欣喜来告，通过月余之调理，多年痼疾得以解脱，甚叹祖国医学之神效。
原按：中医学的鼻鼽病，与现代医学的“过敏性鼻炎”相类似。早在《素问·气交变大论》就有“鼽嚏”的载述。《刘完素六书》中有 “鼽者，鼻出清涕也”，“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也”的记载。
鼻为肺窍，肺气通过鼻以温养鼻窍。脾为后天之本，气血生化之源，肺气之充实有赖于脾气的输布。脾统气血循经上濡于鼻，鼻肌得养则不畏外邪侵袭。肾为气之根，督脉又为人身“阳脉之总督”，肾督两经脉络相通，肾督阳气上行，温煦五脏六腑，奉养于鼻，使鼻窍温和通利。若上述脏腑亏损，阳气虚馁，鼻失温养，便可使风寒湿异气侵袭，壅塞鼻窍，水湿失化为鼽，虚阳外越而为嚏。鼽嚏为标，治当温补肾督，散寒止鼽为法，用桂附地黄汤加味，方证的对，如期获效。
临床见证，肺气虚兼形寒感冒（即现代医学谓之习惯性感冒者），可合用玉屏风散以益气固表；以脾气虚为主，兼见腹胀便溏者，可以四君子汤为主灵活加味，以健脾益气，补肺气止鼽；寒湿甚，鼻塞不减，查鼻内肌膜苍白水肿明显者，加苍耳子、辛夷，重用细辛、茯苓、泽泻、附子以散寒泻湿透窍；清稀涕多，加乌药、芡实、仙灵脾；头脑冷痛者，加吴茱萸，重用细辛、附子以温经散寒；伴耳鸣耳聋者，加五味子、灵磁石以益肾聪耳；腰膝冷痛或凉楚者，加杜仲、鹿角霜、狗脊之类以温肾壮阳，强健腰膝。老人别无他疾，唯鼻中长流清涕如水，多属肾元不足，鼻失温养，可用金匮肾气丸以温补肾脏，益气摄津止涕；小儿若清涕长流，多责之于脾虚湿盛，水湿上泛，可用茯苓、白术、山药之类为面饼常食之，以健脾和中，化湿止涕。
评述：鼻鼽（过敏性鼻炎）临床十分常见，蔡老以桂附剂治疗，与笔者临床体会颇合（请参见本辑“自创良方祛百病”）。而蔡老按语对此病兼变证治疗之论述尤详，值得后学认真玩味。其所附沈男一案，治以温肺止流丹（黄芪20g，白术12g，辛夷9g，人参、诃子、桔梗、荆芥各6g，防风5g，细辛、甘草各3g）口服，并用熏鼻方（蒲公英20g，苍耳子、辛夷各10g,白芷9g，薄荷、细辛各6g，大葱5根），上药入锅内，加水1碗煎至水开后5沸，倒入瓷缸内之药液，用鼻吸入其热蒸气，从口中呼出，每晚熏15～20分钟，次日加热再用，1剂可连熏2天，8天为1疗程）外治，二诊证除，且体质增强，很少外感，鼻病再无复发。内外合治之法乃岐黄一绝，蔡老可谓继绝学之楷模，但愿吾辈亦能自觉发扬光大之。
案14  李女，14岁，学生。1983年2月20日诊。
鼻塞声重，头脑作胀，不闻香臭，鼻涕黄稠而量多，腥臭难闻，反复发作已3年。近日自觉头痛剧烈，发热恶寒，舌红，苔薄白，脉浮数。
检查：双侧鼻腔肌膜鲜红而肿胀，双侧鼻下甲肿大，中鼻道内储有大量黄浊粘涕。某医院X线拍片检查：上颌窦粘膜肿胀，窦腔变小。
诊断：鼻渊。
辨证：肺经伏火，复感风热，内外合邪，上蒸鼻窍。
治则：泻肺清热，芳香透窍。
方药：泻白散合苍耳子散加减（生桑皮15g，地骨皮12g，辛夷、川芎、蔓荆子各10g，冬桑叶、杭菊花各9g，薄荷、苍耳子各6g）。
二诊：连服9剂，症状势缓，头痛、鼻塞均见轻，唯浊涕较多，上方加双花15g，苦参10g，利湿泻浊。
三诊：上方又续服18剂，诸症悉除。经X线拍片复查：鼻窦内黏膜显影清晰，未见异常。
原按：本例患者，素有肺热内伏，复感外邪，循经上蒸，熏灼鼻窍，津汁干涸而致是证。肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平。故用泻白散清降肺热，泻肺中伏火；苍耳子散宣畅肺气，通利鼻窍；桑叶、菊花甘凉质轻，善清上焦风热；蔓荆子辛苦而气微寒，为清利头目之要药。合而治之，使肺气得和，上焦得清而鼻窍自安。若浊涕腥臭者，属热腐肌膜，加双花、蒲公英、苦参以清热解毒，燥湿排脓；若壮热或两颧部胀痛甚者，属阳明热盛，加生石膏、知母以清泻胃热；若头痛甚者，属风热郁于太阳，加白芷、蔓荆子、川芎以清利头目，通络止痛；若鼻涕夹带血丝者，属热伤血络，加白茅根、侧柏叶、生地以宁血安络；若鼻下甲肿大者，属热郁血络，加当归、赤芍、怀牛膝以活血祛瘀。
评述：鼻渊类似于现代医学之鼻旁窦炎，本案治以泻白散合苍耳子散，证见肺热内伏，复感风热，合邪上蒸鼻窍，方证相合，守法恒治，缠绵3年之顽疾得除。蔡老又以龙胆泻肝汤合苍耳子散治24岁李女，患鼻渊达12年之久，1月而愈。蔡老还发现：“鼻渊脑漏虽为热证，然流渗既久者，火郁已去，流亦不止，以道不能涩固也；故所病多由于热，久病者未必尽为热证，此当审察治之。”（《景岳全书》）故治以补中益气法，如42岁尚女，10年顽症月余收功。说明病形诸外，必源诸内。临证时唯有辨清寒热虚实，脏腑络属，立法处方才能一举中鹄。
九、鼻窒、鼻藁治案按评
案15  吴男，54岁，干部。1984年4月7日诊。
鼻窒不利，耳鸣胀闷。患者以往身体健康，后因眼病而过服泻药，损伤脾胃，致身体衰弱，经常头晕头疼，少气无力，气短声微，心情抑郁，失眠多梦，心悸怔忡，近来逐步发展为不能行走。因身体虚弱，抵抗力降低，故经常感冒，鼻塞不通，嗅觉不闻，耳部胀闷，耳鸣耳聋，曾在当地以耳病而做鼓膜穿刺抽液，流涕清稀，遇寒增重。
检查：两侧鼻内肌膜淡白肿胀，下鼻甲肿大，两耳内鼓膜内陷，正常标志消失，有石灰样沉着，舌质淡、苔薄，脉沉弱。
诊断：肺脾气虚，气血不足，鼻失温养。
治则：补益肺脾，养血行气，温养鼻窍。
方药：补中益气汤加减（黄芪15g，党参、当归、白芍、枣仁、辛夷各12g，白术10g，白芷9g，升麻、柴胡、炙甘草各6g，细辛3g）。
外用鼻炎灵。
二诊：服药6剂，4月15日复诊，精神转佳，面有喜色，自觉体力渐增，睡眠好转。尤其使用鼻炎灵效极佳，用药后，鼻窍通畅，耳胀闷及耳鸣也立除，故被患者视为圣药随时使用。查鼻内肌膜转为淡红，鼻甲肿大，嘱续用上方补益肺脾以治其本，外用滴药以治其标。
三诊：7月20日，自述自上次二诊后，内服药一直坚持30余剂，至诸证消除，遂停药观察。2个月来，身体健康，行动有力，语言清亮，因无外感故鼻塞渐轻，耳胀闷及耳鸣等证亦除，唯鼻之嗅觉不闻，饮食睡眠均佳。病已去八九，不复用药，待脏腑功能调和，鼻自通矣。
原按：《灵枢·脉度篇》：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”肺气和，是脏腑功能相互协调的结果。因肺主气，鼻为气体出入之通道，肺气宣畅则鼻窍通利，此为一也；脾为气血生化之源，主运化，肺气的充实有赖于脾气的输布，只有脾化生气血精微上输于肺，才能保证肺气和，此二者也；肾藏精，精化气上充于肺，肾精充则肺气亦满，此三也。这三者，是保证肺气和的根本条件，反之，肺气不和则鼻为之不利、不闻。
本例肺气虚弱，卫外不固，邪毒犯鼻、滞鼻故气短音微，易外感，鼻塞不闻，遇寒增重；脾气虚弱，气血生化不足，则少气乏力，心悸怔忡，失眠多梦，身体衰弱；脾虚清气不升，清窍不利，耳、鼻均为清空之窍，故塞窒、胀闷、鸣聋。治以补益肺脾为主。肺脾得补，则肺气和，鼻窒之标证自然随之而愈。
案16  彭男，25岁，内蒙古边防战士。1981年9月20日诊。
鼻腔干燥，嗅觉失灵。患者有慢性鼻疾已数年。曾因鼻塞持续不减而诊断为“肥厚性鼻炎”，并在当地行下鼻甲部分切除术，术后鼻塞虽有改善，但渐觉鼻腔干燥，通气过甚，涕呈黄浊，有痂皮积于鼻内。从夏日开始，除鼻部症状外，又觉咽干咽痒时咳，有时可从咽部咳出薄痂皮，呼吸从鼻发出哨音，头疼不适，自觉分泌物由鼻或咽排出时有热腥气味。为此患者心情抑郁不舒，后在杂志上见到余发表的治疗此证文章，便专程来河南求治。
检查：鼻内肌膜干燥，鼻甲中度萎缩，鼻腔宽大呈桶状，可直视至鼻咽部，鼻中隔正中有一圆形穿孔如黄豆大，鼻内肌膜上附有痂皮，除掉后呈浅层糜烂，咽腔黏膜干燥缺津，色深红，肌膜萎缩光亮。
诊断：鼻窒。
辨证：肺脏虚损，气津不足，鼻窍失养。
治则：养阴润燥，宣肺散邪，养血生肌。
方药：清燥救肺汤加味（生石膏、寸冬各15g，当归、生地、辛夷、丝瓜络各12g，炙党参、麻仁各10g，桑叶、阿胶（烊化）各9g，杏仁6g，甘草3g）。
外用涂药：生蜂蜜30ml，冰片1g，共调匀装瓶备用。使用前，先用淡盐水洗净鼻内痂皮，拭干后再用棉签蘸药涂鼻内，1日2次。
10月初复诊：1周来坚持内服外涂，自觉鼻干燥，通气等症状皆较来郑前有明显改善，痂皮减少，易于排出，头疼减轻，眼部觉舒，药中病所，守方不变。
三诊：用药12剂，鼻部觉舒，涕变为白粘，痂皮已无，查鼻内肌膜潮红，润泽，鼻甲似有再生之机，呈淡红色，鼻中隔肌膜不燥但穿孔尚未愈合，咽腔黏膜已较润泽。因急于归队，求给予长期服方，根据情况，停内服药，继续外涂，以观后效。半年后来信，诸证无发展。
原按：鼻藁即鼻干燥症，由肺虚不荣其窍，致鼻腔干燥，肌膜失常或萎缩，嗅觉失灵。本例鼻藁发生在“肥厚性鼻炎”行下鼻甲部分切除术后，究其病因，实由术后气阴两伤，脏腑虚损，尤其肺脏阴虚为甚，阴虚则生内热，热邪耗津，加之患者长期生活在内蒙古风沙干燥地区，内外燥热相合，耗津伤阴，鼻肌失养，肌燥干萎，发为本病。咽喉与鼻，空窍相通，况咽喉亦为气息出入必经之路，肺热肺燥，燥热上熏，则咽干咽燥，咽痒时咳，共见鼻咽干燥症。治以清润燥热，养血濡鼻，用清燥救肺汤是为对证。方中阿胶、麻仁、麦冬润燥而滋阴液；桑叶、杏仁宣肺散邪；桑叶、生石膏少用以清肺胃之热；加当归、生地养血生肌，活血通经，使旧血去则新血生，新血生鼻肌始生；辛夷、丝瓜络芳香透窍，散结通络。诸药合用，燥邪得润，邪热得清，瘀血活，阴津复，鼻肌生。外用生蜂蜜涂鼻此乃经验所得，取其濡润鼻肌，滋肺利窍之功；冰片则能清热解毒，清凉通窍，内外齐进，相得益彰。
评述：“鼻窒”者“窒塞不通”之谓。案15蔡老施以补中益气法；25岁王女投以苍耳子散加味（黄芩15g，党参、五味子、菊花各12g，白术10g，苍耳子、白芷、辛夷各9g，薄荷、桔梗各6g，细辛、生甘草各3g）；27岁陈女治以参苓白术散加苍耳子、石菖蒲、藿香、陈皮、甘草；而30岁李男亦治以苍耳子散加味。可见中医治病的原则是：病虽万变，只要证见相同则治法亦同。
案16系鼻藁（鼻干燥症），蔡老依据中医“肺开窍于鼻”理论，以清燥救肺汤治之，并以蜜冰液外涂，月余诸症几除。值得一提的是，以蜂蜜之类的生物药剂治病乃岐黄一大妙招，应予以重视。
十、鼻衄治案按评
案17  张男，67岁，离休干部。1984年5月24日诊。
鼻衄两天，出血不止。初发鼻衄，前往某医院就诊，以纱布条鼻腔填塞法处理，压迫止血。自述衄血色鲜红，量多不易止，口渴不已，喜凉饮，且饮不解渴，牙齿痛，大便3日未行，小便色黄，舌质红，苔黄厚而燥，脉弦数等。
检查：左侧鼻内肌膜鲜红，鼻内干燥。右侧鼻内抽出纱条后，可见鼻内有块状血痂附着，肌膜鲜红，鼻中隔前下方脉络怒张，肌膜浅表溃烂。
诊断：胃火鼻衄。
辨证：胃火炽盛，迫血妄行，上冲于鼻，发为鼻衄。
治则：清胃泻火，凉血止衄。
方药：清胃散加味（生石膏、旱莲草、白茅根、淮牛膝各30g，生地15g，丹皮、当归、赤芍各12g，黄连、大黄各10g，升麻、生甘草各6g），3剂。并嘱其勿食热物，勿用温水洗面。
二诊：鼻衄基本停止。牙疼消失，渴不甚，大便通，但稍干燥。为巩固疗效，兼除它症，减生石膏为20g，大黄易芒硝（冲服），3剂，以鼻炎液2支滴鼻滋润。
复查：鼻内肌膜由鲜红转淡红，荣润光泽，溃烂面愈合，诸症皆除。
原按：《灵枢·百病始生篇》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则鼻衄。”胃为多气多血之府，鼻为血脉多聚之处。脾胃素有积热，或嗜食辛燥之品，戕胃助火，以致火热内燔，循经上冲，损伤鼻中阳络。热迫血行，血随热涌，出于鼻络，而发为本病。
证由胃火所发，治以清胃为法，故选用清胃散为主，以清泻胃火，抑其上窜，火热一清，衄血自降。生石膏、大黄、怀牛膝以助清泻胃热，导热下行之力；赤芍、旱莲草、白茅根功在凉血止血；生甘草一者清热解毒，二者调和诸药。
若因天气干旱，久晴无雨，见小儿鼻内干燥，鼻衄点滴而出者，属燥热伤肺，用白茅根、苇根、生地适量，泡茶频服，以奏养阴润燥，凉血止血；鼻干出血，量少色鲜，心烦不寐，小便灼热，舌边尖红者，属心经火盛，合用导赤散，以清心经之火热；鼻衄量少，点点滴滴，色鲜红，咳嗽少痰，鼻干气热者，加生桑皮、地骨皮、黄芩以清泻肺热；衄血如洪，不时突发，口苦、咽干、目赤，心烦易怒者，为肝胆火盛，加水牛角、胆草、柴胡、黄芩以清泻肝胆湿热。
评述：清胃散出自《脾胃论》（《医方集解》方有石膏），用于胃火鼻衄，恰中病机，故3剂显效，6剂乃愈。尤其蔡老之按语，要言不繁，切中肯綮，随证化裁，无所不及，倘能认真体悟，必有大获。而观其以知柏地黄汤加减治56岁李女之鼻衄；以丹栀逍遥散出入治14岁学生吴女之鼻衄（倒经），更显蔡老临证思路之清晰，审证用方之精准。笔者临床常用一清胶囊（三黄泻心汤）用于火热上蒸之鼻衄，简便易行，生效迅捷，但脾虚便溏者宜慎。

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雕虫小技，在我们这里找个青草药医生就能治好的。

虬髯客

这不是脏腑辨证吗？  [s:188]

雍乾

蔡福养教授简介http://www.ha.xinhuanet.com/wsjk/2011-04/11/content_22496027.htm

沧海一侠

中规中矩，是个好中医。

hj081620

字好小，看的累

江边日月

经方传奇:这个医案是真的吗？ (2013-04-03 10:21) 

医案是真实记录，有书可查，应该可信。但对质疑态度应支持。真的假不了，假的真不了。

jtlzl18

佳案,  好文章, 谢谢.

383575132

蔡老医案真好。用桂附地黄丸加减治鼻流清涕效果不错。