《伤寒论》方证条文周密严谨

李国栋

　　《伤寒论》是张仲景的临床经验总结，不仅仅是“勤求古训，博览众方”的方证搜集整理。从桂枝证的“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”可以感悟，如果不是临床第一手材料，岂能写的如此生动，更重要的是周全。桂枝汤原方没有加减的方证条文有18条，分别是第12、24、25、42、44、45、53、54、56、57、91、95、164、234、240、276、372、387条。
　　此仅举例第23条，不是桂枝汤方证，看看医圣写的是怎样的周密和严谨。
　　“23．太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
　　“太阳病”，是在太阳时得病，首先交代了得病的起始时间。“得之八九日”，说明了得病后经过了多少时日。得病八九日如果病未愈者，表邪应该越过表部经界而传里，这是一般规律。传没传里呢？也就是过没过经呢？看其当前的表现，“如疟状，发热恶寒，热多寒少”，这个表现类似柴胡证的往来寒热，若是柴胡证，肯定是传里了。但是“其人不呕，清便欲自可”。“不呕”是邪气未入少阳，“清便欲自可”是邪气未入阳明，这就证明没有传里，邪气仍然在表部。如疟状发热恶寒是“一日二三度发”，比桂枝证、麻黄证整日发热恶寒为轻，说明邪气衰减了。
　　“脉微缓者，为欲愈也”，这应该是由浮紧的脉象变为微缓了，没有太阳证浮紧的脉象了，面色也没有桂枝证的热色，这个状态就是欲愈的状态。这是因为邪气在表者，必然要有阴阳俱实，或阴虚阳实的表现，表部阴阳俱实就会脉浮紧，表部阴虚阳实就会其热上冲于面，这两者都没有，自然是“为欲愈”了。
　　“脉微而恶寒者”，脉微是阴气虚，恶寒是阳气虚，这个恶寒不是邪气郁滞在表，影响表部供血的恶寒，而是里阳不足，阳气不能达表的恶寒，脉微是血液亏竭了，或者说是血浆亏竭了，所以“不可更发汗、更下、更吐也”。阴气和阳气，血液和津液，都是同类的物质，只是根据其运行的部位来认定阴阳的。如行在脉中为血液为阴，行在脉外为津液为阳。或行在外、行在上为津为阳，行在内、行在下为液为阴。
        “面色反有热色者，未欲解也”，这句应接在“脉微缓者，为欲愈也”句下。面色反有热色者，就系桂枝证的“其面翕热”，故曰“未欲解也”，并将病理原因说明“以其不能得小汗出”，不能得小汗出，说明是有小邪在表，表邪较轻，阻碍气血流通不甚，故“身必痒”。如人的肢体若被重物所压，被压的肢体处会有麻痒感，这是血液流通不利的原因。若是邪气重者，就当为身疼痛，或身重。如人有跌打损伤，跌打处就会疼痛，若有肿胀，还会有重感。因为是小邪在表，所以法当小发其汗。根据无汗需要用麻黄汤，根据面有热色的桂枝证，需要用桂枝汤，所以用两方减半，宜桂枝麻黄各半汤。
        从此条也可知“但见一证便是”的重要性。根据“不得小汗出”一证，确定系麻黄汤证；根据“面有热色”一证，确定系桂枝汤证；根据“一日二三度发”一证，确定邪气衰减；于是确定法当与桂枝麻黄各半汤方。

医徒

曲高和寡啊

zlxczxh

有些伤口要愈合的时候也要发痒，可否小发其汗。

云天世界

这是我见过解释最好的！谢谢楼主！

摸索着

胡老基本上也是这样解释的，比较合理，适用。

经方医学

仲景时刻注意的就是“正邪交争”，他四诊合参就为了了解“正邪交争”的客观事实，所用药物也是为了调整“正邪交争”的趋势。
         如第23条．“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
        “太阳病”，邪气初侵人体，与正气交争在表。
       “得之八九日”，正邪交争八九几天之后，在表之邪要么退却、要么依然停留在表、要么向里传变，这就看邪正力量的对比。
        “如疟状”，一会儿发热，一会儿怕冷，这也是正气欲驱邪外出，但力量不足以一鼓作气，所以只能一阵子一阵子的进攻。
        。。。。。。。
        所用桂麻各半汤等方，也都是在了解正邪力量、趋向性之后得出。
        我们以“正邪交争”的视角看《伤寒论》，发现此书是动态的，是活的。

ahjfyx

楼主讲解精彩！

李国栋

回复6楼8楼：
    疟疾恶寒发热，是先恶寒，后发热。恶寒时增衣覆被，发热时揭去衣被。发热时间比恶寒时间长，也就是热多寒少。柴胡证往来寒热，与疟疾相似，也是热多寒少，只是整个发作过程比疟疾发作的时间短。疟疾发作，恶寒时间约1小时左右，发热时间约2至6小时，然后出汗，热退，也有长达10至24小时不退热的。柴胡证往来寒热发作，恶寒和发热时间都比疟疾为短。表证如疟状发热恶寒者，发热和恶寒时间比柴胡证又短。
    至于热少寒多，我没有见过，也没有从书上见过，就不作推理了。如果你有见过“热少寒多”的病案，贴过来，我乐意一起分析。
    无论中风或伤寒，属于营卫俱强无汗者，就是麻黄汤证；属于营弱卫强有汗者，就是桂枝汤证；属于营卫俱强无汗兼身疼痛、烦躁或身不疼但重者，就是大青龙汤证。
　　表实证无汗恶风，没有喘，也要杏仁。如第51条：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”第52条：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”第232条：“脉但浮，无余证者，与麻黄汤。”无余证，就是只有脉浮，没有其余的症状，也没有喘（本证应是脉浮发热无汗，无余证）。
      杏仁能平喘，还能润肺燥、润大肠，若无喘，就应是重视杏仁既能泄肺解外，又能润肺的作用吧。小青龙汤若喘者去麻黄加杏仁，只能是因其人血虚，恐麻黄伤血吧。《金匮要略》苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方证，应加麻黄，而以杏仁主之，曰：“……其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”从第37条“太阳病，十日以去”，第38条“太阳中风，脉浮紧”，第39条“伤寒，脉浮缓”等连续3条来看，都是病了多日的情况。若不是病了多日，太阳中风，通常不能脉浮紧无汗，伤寒，通常也不能脉浮缓无汗。所以接下来，第40条：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“其伤寒，表不解……”等等状态，也应是病了多日后的情况，其人血虚了，故曰“若喘，去麻黄，加杏仁”。

大千世界

面色有热色，不独桂枝证，大黄证也有。

李国栋

zlxczxh:有些伤口要愈合的时候也要发痒，可否小发其汗。 (2013-02-25 18:27) 

伤口将要愈合时发痒，是伤口处被伤损的脉络正在得到修复，当然在未修复好时，伤口处的血液运行也是不顺畅的，发痒也是不可避免的。这种情况不可以小发汗，小发汗也不能解除这种痒。

李国栋

回11楼
所以有“清便欲自可”，以鉴别不是大黄证面热，而是桂枝证面热。

回13楼
如果是与麻黄汤证或桂枝汤证一样的发热恶寒，那就不会说如疟状了。如疟状发热恶寒，是临床比较常见的。

李国栋

那小青龙加石膏汤怎么讲呢？
“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。小青龙加石膏汤方：麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜（各三两）、五味子、半夏（各半升）、石膏（二两）”
小青龙加石膏汤也是邪气入肺而喘，却没有去麻黄，加杏仁。谁来平喘呢？