《集丛》8、从人参药证的历史演变谈中药功效合理评价的

李小荣

《黄煌经方医学资料集丛》8、从人参药证的历史演变谈中药功效合理评价的意义
柴程芝 刘志刚 黄煌
发布于《中国中医药信息杂志》

中药的功效经过了数千年的发展,由最初的亲自实践并加以记载到中医理论体系的形成并用于指导临床,在此过程中,由于文化背景、医学水平、用药习惯等不同因素的影响,在表述上存在随意性大、一致性差、缺乏规范等问题[1-3]。随着用药经验的积累,虽然在一定程度上发展和丰富了中药的功效,但是,由于医家个人见解和用药经验的差异,主治范围的扩大暴露出某些基本理论容量的不足,一语多义的现象普遍存在[4-5]。相比之下,有的应用范围逐步扩大,有的应用范围更加局限,有的则在原有基础上发生了根本性的改变,古今中药应用指征的内涵存在显著差异。这种在中医学发展过程中形成的功效差异,对于中药有效性、安全性的合理评价具有直接影响。笔者以人参为切入点,采用多元统计的因子分析方法和数据挖掘方法,对历代人参应用指征和配伍规律进行分析,从人参药证的历史演变规律揭示中药功效的古今差异及其形成的原因,也将为人参功效的合理评价提供参考依据。
1 历代文献中人参临床应用指征的信息挖掘
1.1 数据的选择、分析与统计
从《方剂大辞典精编本》中选择药味数≤12 味且含人参的方剂作为研究对象,共得方 1 614 首,利用 Microsoft Excel建立数据库。由于所收方剂年代跨度较大,对“同药异名”的情况,根据《中华人民共和国药典》中名称规范,药典中没有的则根据《中药大辞典》中名称规范；症状及体征的表述存在不统一的情况,根据现行高等中医院校使用教材《中医诊断学》中的名称统一命名,对无法统一命名的则仍用其旧；根据《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995)确定中医病证分类及病证名称,不能明确归类者,仍用其旧。按照方剂出处著作的年代大致划分为汉唐、宋金元、明清 3 个时期。通过频数统计及多元统计学方法中的因子分析方法和数据挖掘方法,对历代人参应用指征和配伍规律进行分析。统计软件采用 SPSS13.0 及SPSS Clementine 8.1。
1.2 结果
汉唐时期共入选方剂108首,人参主治共涉及60种临床表现。其中出现频次较多的是呕吐(33 次)、腹泻(19 次)、腹胀(15 次)、腹痛(12 次)等。数据挖掘及因子分析提示症状的主要组合形式有如下几类：①烦躁、气短、胸闷；②恶寒、关节痛；③胁肋胀痛、呕吐、纳差；④腹泻、腹痛；⑤咳嗽、喘息；⑥发热、自汗；⑦腹泻、腹胀、四肢不温；⑧心悸、脉虚。宋金元时期共入选方剂697首,人参主治共涉及77种临床表现。其中出现频次较多的是呕吐(136 次)、纳差(120 次)、(86 次)、咳嗽(85 次)、烦躁(78 次)、腹胀(63 次)。数据挖掘及因子分析提示症状的主要组合形式有如下几类：①头晕、纳差、体倦乏力；②咳嗽、喘息、胸闷；③腹泻、腹痛、呕吐；④烦躁、口渴；⑤发热、消瘦；⑥自汗、心悸。明清时期共入选方剂809首,人参主治共涉及84种临床表现,其中出现频次较多的是腹泻(76 次)、脉虚(72 次)、呕吐(71次)、体倦乏力(58 次)等。数据挖掘及因子分析提示症状的主要组合形式有如下几类：①腹泻、腹胀、呕吐、纳差；②发热、烦躁、口渴；③自汗、头晕、体倦乏力；④咳嗽、发热、体倦乏力；⑤腹痛、脉虚；⑥心悸。
2 人参临床应用指征的历史演变
从历代人参应用指征的信息挖掘结果可以看出,人参的应用指征主要包括以下几个方面的内容：①呕吐、腹痛、腹泻、心下痞满等消化系统的表现；②咳嗽、喘等呼吸系统的表现；
③自汗、心悸等心血管系统的表现；④发热、恶寒、烦躁、口干、口渴、脉沉等反映全身状态的表现。而且,上述临床症状并非孤立存在,往往是以特定的组合形式出现的。如发热、烦躁、口舌干燥、口渴相关性较强,脉沉、喘相关性较强,腹痛、呕吐相关性较强,下利、心下痞满相关性较强,心悸、自汗相关性较强。笔者对人参主治症状和体征分析后发现,在不同历史时期人参的功效与主治具有不同的内涵,根据表现形式大致可以分为以下 3 个时期。
2.1 实证时期(药证相应时期)
这一时期,用药很少受病机的约束,药物的应用指征具体,绝大多数都是临床常见的症状或体征,这一时期主要集中于汉唐及以前。最具代表性的著作就是张仲景《伤寒论》、《金匮要略》,还有孙思邈的《千金方》和王焘的《外台秘要》。这一时期人参的临床应用指征也以具体的症状和体征为主。如《千金方》中的人参丸治“心悸,志意不安,不自觉恍惚恐惧,夜不得眠,虚烦少气；男子虚损心悸”,人参当归汤主治“产后烦闷不安,产后去血过多,血虚则阴虚,阴虚生内热,内热曰烦。其证心胸烦满,呼吸短气,头痛闷乱,骨节疼痛,晡时则甚,与大病后虚烦相类”,《外台秘要》扶老理中散用治“羸老,食饮不化,腹虚满,拘急短气,及霍乱呕逆,四肢厥冷,心烦气闷流汗”。通过频数统计、因子分析及数据挖掘发现,这一时期人参主要用于汗、吐、下、失血等体液大量丢失后出现的各种病症。通过对人参主治症状和体征的关联分析后发现,汗、吐、下、失血等体液大量丢失是应用人参的一个重要指征,其中以体液大量丢失后出现消化功能减弱的临床表现为主。
2.2 推理时期(病机相应时期)
在临床经验积累到一定阶段的时候,对药物的功效与作用机理加以解释和推断也就成为了一种必然,这样就逐渐形成了中医学的理论体系[2]。由于当时对人体解剖、生理的认识还不足。于是,对一些临床中不能解释的现象就借助于阴阳五行、气、血、水、火等朴素的自然哲学范畴的概念,这一过程在宋金元时期最为明显,并一直延续到明清以后。从这一时期有关方书的论述中可以明显地看出人参临床应用指征的变化。如由单味人参组成的 4 首方剂：《全生指迷方》中的人参散用治“吐血”,《百一选方》破证夺命丹用治“伤寒坏证,元气大亏,阳气暴脱,喘息脉微,吐血咯血等”,《丹溪心法》人参膏治疗“滞下,昏仆目上视,溲注而汗泄,阴虚阳暴绝。嗽而肺虚者。诸证因攻之过,以致元气耗惫,用此补之”,从《十药神书》独参汤治疗“大汗大下之后,及吐血、血崩、血晕诸症”可以看出,人参的主治内容虽然较前大大地丰富了,但具体的临床表现却越来越少了,包含了大量抽象的内容,主要借助于诸如“气虚”、“气不足”等病机概念的表述。由于不同医家对气、阴以及“虚”、“不足”等概念的理解不同,也就造成了人参应用指征的泛化,使这一时期人参应用范围的扩大。如清代周岩《本草思辨录》说：“一物而毁誉交集者,惟人参为最。好补之家多誉,好攻之家多毁,其誉者复有补阴补阳之各执……”至此,中医学看似进了一大步,其实药物的应用指征却越来越模糊,越来越不易把握了,至少人参这味药是如此。清代张隐庵《本草崇原》有这样关于人参的论述：“春秋运斗枢云,瑶光星散,而为人参……独人参禀大宿之光华,钟地土之广厚,久久而成人形,三才俱备,故主补人之五脏。脏者藏也。肾藏精,心藏神,肝藏魂,肺藏魄,脾藏智。安精神,定魂魄,则补心肾肺肝之真气矣。夫真气充足,则内外调和,故止惊悸之内动,除邪气之外侵。明目者,五脏之精上注于目也。开心者,五脏之神皆主于心也。又曰益智者,所以补脾也。上品之药,皆可久服,兼治病者,补正气也,故人参久服,则轻身延年。”这一时期类似的本草著作还很多,其中关于人参功效的论述看似能自圆其说,实际上对安全、有效地应用人参缺乏临床指导意义。
2.3 泛化时期(养生保健时期)
早在《神农本草经》已有人参“久服轻身延年”的说法,再加上人参能起死回生的神奇疗效,以及宋元以来人参应用指征的抽象化,人参的功效就逐渐被无限制夸大和“神化”了,它不只用于治病,更成为一味延年益寿的灵丹妙药。随着这种观念的深入人心,人参在临床上的滥用也就成为了一种潮流。这一倾向从明清时代就已开始,到现代已经变成人人皆知的“常识”。由于缺乏明确的用药指征,人参不但不能发挥疗效,反而贻害无穷。如清代徐灵胎所云：“人参用之而当,实能补养元气,拯救危险。然不可谓天下死人皆能生之也……医者之所以遇疾即用,而病家服之死而无悔者,何也……盖遇人之心,皆以价贵为良药,价贱为劣药。而常人之情,无不好补而恶攻。故服人参而死,即使明知其误,然以为服人参而死,则医者之力已竭,而人子之心已尽,此命数使然,可以无恨矣。若服攻削之药而死,即使用药不误,病实难治,而医者之罪,已不可胜诛矣。故人参者,乃医家邀功避罪之圣药也。病家如此,医家如此,而害人无穷矣！”由于这一时期对人参资源的过度利用,导致资源严重耗竭,价格也一度飙升,结果导致人参逐渐变成了一种“高档保健品”。在国外学者看来,参主要是“治疗虚弱和乏力”或用于“保持或增进健康”[3-4]。而且国外也通常以健康人群作为研究对象,考察耐力、耗氧量、记忆力、注意力集中程度等指标来评价人参的功效,其研究结果往往不能合理地评价人参的有效性与安全性。
3 讨论
多元统计的因子分析和数据挖掘方法是研究中药配伍规律的常用方法[5-6]。从初步的研究结果可以看出,在悠久的药用历史中,人参广泛地用于各科疾病的治疗,从其应用指征的历史演变过程可以看出,人参的功效与主治是随着中医学的发展而逐渐变化的,期间存在表述上的不一致性与内涵的不同。这也反映了古今中药应用指征,即药证存在差异性这一普遍现象,这不仅直接影响中药有效性与安全性的合理评价,而且也直接影响现代药理实验中药效学指标的筛选。如历来有“丹参养血”、“一味丹参,功同四物”之说。在一些中药教科书以及文献资料中,丹参都被作为养血活血药,与当归、四物汤相提并论。现代研究表明,养血药的作用机理涉及骨髓造血功能的多个环节,而对丹参的现代研究历时久远,范围颇广,深度颇深,成果丰硕,但至今尚未证实其对骨髓造血系统的促进作用,丹参的养血功效也因此受到了质疑[7]。因此,针对中药功效存在差异性这一现象,通过文献的梳理与挖掘加强对古代文献中常用中药功效及其应用变迁的系统研究,去伪存真,还原每一味中药功效的本来面目,对每一味常用中药的功效加以规范,这对指导临床合理用药,保证临床用药的有效性、安全性和促进中医药学现代化的深化与发展具有重要的现实意义。

参考文献：
[1] 柴程芝,刘志刚,黄煌,等.《伤寒杂病论》人参药证研究[J].辽宁中医杂志,2009,36(10)1689-1691.
[2] 刘志刚,黄煌.方证研究与中医现代化[J].医学与哲学：人文社会医学版,2009,20(1)：40-42.
[3] Mahady GB, Gyllenhall C, Fong HH, et al. Ginsengs：a review ofsafety and efficacy[J]. Nutr Clin Care,2000,3：90-101.
[4] BK Vogler á MH, Pittler á E Ernst. The efficacy of ginseng. Asystematic review of randomised clinical trials[J]. Eur J ClinPharmacol,1999,55：567-575.
[5] 王均宁,张成博,鲍捷,等.基于方剂组成统计分析的附子减毒配伍规律探讨[J].中国中医药信息杂志,2011,18(5)：23-26.
[6] 陶静,范欣生,杨环,等.古今肺痿方的配伍规律研究[J].中国中医药信息杂志,2011,18(5)：20-22.
[7] 徐晓玉,陈刚,王海南.“丹参养血”正误及中药功效客观化[J].中医杂志,2003,44(4)：316-317.

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