误案求教

今原

一妇女，43岁，因食大量牛羊肉及鱼腥酒醪等发物，病左前臂皮肤肿胀且略硬，色暗红，触之发热，略痒，舌略红暗质老，脉沉略滑数有力，以前也曾有过类似过敏史。辨为热毒内蕴，予下方：银花30连翘25生地15丹皮15地丁20蒲公英20玄参20大青叶15紫草30赤小豆25，清热解毒，凉血散结，另用少量麻黄10升麻12刺蒺藜30，宣透郁热，两剂。复诊病情无好转，发热的患处似略有减退，但不明显，我恐宣散太过耗血动血，故去麻黄升麻蒺藜，另去赤小豆，酌用10克当归，处方即是四妙勇安汤合五味消毒饮变化，一剂。但病人尚未服完，病即加重，除患处发热肿胀扩大外，另出现胸闷欲咳而不能，脸面起红疹，腰胀，小腿骨疼痛。病人转投他医，后告知服他医之方，一服而肿见消，尽剂而诸症全愈。病人认为是我药之误，抱怨在所难免，而我在惊奇他医药方神奇之余索方观之，如下：银花20连翘20生地15丹皮15地丁20荆芥20防风20苍耳20地夫15夏枯草20金钱草15甘草3黄柏15（好像还有味苦参），我以为就算我的处方没有效，也不会产生那样的巨大的反差啊，沮丧之情，如梗在喉，请各位畅所欲言，不吝指教。

niningliuhen

荆芥20防风20苍耳金钱草等是起效的关键，

sghsrgw

大概是荆防透表，给邪以出路，赵绍琴讲座中讲到要把门窗开点,，透热达表。苍耳地肤夏枯草散结。金钱草黄柏清下焦湿热。而你的方子只注重清热解毒，没有透表，邪气闭郁于内；只活血没有散结，毒邪胶结不化；“因食大量牛羊肉及鱼腥酒醪等发物”下焦湿热可能聚在，你只注意清散上焦，病因还在。一通胡说，不知对不对。

今原

一诊时用麻黄升麻正是宣透气机之用。

今原

我选用清热解毒药时，没选苦寒药，而用辛凉清解为主，也正是怕苦寒闭气，我以为就算处方无效，也不至于恶化到那种程度，从患者服药后的加重的症状来看，象阴虚血热误用辛温发散药后导致的血热鸱张，但是二诊时已把一诊所用的麻黄等辛温发散之品去掉了，何以会这样？如果是误用辛温发散所致，那么后面医生荆防苍耳各20克恐怕比我用麻黄10升麻12（升麻的宣透作用尚有争论，部分医家认为其只具解毒之效）更厉害吧。如果是我清热解毒药太过而闭了气机，那么脸面出现红疹却是耗血动血之状，似乎不是气机闭郁的表现吧，胸闷欲咳而不能也可理解为气火壅肺，从气闭解释可通，从气火上炎解释也通。多谢上面的回复，请各位继续赐教。

察哈尔

一点臆断。楼主怕宣散太过耗血动血，那是血热运行太过，此患者不必有此考虑，用了大量的凉血活血化瘀药，合麻黄之类正可防凉遏。一诊其实还可以，加有宣透之品，再服两剂可能就有动静了，实际上后医得效亦有楼主前面部分的功劳。结果二诊把发散药去掉，患者病情根本没有到达四妙合五味的程度，患处乘机扩大，这样也好，后医还用楼主之法，结果奏效。
打个比方，国家太平，只此一处匪患，匪患聚于山寨，深沟高垒，颇难剿灭，大军聚于寨下亦无办法，犹大队活血化瘀药无力施展，幸楼主有麻黄之类引敌而出，二剂之后已略有溃退之势。结果楼主嫌克敌不力，撤去引敌之骑兵，结果大队人马不能攻克山寨，闲着无事，即劫掠地方，民不堪重负，怨声载道，匪患见此良机即四窜以求各自保命，朝廷为之震动。上边见起用楼主导致如此境况，不得已起用他将，结果后来者仍用楼主之法，用骑兵引大队活血解毒之锐师乘匪患四窜之机而讨匪，活血解毒之师既得帅令，亦不扰民，而皆奋力追杀匪患，以正规军打土匪，岂不是小菜一碟，结果很快平叛。功劳归于后来者，所以楼主心中郁闷。

今原

谢谢。因我是温病专业，读过赵绍琴先生的书，对其宣透一法原自以为颇有理解，但从该案看来，我尚未能深入，以至心志不坚。

混元一气

niningliuhen:荆芥20防风20苍耳金钱草等是起效的关键， (2013-01-29 21:05) 

同意！本病是因嗜食牛羊鱼腥所起，不能排除过敏可能。对于由于过敏等所致的红肿瘙痒荨麻疹、湿疹等，可以从桂枝麻黄各半汤、防风通圣散等考虑。皮肤的红肿可以认为是邪郁在表，瘙痒可以认为邪有透表而出的趋向，所以可用荆防麻等发表透邪。黄师有用“半张防风通圣散”治疗顽固湿疹的病案，取效后反而加重荆防用量，终获全效。黄师前有垂范，可详加思考。

今原

既然说到皮肤出疹瘙痒这类的病，虽然上例是个败案，但这方面我也有些成功的经验，现交流出来供大家参考，以表达对各位回帖的感激，而且这经验中，有些地方还需大家共同参详参详。我在网上看到很多人用麻黄桂枝各半汤类方治这类疾病，寒性的皮肤瘙痒我几乎没见着（可能因我非皮肤专科，故见得少，也可能与我的辨证有关。），我所见的，大多是皮肤红疹，遇热则痒，夜甚，根据这样的表现，我从温闰的角度辨，认为是卫气郁闭，郁热波及营血分，所以我几乎不用桂枝，因为我认为桂枝入血分，性温，故燥血热，我清楚记得两例试用桂枝，确实出现化热的表现，所以从此再不用桂枝，但我既辨为卫分闭郁，麻黄则几乎每方必用，我也曾考虑用荆防，但我以为宣散表气麻黄最佳，所以我的经验方是以麻黄连翘赤小豆汤的方义作加减，因波及血分，故凉血药必用，处方如下：麻黄10荆芥12紫草20丹皮15 刺蒺藜30，这是主方不变，其实与麻黄赤小豆汤已远，如果晚上发热痒甚则加地骨皮，如果夹湿热则是加地夫子、白鲜皮，如果瘀血重则加桃仁，如果血虚则用夜交藤，此方治愈绝大多数此类皮肤疾病，且多在一剂内见效，各位可以试用。后来我遇到两例较上述有区别的皮肤病，是以全身起风块云团为特征，痒遍及全身上下，与上述的疹点不同，我认为这是风重的表现，在上述方中加了两味药，一味防风，一味乌梅，这是从柯雪帆先生的经验中化裁而来，可能各位知道柯雪帆先生这一经验，好像是治一位严重过敏的日本人那一案例吧，我原方不记得了，印象最深是防风和乌梅两味。我说的这两例病案均是在成都重庆专科医院没治好的，结果用上方两剂而病去七八。所以我自认治皮肤上的病变有一定经验，而这例误案才会让我沮丧不已。我认为需要思考的在于，正如我上面所说，皮肤瘙痒有两种情况，一是气机闭而不宣（主要指卫气闭郁，因病位在表，同时湿热瘀血也会造成气机不宣。），这种情况用宣透配伍清解，这个好理解。另一种情况是风重则痒，且这种痒程风块云团，这种情况我的经验是必用乌梅，但乌梅却是一味收涩药，我的臆测是，这种全身性风块云团的产生是因为体内的气机流动太快，而具有一种风一样的病理状态（有本书上说大块噫气是为风），要改变这种病理状态，就要让气机流动缓慢下来，那么乌梅这味收涩就用于此，柯雪帆先生并未说明用乌梅的含义，而后来有人以乌梅抗过敏解释之，但我以为应该从中医理论的角度去理解，于是有上述的想法，不知各位以为然否。以上是我个人 真实经验，不一定对，仅供参考。

察哈尔

寒性的皮肤瘙痒我几乎没见着（可能因我非皮肤专科，故见得少，也可能与我的辨证有关。），我所见的，大多是皮肤红疹，遇热则痒，夜甚，根据这样的表现，我从温闰的角度辨，认为是卫气郁闭，郁热波及营血分，所以我几乎不用桂枝，因为我认为桂枝入血分，性温，故燥血热，我清楚记得两例试用桂枝，确实出现化热的表现，所以从此再不用桂枝，但我既辨为卫分闭郁，麻黄则几乎每方必用，我也曾考虑用荆防，但我以为宣散表气麻黄最佳，所以我的经验方是以麻黄连翘赤小豆汤的方义作加减，因波及血分，故凉血药必用。

楼主好经验，我也谈一点想法。贵地可能地处南方湿热之地，且多辛辣之味。末学地处北方寒冷多风之地，所见多人，皆是汗出感风寒后，闭郁肌腠。明显的几例，一是汗出后受风，洗热水澡必痒。一是运动后大量汗出，结果每至冬季必发小疹出皮屑，夏季则不显。一是上山运动后汗出，即坐于荫凉处打牌，结果全身皮下出小结节，瘙痒特甚。一是小店卖鱼者，全身荨麻疹，遇寒加重，四肢发凉，后于麻桂方中加附子细辛，一剂疙瘩遍身，全部发出，后渐减而愈。
所以对于楼主的提法，我的认为则是皮肤红疹，既在皮肤，说明邪未深入，未至入里，所以遵《内经》“其在皮者，汗而发之”，这应该与热入营血的疹毒不同。遇热则痒是得阳气之助，欲攻邪外出，正邪交争之象，用桂枝后加重，正是这种表现，正如《伤寒论》“以其不能得小汗出，身必痒”，以及“若发汗不彻不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦……更发汗则愈。”如果阳虚严重，甚至可加附子细辛。夜甚是至夜卫气入里，更不能抵御邪气，此与冬季感寒咳嗽夜甚者，水气凌心夜甚者同理，而不是阴虚，临床每助阳气而愈。
所以，此类患者，我每告之，服药后可能要暂时加重，多例都有此反馈，轻者可能一鼓而出，重者则正邪交战，瘙痒特甚。这与至夜加重表现虽同，病机恰恰相反，彼则敌进我退，此则敌退我进，正如抗日战争，于战略防御和战略进攻阶段，都有战争发生，反在相持阶段仅有小规模战斗。最近一例，一学生牛皮癣十余年，医者皆以解毒凉血之法，或用激素治疗者，缠绵不退，入学之时，惧校方体检，以激素压之，至今未愈。后处发汗方，水丸久服，告之可能痒甚，结果初则无事，反至半月后痒始加重，夜夜搔痒，几至不寐，皮肤始现退却之象，此缘前之医者皆徒损正气，用此后须半月兵力始达边境，学生并言使用激素亦不过半月始效，言语之间对中医看法有变，现仍在治疗中。
啰嗦这么多，实际最初也是无法，后在论坛上搜索良方，见同道之法，参合用之。相对固定用法葛根汤合当归芍药散加味，其实亦是发表合活血解毒之方，不过重点正好相反，可能与地域有关，末学不以凉血为重，以发表活血为重。
生麻黄6桂枝30生白芍30炙甘草20葛根30柴胡15黄芩6蝉蜕25徐长卿25当归20川芎10泽泻20生白术20茯苓30生姜15大枣10.若伴出水，加重泽泻白术茯苓。阳虚，加附子细辛，从少阴论治。用量皆依临床酌定，但若不出汗者加重表药，必使表气得通。
楼主用方，末学觉得也是如此，且多在一剂内见效，似效更捷，以后要多用之：麻黄10荆芥12紫草20丹皮15 刺蒺藜30，这是主方不变，其实与麻黄赤小豆汤已远，如果晚上发热痒甚则加地骨皮，如果夹湿热则是加地夫子、白鲜皮，如果瘀血重则加桃仁，如果血虚则用夜交藤，此方治愈绝大多数此类皮肤疾病，且多在一剂内见效。
以后要和师兄多多交流。

李小荣

寒性的皮肤瘙痒我碰到多例了，但临床还是偏热的多。

今原

可能确与地域有关，我曾效仿论坛上用桂枝类方治此类病两例，确有化热表现，然后不得已改弦易辙，可能也与我没能坚持有关。至于我说病及营血分，是这个意思，我的专业是温病学，但就我所知，真正象叶天士所说的耗血动血类的营血分证，现在已很难轮到中医来治了，我也曾想过难道关于营血分证的论治就此失去意义了吗。后来我在治此类皮肤病时引入了部分营血分证的思想，从卫营（血）同治，用麻黄荆芥宣卫，用紫草丹皮凉血散血，感觉效果还满意，当然这里只是卫分郁热波及营血分，与温病中热入营血不同，只是引入了部分思想，与温病中的营血分证是不同的，我认为那是温病学中特有的疾病传变形式，是独立的病证，但从卫气营血的角度辨证并不等同于温病的卫气营血证，可能我表达得不够清楚，呵呵。如果遇到此类寒性病证，我一定会参考以上各位的高见，谢谢。