临证思考29：从病例谈五更泻的治疗思路

云淡风轻123

冯某，男，60岁。主诉：腹痛、腹泻3年。
自诉每于凌晨5点左右感觉脐周疼痛，随即大便，便后痛减。大便偏稀，舌正，舌根苔黄厚腻、板滞，脉滑。脐周微压痛，肠鸣音活跃。

辨证：脾胃不和，肠腑积滞
处方：法半夏10陈皮10炙甘草10党参10炒白术10炮姜20（捣）木香15炒槟榔15白芍20羌活6防风6车前子15炒薏米20黄连10。  7副

服药后，腹痛好转，大便仍然偏稀，舌苔无变化，原方共服用40副，病情稳定，腹痛已极少出现，肠鸣音基本正常，但是舌根苔仍较厚，改散剂：黄连150木香150炒山楂150炒槟榔100，粉碎，一次10克，一日两次，继续消导肠腑积滞。同时配合服用附子理中丸。

体会：本病属于西医的肠易激综合征，病位涉及到“胃、肠、脾”，健脾、和胃是底法，始终贯穿于治疗全过程。肠腑之中有积滞和湿热（寒）滞留是本病的主要病机。为什么病人会在五更时出现腹痛呢？五更属于寅时（凌晨3--5点），此时正是阳气生发、展放、宣达之时，机体借其势来疏通肠腑，“腹痛、肠鸣”正是一气疏通积滞之象，腹泻是机体排泄腐浊之物的表现，此时肠腑暂得疏通，故泻后痛减，因此，治疗的主导思路是疏通而不是收涩，以恢复肠腑的正常传导功能为治疗目标。我们要读懂机体，要明白机体想要做什么，想得到怎样的帮助。

本案中用风药，有两层意思：1 借其流动性疏通积滞；2 打开太阳，引导肠腑之中过多的水湿偏渗于膀胱，减少肠壁渗出以解决大便稀溏。

寒痕

我猜测：经方的话有用甘草泻心汤或生姜泻心汤的机会。

黑龙

舌根苔黄腻，为肾气不足，久为湿浊蕴聚不去情况，俱属久病脾肺不复所衍成。国医大家许公岩：湿邪为患遏阻气机，使脾的上归与肺的下输功能减弱，况且湿邪有粘腻，不易速去。如果处方用药注重加强升脾宣肺的气化功能为主，就可达到治疗目的。许氏经过反复探索，深刻体会到选用药物苍术、麻黄效果最为理想。因苍术辛苦温为燥湿健脾之要药，能以其辛温之气味升散宣化水湿，使脾气继续上归于肺，脾健则湿化。因此，许氏治疗湿证常以苍术复脾之升作为方药的主体，通过燥湿来达到祛邪扶正。然在脾虚积湿之同时，肺亦不能独健，必失其下输之功能，通调受阻则湿必停蓄，故配以辛温发汗利尿之麻黄以助肺宣达，促其迅复通调。两药协作具有升脾宣肺而化湿之功。多年来，许氏对积湿为病恒以苍术、麻黄两药为伍，再根据具体变异随证加减，灵活运用，得心应手，疗效显著。通过长期观察运用，并发现两药用量配伍不同，其作用有异。如两药等量使用，临床常见能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍术三倍于麻黄常见尿量增多，有利尿之作用；苍术四倍五倍于麻黄，虽无明显之汗利作用，而湿邪则能自化。
治疗五更泻，祛湿健脾的同时还要加以补肾，效果会更好。可以取“乌梅丸”黄连、黄柏苦寒清热，干姜、附子、桂枝温肾暖脾，这样同时兼顾既有湿热又有寒湿的寒热错杂症状，在加以参、术、苓等健脾之药。