实习散记（1）•重症肺炎案

自强不息

        第一个月在儿科病房实习。
    大病历看起来很完整，很严谨，特别是体格检查表要填的空非常详细。但是当我有空仔细分析一个病例，试图用中医的方法给患者辨证时，却发现很多对于中医辨证有意义的症状和体征，在病例上都是缺如的，例如口渴？口淡？口苦？喝水情况？咳嗽的时候胸胁有没有胀痛？大便的变化？……都没有。另外现在很多孩子一发烧，家长就带去挂水，这个热度在自然状况下到底是持续高热，还是寒热往来，都无从判断。
   
    8月1日下午4点入院的一个女孩子，13岁，胸片提示右下肺炎，入院体温就有38－39度，已经持续六天了，胸片提示右下肺炎。在其他医院换过很多抗生素和抗病毒交替使用，然而烧一直退不下来，或者反复升高，咳嗽两天。
    ——我有种隐约的感觉，有一部分肺炎是被西医西药治出来的。这些人一开始只是普通的上呼吸道感染，被西药抗生素激素之类挂水治疗以后，表邪被这些苦寒药冰伏，无法透发，反而向里，造成下呼吸道的感染。我前面已经有文章指出，很多人感冒挂了水以后往往遗留顽固的咳嗽；有的是一开始没有咳嗽，挂了水以后热度是降了，但是出现了咳嗽，都是这个道理。

    我对这个女孩子产生了一种莫名的同情，不知道为什么，我想帮她。正好女孩的妈妈主动提出也要吃中药，我就对她的主治医生小心翼翼地说：能不能我先拟个方，您再看看？主治当时非常惊讶地回头看了我一眼，顿了一下说，可以。——感谢这个主任的宽容！
    于是我再次去详细询问病情：高烧，怕冷，没胃口，喉咙痒，气上冲，咳嗽有痰鸣，但痰不容易咳出，白色质稀，口不渴，不欲饮水，舌苔白厚腻，脉浮滑数。入院还是给她用头孢之类的抗生素抗感染。热度虽然高，其他却没有一点热象。于是我开了三拗汤合半夏厚朴汤加味：
    炙麻黄6，杏仁12，制半夏12，厚朴10，茯苓20，苏子12，黄芩12，桔梗6，生米仁30，生甘草5，三剂。
    那时药房已经下班，第二天上午才将方子交付药方送煎，下午药才送到。
    8月1日晚上继续高烧，肛门塞消炎痛栓1/3颗，大汗出，温度略有下降，昨天早上查房仍然高烧，医生就上了干扰素，对女孩家长说这是抗病毒的。
    下午3点40分仍然高热，医生不耐烦了，一挥手让护士上了地塞米松10毫克，对家长说半小时后体温会下来的。然后开了结核菌素试验。因为患儿不想喝水，医生说怕她脱水，又挂了葡萄糖加维生素的液体。
    ——这个女孩的舌苔已经这么腻了，还挂葡萄糖加维生素的液体，舌苔只会越来越厚！因为没有阳药来运化这些阴柔的东西！！
    下午4点40也就是一小时以后我去查房，腋下温度竟然还在39.9度！而那时候中药就在床头，但是病人还没有吃！我问她奶奶怎么不吃中药，奶奶说医生说中药要退烧以后再吃，我……险些无语。我跟她说，这个药里面退烧止咳化痰开胃的药都有的。当时那个孩子说感觉很累想睡觉，身上滚烫，我跟她奶奶说等她醒了就把中药一口一口地喂一点下去，不要一口气灌光，她奶奶说好。
    五点多下班的时候，看见医生开出了口告病重的医嘱，并又往肛门里塞了2/3颗消炎痛栓。我沉重地一夜没有合眼。
    8月2日早上值班，我到了医院直奔她的病房。一进门，看见她精神饱满地坐在床上！我不禁心里一松，问：烧退了？她笑着说是，昨晚塞了消炎痛栓后晚上7点多体温在38.7度，睡前喝了中药，早上起来觉得饿了，想吃东西了。我大喜——要知道她昨天一整天只吃了几勺稀饭啊——忙叫她伸出舌头，厚腻的舌苔已经退得干干净净！我如释重负！！那一刻我心里真是阳光灿烂！
    当然，医生们都认为这个激素和消炎痛栓的功劳，只有一个医生赞同了中药的作用说湿去则热自孤，热不会再这么缠绵了。晚上六点交班的时候，女孩体温还是正常的。我嘱咐她家长这几天要清淡饮食，不要滥补。
    ——医生说胃口不好是发烧引起的，烧退了胃口就好了。这是西医的认识，太粗浅了。
    ——为什么我这么肯定这是中药的效果？为什么这个认识不对？因为据我所知，她用的西药中没有一个可以把舌苔在一夜之间退得这么干净。胡希恕先生曾经指出，仲景的小青龙、桂枝去桂加茯苓白术汤都是在外有表寒、里有水饮的情况下，解表和利水并用，否则光发汗解表或者化痰利水都会变症百出。打个比方，表邪和水饮这时候就像两路敌军一起攻击人体，如果只发汗（消炎痛栓的发汗作用相当强，几乎可以让人出到虚脱）派出一路部队，那不是不但不能两面兼顾，反而会陷入腹背受敌的尴尬境地？这也是温病学派说的“湿去热自孤”的道理。只有发烧又没有影响胃口、舌苔很干净的患者，才可以不用管脾胃，烧退了胃口也好了。所以我说它粗浅。

    8月3日温度又有反复，但是高峰已经不如前几天，另外她尽管又有发热，但精神还好，不像刚入院时那样萎靡了。这个发热究竟是余邪作祟，还是干扰素的致热作用，不得而知。8月4日得知目前最主要的症状是咳嗽，夜间几不能寐，痰多，大便两日未解，用清热开赛露后解出一次，质干，舌红苔薄腻，脉软滑。再处排脓散合二陈汤加味：
    制半夏12，茯苓20，陈皮10，生甘草5，枳壳10，白芍10，桔梗6。三剂。
    ——觉得排脓散用在这里真不错，白芍和甘草能解痉，又能酸甘化阴润肠，枳壳也能通便，合桔梗一升一降调理气机。
    此后都无发热，大便日解，不需开赛露，咳嗽好转，痰增多。8月7日似乎又有重复感染，无发热，鼻塞流清涕，处二陈汤合苓桂術甘汤：
    制半夏12，茯苓20，陈皮10，生甘草6，枳壳10，炙紫苑10，炙百部10，桂枝6，苍术10。三剂。
    ——选用苓桂術甘汤是因为考虑到又有表症，既可以温化痰饮，桂枝和苍术又能解表。
    药后咳嗽继续好转，症情稳定，于8月9日出院。这例是重症肺炎，是支原体合并腺病毒、EB病毒感染，入院时出现了严重的中毒症状。西医的常规治疗是大环内酯类合并三代以上头孢治疗，但此种肺炎的发热通常要持续2－3周。本例发热天数一共9天，较一般治疗时间大大缩短。

经方中

好啊!

王晓军

太好了,颇有黄师之风范也!!

zure

我想请教一下楼主，一开始可否用小青龙汤

自强不息

zure，我后来也觉得可能小青龙更合适，但是估计老师不是同意用这些热药的，连生姜都不敢放，没办法，只好换了一下

李小荣

我临床体会“舌苔白厚腻”不太合适“小青龙汤”，
还有“但痰不容易咳出，”小青龙汤之痰较稀而易咳出。
浅见，请广大学友探讨！

李小荣

痰与饮有时候是有区别的。

空穴来风

引用第5楼李小荣于2008-09-05 21:00发表的  :
我临床体会“舌苔白厚腻”不太合适“小青龙汤”，
还有“但痰不容易咳出，”小青龙汤之痰较稀而易咳出。
浅见，请广大学友探讨！

支持李小荣的观点。我也觉得 三拗汤合半夏厚朴汤加味 比 小青龙汤更 好，因为患者“高烧，怕冷，没胃口，喉咙痒，气上冲，咳嗽有痰鸣，但痰不容易咳出，白色质稀，口不渴，不欲饮水，舌苔白厚腻，脉浮滑数”，舌苔厚腻而非水滑，饮邪不是主要矛盾，痰气胶着才为主要矛盾，且三拗汤和半夏厚朴汤也足以温痰饮。

aykm

中医界这种局面不知还要延续多久，苦了百姓。。。

四逆汤

西医西药能造成肺炎吗？

四逆汤

倒霉的医生治病头，走运的医生治病尾。中医几千年了，我们太需要循证的东西了！总之，要先议病，不过，这有时真难。

四逆汤

我觉的应该主要还是激素等的作用。10毫克激素相当多少小青龙汤？多少麻杏石甘汤、三拗合半厚汤？有谁算过吗？类似的实验有谁作过吗？

四逆汤

敢用温药、能用经方。这值得提倡。但如单用上方我恐发烧没有这么快控制吧。

四逆汤

还应加贝母瓜蒌散。激素效果是真好呀，这可不是长别人志气呀！

dayangyang

我也有这样的体会，舌苔白腻，没胃口，痰不好喀出的高热肺炎，小青龙无效。