柴胡劫肝阴与日本误用小柴胡汤致间质性肺炎事件

梦回杏林

　　上世纪七十年代，日本人不按辨证而按辨病来用[小柴胡汤]，导致了部分患者出现“间质性肺炎”的“小柴胡汤事件”。

　　间质性肺炎的发展过程，就是肺逐渐纤维化的过程，肺间质纤维化的主要症状是：咳嗽痰量少或刺激性干咳，常用的祛痰止咳药物效果差。
　　此病相当于中医的“肺痿”，有“虚寒、虚热”两种病因，《金匮要略》{肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七}中进行了详细的论述：
　　一、虚热肺痿

　　问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。

　二、虚寒肺痿

　　肺痿吐诞沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多诞唾，甘草干姜汤以温之。

　　中医认为：肺为娇脏、喜润恶燥，并有“柴胡劫肝阴”之说，[小柴胡汤]方中药性升散的柴胡用量独大，黄芩为苦寒燥之药，生姜半夏为辛温燥之药，又未配白芍、麦冬、生地、天花粉（栝楼根）之类的滋液养阴的药，而参、枣、草以益气为主，生津润肺之力较弱。
　　所以长期单独服用[小柴胡汤]所导致的间质性肺炎，其核心病机为“肺燥津伤”，属于“虚热肺痿”。

　　有“小柴胡汤证”就可用[小柴胡汤]，兼阴虚津伤的情况下，配伍滋阴生津的方药后仍可运用。
　　久服[小柴胡汤]需注意全面辨证、适时调方、随证配药、注意护阴，尤其是体素阴虚的患者。

梦回杏林

　　相关资料：https://www.ixueshu.com/document/f4413e640aa446b9906eea42b453c841318947a18e7f9386.html

　　《从"阴虚"论治肺痿》

　　作者：于龙，曲妮妮
　　摘要：肺间质纤维化和传统医学的肺痿相似,现代医学对肺间质纤维化尚无特效治疗方法而传统医学在这方面有着独特的优势。通过对古代文献的研究提出从"阴虚"论治肺痿,指出"肺燥津伤"是肺痿的重要的病机,治疗上则根据不同的病机特点而采用培土生金法,金水相生法,佐金平木,清治阳明之火,清心护肺法。充分体现了传统医学的"观其脉证,知犯何逆,随证治之"的辨证思维。
　　关键词：肺痿；阴虚；中医治疗
　　DOI：CNKI:SUN:LZXB.0.2009-11-020
　　被引量：5
　　年份：2009

海豹飞船

杏林老师提出了一个其实非常重要的问题。不止肺痿，我的观察，柴胡劫肝阴，是临床真实存在的。而且并不少。导致药物性肝损伤，转氨酶升高，容易引起医患纠纷。尤其某些带有热毒的，比如丹毒，蛇盘疮，甲状腺癌之类，或者肝血虚的，更容易出现问题。肺痿的病理，推测为血虚则肺不得润，无以制燥气，重伤肺家津液，久久得之。

梦回杏林

海豹飞船 发表于 2020-6-21 14:17
杏林老师提出了一个其实非常重要的问题。不止肺痿，我的观察，柴胡劫肝阴，是临床真实存在的。而且并不少。 ...

　　谢谢海豹老师分享临床经验。
　　[小柴胡汤]是仲景为“急性外感热病”中出现的“邪犯少阳证”所设，用药以散邪退热为主要方向，柴胡用量独大，柴芩比例为8：3。
　　“慢性内伤杂病”导致的“邪郁少阳证、肝气郁结证”与[小柴胡汤]所主的证机并不完全契合：一是慢性内伤病发热恶寒没有急性外感病强烈；二是外感恶寒发热会导致“默默不欲饮食”而情志不和饮食内伤往往反令食欲亢进；三是急性外感病病程较短而慢性内伤病病程较长。
　　观当今医家拓展运用[小柴胡汤]治疗慢性内伤杂病的案例，大多数都进行了裁化：一是改变柴芩比例减小柴胡剂量（柴胡常用9－15克，黄芩常用9－12克）；二是与其它方药配合使用（如合[当归芍药散]、[四物汤]等）。

梦回杏林

　　治疗内伤导致的“慢性肝气郁结、少阳枢机不利”之证，或者调理“气郁体质”，
　　如果需要长期服用柴胡类方，用“缓和”的“丸散剂”比“峻猛”的“汤剂”好。

　　经方中也有这样的柴胡剂，比如[四逆散]，后世的衍生方就更多了，比如[柴胡疏肝散]、[逍遥散]、[黑逍遥散]、[丹栀逍遥散]。
　　这类方剂主治肝气郁结，不以散邪退热为目的，所以柴胡的用量不大，一般与其它药相当。
　　同时配伍了较多的滋阴养血、健脾益气的药，使得柴胡的疏散升散之性不伤阴血，比[小柴胡汤]更适合长期服用。

1、 〖逍遥散〗《和剂局方》 调和肝脾
　　「分类」：和解剂>>调和肝脾
　　「组成」：柴胡9 当归9 白芍9 白术9 甘草3 生姜3 薄荷1.5
　　「功效」：疏肝解郁 和营健脾
　　「主治」：肝郁血虚,两胁作痛,往来寒热,头痛目眩,口燥咽干,神疲食少,乳房胀痛等

2、〖柴胡疏肝散〗《景岳全书》 调和肝脾
　　「分类」：和解剂>>调和肝脾
　　「组成」：柴胡6 炙甘草1.5 枳壳4.5 芍药4.5 川芎4.5 香附4.5 陈皮6
　　「功效」：疏肝行气 止血止痛
　　「主治」：胁肋疼痛,寒热往来等

3、〖四逆散〗《伤寒论》 调和肝脾
　　「分类」：和解剂>>调和肝脾
　　「组成」：柴胡9 炙甘草9 枳实9 芍药9
　　「功效」：和解表里 疏肝理脾
　　「主治」：热厥,由传经热邪,阳气內郁,而致手足厥逆,或脘腹痛,或泄痢下重者

4、〖黑逍遥散〗《医略六书?女科指要》 调和肝脾
　　「分类」：和解剂>>调和肝脾
　　「组成」：柴胡9 当归9 白芍9 白术9 茯苓9 甘草3 生姜3 薄荷1.5 生地9 熟地9
　　「功效」：疏肝解郁 补血健脾
　　「主治」：肝脾血虚,临经腹痛,脉弦虚者

5、 〖丹梔逍遥散〗《证治准绳》 调和肝脾
　　「分类」：和解剂>>调和肝脾
　　「组成」：柴胡9 当归9 白芍9 白术9 茯苓9 甘草3 生姜3 薄荷1.5 丹皮9 梔子9
　　「功效」：疏肝清热 解郁健脾
　　「主治」：肝脾血虚发热,或潮热哺热,或自汗盗汗,或头痛目涩,或怔忡不寧,或颊赤口干,或月经不调,肛腹作痛,或小腹重坠,水道涩痛等证

gugu

其实任何疾病只要方不对证都会出现毒副作用，其中肝肾损害较多，而小柴胡汤还可能导致间质性肺炎，这种事例需要重视，但据此不加限制的加以发挥也是不够合适的。这类案例可以说明单纯的对病用方是有风险的，但同时也需要承认有相当多的对病用方案例也可能是有效的，而我们临床为了避免出现毒副作用，保证安全性，一定要吸取教训，除了辨病，还需要结合辨证、辨体质方好。

宽紫苏

我也发现了，如果方剂中只有柴胡，而没有白芍等滋肝阴的，过段时间患者将会出现例如手指甲变软，不规则等情况，加入滋肝阴药一段时间，指甲恢复如初

宽紫苏

其实我觉得小柴胡方本是终病即止，出现伤阴，一般是乱服或不对症

梦回杏林

宽紫苏 发表于 2020-10-30 16:02
其实我觉得小柴胡方本是终病即止，出现伤阴，一般是乱服或不对症

　　有道理！

梦回杏林

宽紫苏 发表于 2020-10-30 15:39
我也发现了，如果方剂中只有柴胡，而没有白芍等滋肝阴的，过段时间患者将会出现例如手指甲变软，不规则 ...

　　谢谢老师分享临床经验。

经方子

很好谢谢，学习了