中医救治重症新冠肺炎一例回顾----武汉上古针人

shunyush

中医救治重症新冠肺炎一例回顾
案例：
男 61岁    2020年3月4日网络会诊：
患者因“间断发热十余天伴胸闷气喘”于2020年2月13日入院。患者入院前十天无明显诱因出现间断发热，最高达39℃，伴胸闷、气喘、腹泻，每日腹泻2-3次，便黄稀烂。院外行抗感染及口服中药治疗后无好转，且入院前3日胸闷、气喘加重，于我院门诊行CT检查显示双肺重症感染性病变、考虑病毒性肺炎，遂收入住院。
患者入院症见胸闷、气喘，治以抗感染、平喘、激素等治疗后体温有所下降（约37℃），氧合维持95%以上，可于床边进行轻度活动。入院第二日（2月14日）下午，患者下床后突发气喘加重，心率125bpm，血压200/120mmHg，氧合60%，经抢救后氧合升至80%。自此以后患者需要全天维持无创呼吸机辅助通气，气喘甚，不能下床活动，氧合在70-90%波动，体温恢复正常。
现诊：患者卧床，无创呼吸机辅助通气，气喘甚，呼吸困难，神志尚清，可进行简单对答，氧合88%，心率120bpm。家属诉患者常以手摩腹，痛苦难言。纳难进，大便已四日未下。触诊见四肢厥冷，腹平、腹壁紧张，轻按之则见患者神情抗拒。舌苔黄厚干裂，脉沉细紧数。按笔者要求补充问诊资料：患者这二天意识时清醒，时迷糊。体温近三天在37.2~38.9之间波动，发热时有恶寒。患者食欲差，口苦咽干，渴而饮水少。胸闷，呼吸困难，咳粘稠黄痰，大便四五日未行，腹部硬满（已用大承气汤灌肠，大便通后胸闷烦躁减轻）。血压不稳定，高压在130~200之间波动。小便成黄褐色。
  
网诊分析：患者卧床不起与冠毒苦战20天，体力消耗已近极限，若非素体强健，恐怕难支持到现在。望诊患者二目尚有神，知道病虽重尚可一战！咳黄痰知肺部疫毒热盛，喘是因为肺脏塞满黏液，堵塞气道所致，治此咳喘非瓜蒌杏仁二药不可!舌苔黄燥，腹部拒按，四日大便未解是阳明腑实之证。大便不通肺中热毒痰液等废物无处排泄,会导致肺满窒息而亡，才是此病现阶段最危险之处！四肢厥冷，是真热假寒之象，万不可用四逆汤补阳，否则阳盛则毙；患者苦熬20天已津液大伤，急下存阴的大承气汤恐非所宜，法当清肺化痰，润肠通便。肺与大肠并治，危机可化！2020-3-4，13:23网上处方：瓜蒌40克，杏仁20克，桔梗15克，生甘草10克，金银花30克，连翘30克，牛蒡子30克，知母30克。3付，每日一付，分3服。每服100毫升。2020-03-05早上,患者的主治医生依此处方配成中药颗粒剂给患者服用。当天晚上信息反馈说：“患者今天共服药两次，痰易咳出，胸闷燥热减轻。但吃此药后大便欲解而难出，非常痛苦！”我考虑此为瓜蒌杏仁汤引肺中诸毒将由大便而出，应马上当机立断，因势利导，通便排毒，毕功于一役！2020-03-05，21：15经笔者全面研判当前疾病态势后，建议立刻口服：“调胃承气汤加增液汤合方颗粒剂”，每3小时一次，便通则止后服。2服后患者拉出黑色泥状臭便若干，诸症减轻！3月6日又服一剂瓜蒌杏仁汤，3月7号转入普通病房。
分析：此病程21天的新冠肺炎重症患者在中医辩证论治处方后，24小时内转危为安，足证中华中医中药之神奇，说明在重症新冠肺炎急救中医具有不可替代的重要价值。

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上古针人：众弟子可就此案相关问题发问，医理会越辩越明。
弟子慧君（发言）：三阳合病，腹满身重，汗出，四肢厥冷，白虎汤主之。此真热假寒证为何不用白虎汤清之？
师父（曰）；你们研究这个病案时，不要脱离主方——瓜蒌杏仁汤。可以去加减，但是你会发现，脱离不了瓜蒌杏仁汤这个范围。没有瓜蒌杏仁汤还不行。因为此病最大的病机是“痰”不是“热”，痰液一但阻塞气道则会窒息！一定要在瓜蒌杏仁这个“化热痰法”基础上去加减。
弟子婷婷（发言）：大便四天没解，舌苔黄燥，腹满硬，口苦，先上大柴胡频服一天通其便，然后再解决喘闷，可用小陷胸合宣白承气汤去大黄加人参，暗合瓜蒌杏仁汤。可否？
弟子顺顺（发言）：有阳明腑实证，中焦热重于湿，肺部疫毒热盛伤阴，有大承气汤证和瓜蒌杏仁汤证，大黄厚朴枳实芒硝石膏杏仁瓜蒌薤白黄芩茯苓生甘草紫菀。可否？
师父：首先，这个病案是非常真实的。病人现在就躺在医院里头。但是这个病案的记录，没有按照我们的要求去记录。信息采集的不全，有一些细节没法讨论，我们就忽略，从宏观上来讨论该案例。
同样一个病从宏观的角度来思考。三位学生有三个不同治法。顺顺是以大承气汤+瓜蒌杏仁汤；慧君独用白虎汤；婷婷以大柴胡汤入手，然后在第二步用小陷胸汤和宣白承气汤合方。同样一个病不同的人治有这么大的差别。先不说谁对谁错，常使人无所适从。但这也是中医的精髓所在，入手是可以从不同的方向，不同的靶点入手，但是要抓住核心，万变不离其宗，核心是不变的。就这个病而言，它的核心在哪里呢？在于患者人开始的时候大便是稀的，后来慢慢的大便变干了。不管是什么原因，患者是阴亏到一定程度了，并且四肢厥冷，这是真热假寒的症状（阳热格阴），这个证型一定要知道，要会去辨别。这时千万不能用附子，用了就要出问题。

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如何看待这个病的治疗呢？中医在这个问题上，有两个不同的思维角度。一是伤寒，二是温病。伤寒和温病的治疗是有很大的差异的。我们需要从伤寒和温病两个思维角度来论述其治疗方案。
既然谈到伤寒和温病，我们首先要谈一谈。伤寒和温病的争议的焦点是什么？在于用药。首先，温病学派认为，柴胡是劫肝阴的，既然是劫肝阴，那么在治疗温热病时，要慎用柴胡。舌苔白腻的时候还能酌情而用，舌红少胎的时候是万万不能用的。第二，是桂枝，它也是个热性药，如果温病里面有湿热的话，是禁用桂枝的。“酒家禁用桂枝，用桂枝阳盛则毙”，就是说温热病，湿热病，要禁用桂枝这味药。有许多伤寒派的人，在桂枝和柴胡这两味药上栽跟头，我们要引以为戒。但伤寒论还是可以指导温病治疗的，但是在药物的分寸把握上不能有丝毫差错，一旦出错，病情会出现逆转，一定要重视。也就是说，在中医治病的时候，可以方子开的不够准，但不能开反，药不能用反。药一旦用反，就会出问题。例如，这个案例是一个真热假寒证。结果，你一看，四肢冰冷，就用四逆汤，药就用反了，一旦用反，这个病情就会向着相反的方向发展。这就是它的可怕之处，所以经方，一定要学精，学不精一定会出事儿。因为药性都是很猛的，不是麻黄就是桂枝，不是附子就是石膏。这些药一旦用反了，产生的影响力和破坏力是很大的。

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我看了三位学生的方子，大多取的是伤寒论的方子，可能是因为对温病的研究还不够。温病学，是伤寒论的发展，是弥补伤寒论在治疗温病方药不足的问题。因此要全面贯通中医必须研究温病学，但温病不好研究，因为温病从某种程度来讲，理论构架并不完整，很多是处于经验层面的东西。所以在没学好伤寒的情况下，再去学温病，是有点难以驾驭。
在温病理论体系里，有一个很重要的东西，就是叶天士的卫气营血理论。这个医学理论相当于对唐宋元明清历代治疗温病经验进行了总结归纳，叶天士发现了一个治疗规律，就是卫气营血理论。从卫-气-营-血，每个阶段治疗方案是不一样的，就像今天我们看到这个案例，按照卫气营血辨证来看，它还是在气这个阶段，还没有进入营血阶段，这个一定要清楚。所以叶天士给了我们第二种思维角度，帮助我们来审视现在要开的伤寒处方。
经过我的的研究，本次的瘟疫很少发展到营血阶段，最多到气分就结束了。这个可能与病机发展到气分后，主要病机转到肺部痰饮，痰饮堵肺以后，导致了死亡，患者没有时间能拖到营血阶段就完了。正因为这样，瓜蒌杏仁汤的运用，就显得尤为重要。在初期的时候可以进行预防治疗，中期及中后期可以防止痰饮阻肺，这个非常重要，实际上在患者这个阶段，治疗痰饮阻肺，是直指核心，是对患者最大病机的治疗。案例中的患者，必须用这两个药，瓜蒌、杏仁、这2个药放上去，一定会有效，一定会起到作用，而且起到很大的作用。因为这个瓜蒌、杏仁，它本来就可以润肠通便，患者不是大便不通吗？这2味药单独放上去，就能起到很大的作用。

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如果从温病角度来看，现在这个病比较符合宣白承气汤所主治的。病机是：肺里有热，大便不通。这个石膏和大黄就可以用了。他肺里有痰，瓜蒌、杏仁可以用。在温病学方剂中不光只是宣白承气汤，还有新加黄龙汤。新加黄龙汤是什么方子呢？它是由生地、麦冬、玄参所组成的增液汤。加上大黄叫增液承气汤。加上大黄芒硝是调味承气汤。治疗这个阶段的肺腹热盛，大肠不通，通过给邪气找出路，通大肠的这个方法，也是治疗这个肺病的一种方法。
通便这个方法，对于这个四天不大便的病人来讲，是很必要的。但是用大承气汤又太猛了点，尤其是这个时候用枳实，有点耗气。所以用大承气汤话，必须把耗气的厚朴、枳实去掉，用生地、麦冬、玄参这样的滋阴的药来代替。大承气汤准确的来讲还是不太合适，必须用润泽的办法，因为这个人的舌苔已经非常的干燥了。
用大承气汤最怕的是什么呢？就是泻了以后，出现下利不止的情况。因为他正气虚了，一泻就停不了，这就麻烦了，会泻脱水的。所以为什么温病学派要搞一个新加黄龙汤，就是怕出现这个情况。你把气一耗，就容易从便秘发展成为腹泻，这也不是我们要看到的。反而瓜蒌、杏仁有润肠通便的功效，我们是比较保守的一种治疗方法。实际上，凡是添加了其他药物，都是属于带有风险的治疗。瓜蒌、杏仁是最保守，最安全的治疗方法，既润肠，又不伤人，而且还清肺化痰。临证加减，可能就会出现风险，需要医生要有胆有识。
达原饮在舌苔是白积粉时可用，白积粉舌苔说明病人体内有湿寒，达原饮中有槟榔是温热药，可用于湿寒的病人。而案例中的病人是黄腻苔，黄腻而少津，不能用达原饮。白虎汤主要是清热的，白虎汤这个时候用不太恰当，但是可以借鉴白虎汤的原理配伍着使用。从案例患者的类型上讲，是腑气不通，肺部有毒的情况。所以要以通腑气为主。白虎汤清的是经气之热，现在已经进入腑实证阶段了，已经不是阳明经病，而是阳明腑实证了。所以白虎汤不能用了。
再就是没有寒热往来，能不能用大柴胡的问题？大柴胡是治疗伤寒的寒热往来。但是大柴胡不光是治伤寒的寒热往来，它还可以治疗杂病。当它治疗杂病的时候，就不一定出现发热，而口苦便秘，就是它运用的指证。患者一是口苦，二是便秘，人长得还非常壮，有点像李逵。这个是个大黄体质，他满面红光的样子，虽然这么重的病，但是我看他的精神状态还不错。这个时候可以考虑用大柴胡，他就是一个大黄的体质，又有口苦便秘的情况，这就符合大柴胡治疗杂病的适应症。但是单纯的用大柴胡，我们觉得不合适，这里面要加药。因为大柴胡的泻下作用是有限的，而且他阴虚的比较厉害，可以加上麦冬和玄参来滋阴。还可以加上银花、连翘、牛蒡子清热解毒，助力泻下。这样滋阴又协助大柴胡泻下清热解毒。患者在这两个方法用上以后，再加上瓜蒌杏仁汤，再一次帮它润肠通便。通过这一剂药就可以迅速缓解病情。所以，这个治法，既滋了阴，又调节了他的少阳枢纽，又通了他的大便，又解了他的毒。把他的肺毒给它由大便排出去。这里面最核心在哪里呢？在瓜蒌杏仁润肠通便，大柴胡调节枢纽，生地，玄参、麦冬辅助于滋阴。为什么最后的处方没完全这样治呢？是因为真正的临床不是纸上谈兵，还要考虑到很多医学之外的问题，比如这样的处方开出去能不能被对方结受，采用否？

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为什么老师处方不写大柴胡，不写增液承气汤，不写新加黄龙汤呢？因为这些都是需要辩证施治的，不是一个网诊所能完全掌控的，我们能写出来的应是那永久不变的东西。永久不变的东西才能传播出去。你写了一个变化这么多的东西，谁能够掌握呢！就像我上面讲的这些，讲了这么长时间，才把这个辩证论治讲个大概。一个整体的辩证是在方剂之间的互相参照。在辩证论治间互相对比而产生的。就本次疫情而言，最常用的方子都有三四十个，就伤寒派的理论而言，你必须了解麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、柴胡桂枝汤、真武汤、小青龙汤、大青龙汤、麻杏石甘汤、小柴胡、大柴胡、厚朴七物汤、栀子豉汤、竹叶石膏汤、白虎汤，瓜蒌薤白汤，茯苓杏仁甘草汤等16个这样的方子，在里面互相比对辩证。疾病发展的每一个阶段都会有每个阶段的处方，每个阶段的适应症。你都必须要了解，然后整体贯穿横纵立体来看待问题，才能保证不出错，就像一个坐标体系一样。你有了伤寒的体系还不行，你还得加入温病的体系，温病你要掌握甘露消毒饮、藿香正气汤、连朴汤、青蒿鳖甲汤、犀角地黄汤、凉膈汤、九味羌活汤、柴葛解肌汤、人参败毒散、银翘散、桑菊饮、藿朴夏苓汤、黄芩滑石汤、防风通圣散、达原饮、新加黄龙汤等，这些东西都要慢慢了解，熟悉它的每一个阶段，在卫气营血的每一个阶段的证型，然后前后对照，对比选择处方。
以伤寒为经，温病为纬，形成一个方阵，才能做到精确打击。像我们刚才这样的选择，就是属于在方阵的基础上进行了精确定位。因为他的问诊还有一些不太清楚的地方，所以这个定位估计准确率在70%。但他用了这个方子以后，肯定会有作用，应该可以起死回生，至于他起死回生的速度与我们的定位准确度有关系。这个方子是可以活人的。

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现在我们说一下“方剂”的解释，“方”字，在说文解字里，是舟的意思。那两个船并在一起就叫方舟，就是所说的“诺亚方舟”的方舟，是救人的，方子也是救人的，对不对？“剂”的本意是裁缝裁剪的意思。也就是说方子不是一成不变的，而是需要去变化的。就像量体裁衣一样，人有高矮胖瘦，不同的人，有不同的体形。我们治病也要根据病人的体质和病情给病人量身定做合适的方剂，才能起到相应的治疗作用，这就是“方剂”的本意。你看我们这个方中，我们先用六经辨证对病情进行定位，再用六气营血辩证来思考它的转归发展。这样就能达到纵横对比。坐标体系就建立完成了。对温疫要六经方为体，温病方为用！
瘟疫是什么？瘟疫就是温病的流行，一人发温病就叫温病，如果是几千人一起发温病，那就叫瘟疫，是流行性的温病。既然是流行性的温病，它也是温病。所以温病这东西，你要拿来看，它没有脱离六经，还是在我们的六经辨证里头。当我们从六经去审视这些温病的时候，发现都有六经的问题在里头。如果能够合理的解决六经的失调，对温病的恢复有非常重大的意义。但是在处方的时候，因为温病有它特定的特点，要求用药要轻灵。所以要学习温病用药的一些心法。

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弟子（问）：温病怎么入手，有没有推荐的书？
师父（答）：现在的大学教材里的《温病学》就可以了，这本书基本上是温病学派理论的大成。主要学习吴鞠通和叶天士的东西，尤其是叶天士。他的温热论是治病思维上的理论创新，特别是对温病有高屋建瓴的指导性意义。所以在案例中我已经讲了，我们从卫气营血对它进行定位，它是在气分的一个病。还是可以救的，如果发展到了血分了，会出血的。突然大出血了就不好搞了，那时中医要救也来不及了。
那这个温病啊，我们这里再多说一点啊，这个温病呢，这个治疗的时候有个大原则就是禁汗、禁下、禁润。就是说发汗，对于温病来讲是个大忌。你一出手就想发汗，治伤寒可以，但治温病就有问题了。真正的湿热型温病，如果发汗的话，病人会产生后遗症，我见过一个湿热病，发汗以后烧退了。但是这个人的后遗症持续了十年，还没治好，是顽固性的皮肤病，这个很痛苦的。所以温病与伤寒还是大不一样。在我们学习温病学派处方时会发现，他们把麻黄和桂枝都去掉了。就是怕发汗，一旦发汗，这个病就会往重里走。因为温病排毒可以辛凉微微出汗，但不能辛温强力发汗。这是学中医中的风险，你把伤寒的方子拿过来用在温病上就错了。温病是禁汗的，这个要知道。
这里还有一个问题，说温病禁下，为什么我们这个案例中也是一个温病，你就用下法了呢？这是因为，在温病理论里，到了气分的这个阶段，是可以下的。那么下有下的方法，下有下的时机，大承气汤肯定是不主张的，一定要润下。所以这要结合起来看。可能你说我不知道我就下了怎么着。有一些人，可能他身体好，他已经下了，也就把问题解决了。也可能搞不好病人会出现泻下不止的情况，向相反的方向发展了，也就是说患者身体虚了，经不起这样猛下。
弟子（问）：温病是不是应该透表？
师父（答）：温病是要透表，透表就是用金银花，连翘，牛篣子。不是强力发汗。泻下也不是强烈泻下，是润下。所以温病用药有它的特定规律，用药比较轻灵，这是温病用药一个特点。例如：淡竹叶、栀子、菖蒲、芦根，这些药味非常的轻，不是猛药，不是大寒、大苦的药，这是在气分阶段，到了血分阶段，还是需要用些猛药的，如黄连、犀角等。
伤寒方就像是一把重剑，它很厉害，可以所向披靡，有巨大的力量。但是在治疗温病的时候，就变成了一把轻剑或换成一把竹剑。讲究的是飘逸，治疗的巧妙，四两拨千斤。温病学说：“通阳不在补阳，在乎利小便”。它通过利小便来达到补阳目的，这是一个巧妙的治疗方法。所以温病学派就是剑走轻灵，把重剑变成轻剑。这个医学理论是由博返约的理论升华。
这个医学理论追根朔源，是什么原因造就了这种用药的体系呢？就是因为这个温病的理论，与五运六气通到一起。天上之气的变化是轻灵的，这个气息是轻灵的，与人的肺想通。人的肺气通于天。肺气也是轻灵的，《内经》上说：“上焦如羽”。我们人体的肺最怕浊气。痰浊之邪，可使肺窒息，这一点在新冠肺炎重症上表现的尤为明显！所以我们在用药的时候也要轻灵，如果你用药重浊了，它会往下走，肺毒没有跟着下行，治疗就达不到应有的效果。你汗的太狠，下的太狠了，伤了正气，病毒还是出不去的。所以用药一定要轻灵、轻灵再轻灵。汗法，下法是手段，不是目的。依历代抗疫经验，“肺与大肠相表里”,肺中病邪（包括冠状病毒）早期可从汗而出，中晚期，特别是重症期，病毒一定是要由大肠排泻而出，所以我们反复强调瓜蒌，杏仁在引导肺邪由大肠排泻而出的重要性！简言之，若没有瓜蒌杏仁引肺毒入大肠，一切下法皆是空下，前2天患者已用大承气汤灌肠2次，未见大效的根本原因就在于此。让我们重温笔者2月24号所写的文章，结合这个成功救治的重症新冠肺炎案例，大家一定会有更深刻的理解！谢谢大家！

shunyush

瓜蒌杏仁汤专克重症新冠肺炎

重症新冠肺炎，“呼吸窘迫，干咳少痰”，解剖显示：“肺部塞满黏液，”属中医胸痹病病机。东汉张仲景等历代名医，同历史上形形色色的瘟疫，进行了艰苦卓越的博弈，张机七方15味药（载《伤寒杂病论》胸痹篇）名垂千古。其方剂，连同温病学派的宣白承气汤等方剂均以瓜蒌、杏仁为主药。  

重症新冠肺炎病患受新冠病毒侵犯，可并发病毒性心肌炎。故此，我们以全瓜蒌和杏仁治肺，薤白治心。组方要点是瓜蒌薤白白酒汤去白酒加杏仁而成，若患者发热可加金银花20克、连翘15克、牛蒡子15克，来清热解毒。注意，此清热解毒，非杀毒，它是利用植物寒性对病毒进行“冷藏”，降低病毒活性，为人体免疫创造条件；若咽喉疼痛加桔梗15克、生甘草10克；若腹泻加干姜10克、茯苓15克、泽泻15克，利小便以实大便。若便秘则不用加减。瓜蒌杏仁汤清肺涤痰，特别是去除肺部深层粘液粘痰，畅呼吸，以解窒息之厄。庚子春，荆楚大疫，有二位患者因呼吸困难，生命垂危。急用瓜蒌40克、杏仁泥20克、薤白6克。煎煮制作出约350毫升瓜蒌杏仁汤， 每日一付，分三次服用。3剂后转危为安。  

医者“师古不泥古”，瓜蒌杏仁汤脱胎于中国中医宝库，植根于中华广袤大地，有理论依据和实践佐证，可用来专克重症新冠肺炎，刻不容缓！     

（武汉上古中医工作室提供）

梦回杏林

　　谢谢老师分享如此详实的案例资料，学习了。

心宁2019

案例所用的方子大概就是郭生白先生治疗肺感染的方子，郭先生的方子里还有茯苓40克，泽泻30克，半夏20克。

shunyush

心宁2019 发表于 2020-3-10 21:33
案例所用的方子大概就是郭生白先生治疗肺感染的方子，郭先生的方子里还有茯苓40克，泽泻30克，半夏20克。
...

郭生白先生我很敬佩，本能系统论、透表汤、生化汤等等......与郭老肺感染的方子相似，我想大概是殊途同归吧!!!大道如此......

shunyush

心宁2019 发表于 2020-3-10 21:33
案例所用的方子大概就是郭生白先生治疗肺感染的方子，郭先生的方子里还有茯苓40克，泽泻30克，半夏20克。
...

当代中医琅琊榜:琅琊榜首是倪师，五百年来一海厦；扶阳宗师他姓卢，经方传承靠黄煌；横空出世是李可，安徽明医蔡长福。大医传承郭生白，御医一脉胡希恕；思考中医刘力红，任之堂主是余浩；都是中医传法人，上古经方天下扬！-------武汉上古针人

心宁2019

诸师都是搞伤寒经方的。

翩翩放牛郎

每一个老师都有自己的一套

心宁2019

根据王幸福先生的经验，或有重用紫菀的机会。亦或是鲜竹沥的机会。

根据裴永清先生的经验，或有合方宣清导浊汤的机会。

根据高齐民先生的经验，或有使用皂荚的机会。

shunyush

补充上述病例的舌诊图片

无量山人

很到位，很精准，运筹于帷幄之中。

techiezp

看到标题“上古针人”，还以为是秘传针刺术呢