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四逆与四顺——兼论四逆汤中是否有人参
前段时间有网友提问四逆汤中到底有没有人参？缘由是《桂林本伤寒论》中的“四逆汤”有人参。从我搜索古代主要方书来看，并不见有人参的“四逆汤”。增加了人参的“四逆汤”在宋本《伤寒论》中叫“四逆加人参汤”或“人参四逆汤”，也有的方书叫“四顺汤”。
一、 关于“四逆汤”
宋本《伤寒论》四逆汤方∶
甘草（炙，二两）干姜（一两半）附子（生用，去皮，破八片，一枚）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
宋本《金匮玉函经》同。
《千金翼方》中《唐本伤寒论》同。
《太平圣惠方》中《淳化本伤寒论》的“四逆汤”药味相同，但三味药都是一两。
历史上其实还有其他类型的“四逆汤”。
《脉经》[ 卷二.平三关病候并治宜第三]有“附子四逆汤”：“尺脉涩，足胫逆冷，小便赤。宜服附子四逆汤，针足太冲，补之。” 无方。可能就是“四逆汤”。
《外台》[卷第十四 风失音不语方八首]有：“又四逆汤。疗卒中风不能言。厥逆无脉手足拘急者方。山茱萸、细辛、干姜（炙各一两）甘草（三两炙）麦门冬（一升去心）上五味切。以水七升。煮取二升。分为四服。忌海藻菘菜生葱菜。（出第九卷中）肘后疗卒不得语方。”
《外台》[卷第六 霍乱后脉绝手足冷方四首] 有：“千金四逆汤，主多寒，手足厥冷，脉绝方。（千金是形容词，不是〈千金〉）吴茱萸（二升）当归（三两）桂心（三两）芍药（三两）细辛（二两）通草（二两）生姜（八两）甘草（二两炙）大枣（十二枚）上九味切，水六升，清酒六升，合煮取三升，分温四服，旧方枣二十五枚，今以霍乱法多痞，故除之，若除枣入葛根二两佳。忌生葱生菜海藻菘菜。（〈短剧〉同，仲景伤寒论此方名当归四逆加吴茱萸生姜汤）”
《太平圣惠方》[卷第十二.治伤寒霍乱诸方 ]：“治伤寒。霍乱吐利。发热恶寒。四肢拘急。手足厥冷。宜服四逆汤方。甘草（炙微赤锉）附子（炮裂去皮脐）桂心（以上各一两）干姜（半两炮裂锉）上件药。捣粗罗为散。每服四钱。以水一中盏。入枣三枚。煎至六分。去滓。不计时候。稍热频服。”
《太平圣惠方》[ 卷第十一.治阴毒伤寒诸方]：“治阴毒伤寒。脉候沉细。四肢逆冷。烦躁头痛。四逆汤方。干姜（炮裂锉）附子（炮裂去皮脐）桂心甘草（炙微赤锉）白术当归（锉微炒）（以上各半两）上件药。捣粗罗为散。每服三钱。以水一中盏。煎至六分。去滓。不计时候。稍热频服之。”
《桂林本伤寒论》四逆汤方： 人参二两 甘草二两（炙）干姜一两半 附子一枚（炮去皮破八片） ，右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。
二、 关于“四顺汤”
宋本《伤寒论》四逆加人参汤：385．恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。方一。甘草（炙，二两）附子（生，去皮，破八片，一枚）干姜（一两半）人参（一两）上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
宋本《金匮玉函经》中叫“人参四逆汤”，方同，四味药人参排最前。
《千金翼方》中《唐本伤寒论》中“四逆加人参汤”同宋本《伤寒论》。
《太平圣惠方》中《淳化本伤寒论》无此方。
鉏桂祥 俞雪如 的《<康治本伤寒论>与<康平本伤寒论>》一文说这两本书的“四逆汤”中有人参,不知是哪种版本,我看到的日本安政五年（1858）京都书林刻本《康治本伤寒论》的“四逆汤”没有“人参”，且“甘草”笔误成“草草”。日本康平三年（1060年）丹波雅忠藏本《康平本伤寒论》的“四逆汤”也没有人参。《康平本伤寒论》“四逆汤”作“回逆汤”，“四逆加人参汤”作“回逆加人参汤”，“四逆散”作“回逆散”，药味、分两都同宋本《伤寒论》。
“四逆加人参汤”或“人参四逆汤”汉代之后被称为“四顺汤”，但药物分量有所变化。
《脉经》[ 卷二.平三关病候并治宜第三]：“尺脉微，厥逆，小腹中拘急，有寒气。宜服小建中汤（一本更有四顺汤），针气海。”
《脉经》中是“四逆汤”和“四顺汤”并列存在。
《备急千金要方》[卷二十膀胱腑方\霍乱第六 四顺汤] ：“治霍乱转筋肉冷汗出呕者方。附子（一枚）人参、干姜、甘草（各三两）上四味咀，以水六升，煮取二升，分三服。”“四顺汤”之前就是“四逆汤”和“通脉四逆汤”，并列一处。
《千金翼方》[卷第十八•杂病上\霍乱第一 四顺汤] ：“主霍乱吐下腹痛、手足逆冷方。大附子（一枚，去皮，破八片）干姜（三两）人参甘草（炙，各一两）上四味，咀三味。以水五升，煮取一升半。分三服。”
《外台》 [卷第六 霍乱吐痢方一十二首]有：“又霍乱吐痢而汗出，小便复利，或下利清谷，里外无热，脉微欲绝，或恶寒四肢拘急，手足厥逆，四逆加猪胆汤主之方。…………又四顺汤，与前疗同，常用此方。人参（三两）干姜（三两）甘草（三两）附子（二两）上四味切，以水六升，煮取二升，绞去滓，温分三服，转筋肉冷，汗出呕哕者良。忌海藻菘菜猪肉。（《千金》同，《删繁》、《范汪方》云：利甚者加龙骨二两妙）”。
《千金》、《外台》都是四顺汤、四逆汤并存的。
《医心方》[卷第十一 治霍乱手足冷方第十一 ]有以下内容：“《录验方》∶霍乱吐下而汗出，小便复利，或下利清谷，里外无热，脉微欲绝，或恶寒，四肢拘急，手足厥逆，四顺汤主之方：人参（三两）干姜（三两）附子（二两）甘草（三两）凡四物，以水六升，煮取二升半，分三服，转筋肉冷汗出、呕者良。（《短剧方》同之。）”
《医心方》中四顺汤还有五味的——加当归二两，《僧深方》是加龙骨二两。如下：
《医心方》[卷第十一 治冷利方第二十]:“《范汪方》治寒冷下利方：干姜（四两）人参（三两）桔梗（四两）附子（四枚，炮）半夏（三两，洗）凡五物，下筛和丸，平旦服五丸如梧子，日再，渐加，勿热食。
又云：四顺汤治逆顺寒冷冻饮料食不调下利方：甘草（三两）人参（二两）当归（二两）附子（一两）干姜（三两）凡五物，水七升，煮取二升半，分三服。（今按∶《僧深方》加龙骨二两。）
又云：四逆汤治下利清谷，身反恶寒，手足逆冷，此为四逆，四逆汤主之，相视病患与方相甘草（二两）附子（一枚）干姜（一两半）凡三物，以水三升，煮取一升二合，分二服。”
《医心方》也是“四顺汤”、“四逆汤”并列一处。
《太平圣惠方》[卷第四十七 治霍乱四逆诸方] 有：“治霍乱。吐下腹痛。手足逆冷。四顺汤方。附子（一两炮裂去皮脐）人参（一两去芦头）干姜（一两炮裂锉）甘草（一两炙微赤锉）上件药。捣筛为散。每服三钱。以水一中盏。煎至六分。去滓。不计时候热服。”
《太平圣惠方》在卷八、卷十一、卷十二都有四逆汤。此书也是四顺汤、四逆汤并存。
三、分析讨论
由于《脉经》（公元三世纪）、《范汪方》（约308-372年）中已经“四顺汤”、“四逆汤”并列（见《医心方》引用）。葛洪（公元283——364年）《肘后救卒方》中也说“凡治伤寒方甚多，其有诸麻黄，葛根，桂枝，柴胡，青龙，白虎，四顺，四逆二十余方。并是至要者，而药难尽备，且诊候须明悉，别所在撰大方中，今唯载前四方，尤是急须者耳”（此句确定是葛洪原话）。可见在汉代之后不久，就有医家将“四逆加人参汤”称为“四顺汤”，估计是模仿四逆汤起的名字。四逆汤与四顺汤古典中一贯是同时存在的，来历已古，四逆不是四顺，两者区分得很清楚，至少元代以前的医家都很清楚，两方所治疗相类而有所区别，从药物分量上看，“四顺汤”更象是“通脉四逆汤”加人参。而且从相关的论述来看，那时治疗霍乱吐痢之类的首选方就是理中、四顺，不行再考虑别的方剂。
我搜索了宋初之前的主要方书《太平圣惠方》、《千金》两书、《外台》、《肘后备急方》、《小品方》、《博济方》等，未见有称“四逆汤”者是含人参的，甚至那些非标准的“四逆汤”，所增加的药物也没有一个是属于“寒”药的（《本经》中的人参“微寒”——尚志钧辑本），基本都是热药。可见当时医家对此方的温热性质的维护。
网上有一篇《四逆还是四顺》的文章，作者不知何许人，大概是台湾某位中医给学生讲课的内容，其中以为古代“四顺汤”是“四逆汤”的别名，这大概是古书没认真读。
如此看来，《康平本伤寒论》“四逆汤”作“回逆汤”，“四逆加人参汤”作“回逆加人参汤”，而药味分两同宋本《伤寒论》。这不令人起疑是很难的。虽然有的学者长篇大论地论证了“回逆”的合理性，也能言之成理，但还是难脱嫌疑的。我看倒不如认为是作者或传抄者自以为是的改写来得实在，毕竟《伤寒论》中四逆方出现多处，而《康平本》全改成“回逆”，笔误是不可能的。而若说或原本为“回逆”也不太可能，因为除《康平本伤寒论》以外，似乎未见其他古书有将“四逆汤”称“回逆汤”的，孤证不为定论。
如果改个名字而药味、分两不改的《康平本伤寒论》还是令人起疑，那么混淆四逆与四顺，将“四逆汤”中改加人参成四味的《桂林本伤寒论》就更不用说了，其作者估计还是古书看得少，不知古有“四顺汤”。我怀疑《桂林本》的作者是受了柯琴的影响。柯琴于公元1669年作《伤寒论注》四卷，在《伤寒论注》[卷四 四逆汤证上] 柯琴说：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。脉浮为在表，迟为在藏，浮中见迟，是浮为表虚，迟为藏寒。未经妄下而利清谷，是表为虚热，里有真寒矣。仲景凡治虚证，以里为重，协热下利脉微弱者，便用人参，汗后身疼脉沉迟者，便加人参。此脉迟而利清谷，且不烦不咳，中气大虚，元气已脱，但温不补，何以救逆乎？观茯苓四逆之烦躁，且用人参，况通脉四逆，岂得无参？是必因本方之脱落而成之耳。”柯琴认为“四逆汤”应该有“补”的人参，尤其是“通脉四逆汤”。尽管柯琴这么认为。但他论后所列的附方还是老老实实的遵照古典，未敢擅改。柯琴虽为博学之士，但似乎也不知古方另有“四顺汤”。明末清初，正是人参如日中天的时候。早于柯琴有无医家如此认为就不知道了。单以此推测，《桂林本伤寒论》的成书或在1669年之后。
《伤寒论》中“四逆汤”、“四逆散”的命名的确是比较异类的，这个自古应该就有医家注意并疑惑过，并出现各种解释“四逆”的论述。传统中医方剂的命名大略有两类,一是“主药+剂型”式命名，甘草汤、黄连丸之类；二是“方效+剂型”，下气汤、大陷胸丸之类；“四逆汤”辈是回阳救逆的，却使用了一个描述症状的方名，有些不伦不类，我以为这并不奇怪，正表明了此方剂的古老，在《伤寒论》之前一段时期，方剂的命名主要是“治……方”（省略处是描述所治症状），这种命名方式可参考《武威汉简医方》，“四逆汤”可能正是某古老“治……四逆……方”演变而来，方名没有进化完全，带有古方名的遗迹。而可能在张仲景之前就叫“四逆汤”了，且是名方，以致张仲景也没敢擅改方名，照用了这个名字。
我过去曾写《四逆与四厥》一文，提到“逆”字的一种解读。查字典就知道“逆”的本义就是“迎、迎接、迎着”，“逆,迎也。关东曰逆,关西曰迎。”——《说文》，而战国、秦汉时代以“逆”为“迎”是很常见的，而“迎”又有“接”、“合”的意思，所以常用词有“迎接”、“迎合”。因此“四逆汤”也可以认为是“四迎汤”、“四接汤”的意思，因为经脉闭塞不通了，气血断流到达不了四末，所以要用“通脉四逆汤”这类热药温通经脉把气血迎回来，使中断的经脉气血相接。如果这样解读四逆，那么“四逆汤”的命名就属于“方效+剂型”了。“逆”的本义似乎古来未有医家注意到。或许汉代的仲景因为清楚“逆”也可作“迎”解，才采用或保留了这个一语双关的命名？汉后命名“四顺汤”的人不知是否知道“四逆”有这个意思？
秦汉时代的关东、关西大约是以函谷关为界的，关西就是今陕西、甘肃以至西北一带， 西北地方寒冷、多風沙，伤寒是常见病，中国现在能见到的最古老的“伤寒”方基本都出自这一地区，典型的就是《武威汉简医方》中的治伤寒方。“四逆汤”辈的组方如果是关西传出来的，如按上面的解释，就不应叫“四逆汤”了，而应叫“四迎汤”。所以这一标新立异的解读也有些问题。不过南阳、洛阳一带属于关东。另外，出土的这些伤寒方组方比“四逆汤”要复杂，似乎还不如“四逆汤”古老，《本经》中“天雄”生“少室山谷”（河南登封），乌头出“朗陵川谷”（河南确山），附子生“犍为山谷”（四川犍为），或许“四逆汤”是源自这些地区？
以上关于“四逆汤”名的两种推测，不知哪种更接近历史真相？或许还是第一种？ |
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发表于 2012-12-6 15:57:11
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发表于 2012-12-6 23:02:53
