Zt 柴胡桂枝干姜汤临床应用辨析

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柴胡桂枝干姜汤临床应用辨析（转贴）


广州中医药大学博士研究生 刘振杰 杨利

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》147条，该条指出：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为末解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”历代注家对本方的病机认识不一，后人难以领会，从而影响了是方在临床上的应用。因此有必要提出来探讨。      1 历代医家对方证病机的不同见解 概括古今注家所言，对柴胡桂枝干姜汤证病机的认识有以下5种。    1.1 少阳病兼水饮内结 伤寒汗下后，邪入少阳，枢机不利，胆火内郁，因手足少阳经常相互影响．足少阳枢机不利．疏泄失常．手少阳三焦因之壅滞，决渎失职，而致水饮内结。持此见解者以当代注家较多．加《伤寒论讲义》二版、四版、五版，《伤寒论选读》以及《伤寒论译释》等。   1.2 少阳病兼表邪未解 伤寒治疗不当，邪气内陷，表邪末解．如成无己渭“即邪在半表半里为末解也”。清代医家尤在径亦支持此观点，在其《伤寒贯珠集》中云“夫邪聚于上，热胜于内，而表邪不解”。   1.3 少阳病兼津伤 汗后复下．津液已损，更因邪入少阳，胆火内郁，热耗津液，致亡津而内燥。汪苓友云：“小便不利者，因下后下焦津液不足也。”持此说者，有《伤寒识义》、《伤寒临床研究》等。   1.4 汗下邪陷，阴阳两伤 汗下后津液耗伤，又因苦寒妄下，阳气亦损，如近贤冉雪峰说：“汗则少阳而兼太阳，内则阳微而兼阴微，既为太阳少阳的里层，又为阳伤阴伤的并合。”   1.5 邪陷少阳，胆火内郁兼太阴虚寒 刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中指出：“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关乎胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒．故见腹满或大便溏泻。此证为胆热脾寒，故治以清少阳之热，兼温太阴之寒。”      综上所述，“汗下后邪陷少阳”为柴胡桂枝干姜汤证的基本病机。对此，大多数医家均无非议，而对于有无表证、水饮内停、津伤、阳损等兼证却有不少争议，本文就此问题加以讨论。      2 水饮内停并非兼有证 坚持水饮内结为兼证的注家认为，汗下之后，邪陷少阳，枢机不利，三焦壅滞，水结胸胁则胸胁满而微结：水停于下．故小便不利；水饮停蓄，气不化津则口渴。固然，手足三阳经与水液代谢密切相关，枢机不利兼水饮内停是可能存在的，如98条小柴胡汤方后加减中云“心下悸，小便不利”。但仅据“小便不利”便断为兼有水饮内停，依据尚不充分，还需结合其他症状以及“以方测证”加以辨析。持少阳兼水停者，将“渴而不呕”解释为饮停于中、气不化津，这与仲景辨呕渴辨水饮的观点相矛盾。《金匮要略·呕吐哕下利病》云：“先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也。”明确指出饮停心下有呕而不渴，因而“渴而不呕”在本条并列提出，似可认为仲景恐后人见 “小便不利”而误为有水饮内停也。持兼饮停者多谓瓜蒌根、牡蛎逐饮散结，干姜、桂枝温化寒饮，此说欠妥。首先《本草经》并未载四药有散利水饮的作用。如瓜萎根，《本经》载其“味苦寒，主消渴身热，烦满大热，补虚安中，续绝伤”，仲景多用之清热生津止渴。在本证中，该药用量达四两之多，仅次于柴胡，可见胆火内郁伤津的程度。如果是水饮内停、气不化律之口渴，大可不予理会。只须如五苓散证那样利水化气，口渴便自止。通观伤寒方，干姜用于化饮剂的仅小青龙汤和苓甘五味姜辛汤，两方均治肺寒停饮之咳喘。又如在泻心类方中，半夏泻心汤、甘草泻心汤治疗寒热错杂之气痞均用干姜，唯水气偏盛的生姜泻心汤证是减干姜用量而重用生姜为君，可见仲景用药规律是生姜偏于散水，干姜偏重温中。假如柴胡桂枝干姜汤证为少阳饮停，那么仲景为何不用生姜而反用于姜?至于桂枝，有多种功效，其作用视其配伍而定，只有配茯苓、白术才能化气利水(如五苓散)，伍干姜则主要是治疗下后脾阳受损。由上可知，水饮内停井非柴胡桂枝干姜汤的兼证。      3 兼太阳表证未确定 持少阳兼表证者理由有三，一是方药中有解表药桂枝，二是条文云“此为未解”，三是方后云“复服汗出便愈”。诚然，小柴胡汤加减法有“若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆汗出”是反映少阳兼表证，桂枝在此用于解表。但是证中，桂枝与干姜相伍，本意是用于温振下后脾阳虚损，原文“此为未解”是指邪气未除，井非特指太阳表证。至于方后云 “复服汗出便愈”，并非独见于太阳表证，少阳病服药后，枢机运转．气机畅利，内畅外达，也可见全身汗出而病除。因此，太阳表证的存在并未确定。     4 津伤阳损是主要兼证 伤寒汗下失宜，变证由生。一方面，邪入少阳，气机不利，胆火内郁，易热伤津液；另一方面，汗下亦损津伤液。有人谓若律亏内燥而小便不利，生津液尤恐不及，哪有反用干姜、桂枝温燥之理?须指出的是，津液不足是存在的，但尚未到津亏内燥化源不足的程度，小便不利是因枢机不利、气化失职所致，本方寒热井用，但总体上清热药大于温阳药，且瓜萎根重用，配伍苦寒之黄芩，足以制干姜、桂枝之温。误用汗下，不仅耗伤津液，而且苦寒攻下易损脾阳而致太阴虚寒。正如刘波舟所说“阴证机转，胆热脾寒”。但论中所载并无太阴虚寒症状，因而日本人榕堂尾台在《类聚广义》中又补充其症有“大便溏薄、小便不利”，这在临床已被验证。      综上所述可知，本病形成于“伤寒五六日，已发汗而复下之”所引起的变证。邪陷少阳、胆火内郁、枢机不利是其主要病机，太阴虚寒、阴液不足是必有兼证。故少阳枢机不利，则往来寒热，胸胁满微结；胆火上蒸则但头汗出；枢机不利，三焦气化失常则小便不利：胆火伤津则口渴。条文对太阴虚寒症状末作明示，但结合后代医家补充及临床验案，应有腹胀、纳差、便溏等症。用药上，柴胡、黄芩和解少阳；桂枝、干姜、炙甘草辛甘助阳，温补太阴虚寒；瓜萎根、牡蛎清热生津，消散郁结。是方寒热并用，攻补兼施，主要用治邪入少阳、太阴虚寒、阴津不足之证，药对证符。

wqpzm

邪陷少阳、胆火内郁、枢机不利是其主要病机，太阴虚寒、阴液不足是必有兼证。

coorus

“有人谓若律亏内燥而小便不利，生津液尤恐不及，哪有反用干姜、桂枝温燥之理?须指出的是，津液不足是存在的，但尚未到津亏内燥化源不足的程度”

用干姜正是健胃复津液。

ab4928

受益了

jtlzl18

邪陷少阳、胆火内郁、枢机不利是其主要病机，太阴虚寒、阴液不足是必有兼证

解读甚好.

杏林高手

学习了

黄明

枢机不利，三焦气化失常则小便不利：胆火伤津则口渴
学习了。

popodd

受益,謝謝