建立历代名医药证、方证学术体系的构想

邢斌

建立历代名医药证、方证学术体系的构想


邢斌
　　
　　
　　摘要：建立历代名医药证、方证学术体系，是受到仲景药证、方证研究的启示，而做出的一个设想。这一体系的主干，以历代名医为“纲”，以各家关于各药证、方证的论述或经验为“目”。研究方法上，不仅借鉴以往药证、方证的研究方法，还引入了证据可信度的概念。这在中医药研究领域里将是一个新的知识增长点，其意义在于深化中医各家学说、中药学、方剂学这三门中医药分支学科的研究。
　　
　　关键词：药证；方证；历代名医药证、方证学术体系；证据可信度；中医各家学说；中药学；方剂学；“以各家证方药”
　　
　　
　　笔者在大学期间，即研读刘渡舟[1]、黄煌[2，3]、朱邦贤[4]诸教授的有关著作与论文，对方证研究很感兴趣，并逐渐产生了自己的想法。之后在医院工作的6年，仍乐此不疲，发表了有关方剂学研究的若干论文，并提出了“类方与类方证群相关”的新论点[5]。2007年9月有幸进入母校的方证信息研究中心工作，同时还有机会参与到“中医各家学说”课程的教学，在工作中进一步引发了我的思考，认识到药证、方证的研究可以与“中医各家学说”的研究相结合，由此提出建立历代名医药证、方证学术体系的构想。
　　
　　1药证、方证的涵义
　　
　　
　　什么是药证？什么是方证？据笔者的认识，大致有两层涵义。
　　
　　第一层涵义，是把药证、方证定义为用药、用方的证据，即以药、以方命名的一种特殊的证候。这一涵义，笔者以为又有狭义与广义之分。狭义者，主要是指仲景的药证、方证。因为，方证的概念源于仲景，并在后世医家孙思邈、刘元宾、朱肱、刘宗厚、柯琴、吉益东洞等人对仲景的研究中趋于完善[6]，所以狭义的方证概念就是指仲景的方证。药证一词，最早可能见于宋代朱肱的《类证活人书》，但究其实，朱肱的药证概念实际上就是方证的意思。真正给出药证的概念，使之不同于方证概念的是黄煌教授，他在《张仲景50味药证》[3]一书中指出：“药证是中医临床用药的指征和证据，也称药物主治。”在后文中，他又说：“严格地讲，所有被称为‘中药’的药物应该都有药证，但事实不是如此。” 阅读黄煌教授的两段话，不能不使人产生疑惑。因为每一味中药都应该有药证，也就是有主治，这是显而易见的事，黄教授自己也承认，却又为何笔锋一转说“事实不是如此”呢？再结合下文，黄教授说：“中医学在长期的临床实践中仅仅发现了一部分天然药物的药证，这些已经发现的、并在临床上起着重要指导作用的药证，主要集中在《伤寒论》、《金匮要略》中，我们称之为张仲景药证”，“张仲景药证是中医的经典药证”，“理清张仲景用药的规律”，可以“破译出一本《中医经典临床药物学》”，由此可知在黄教授心目中，药证的概念其实有经典与非经典的区别，实际上也可以理解为“明确而有规律”与“模糊而无规律”的区别。“理清张仲景用药的规律”，就是阐明了仲景的药证，这大概就是黄教授所说的“仅仅发现了一部分天然药物的药证”的意思，但这并不能说其他的中药就没有药证，而只能说这些药证还只是模糊而无规律的，但这恰恰是值得人们深入研究的地方。（这在下文还会谈到。）虽然这里说的是药证之经典或非经典，但是很显然，同样也适用于方证。总之，药证、方证的概念有狭义、广义的区别。狭义者即指仲景的药证、方证。广义者，应该指一切中药、方剂的药证、方证，因为一切中药、方剂均有其主治，均有其应用的指征。狭义与广义的区别，实际上就是经典与非经典、“明确而有规律”与“模糊而无规律”的区别，同时也是源与流的区别。
　　
　　第二层涵义，是在第一层涵义基础上发展起来的。药证、方证可以理解为“药、证”、“方、证”，即药、证及其关系，方、证及其关系。仲景有“桂枝证”、“柴胡证”的提法，这讲的是具体的“方证”。孙思邈的“方证同条”、吉益东洞的“方证相对”，这里的“方证”二字，实际上中间应该加个顿号，讲的是“方、证”的关系。古人对方证关系的认识主要还是集中于对仲景方证关系的认识。近年来人们对方证关系的认识已拓展为对一般方证关系的认识，如谢鸣教授提出“方证相关”的逻辑命题[7]。笔者提出“类方与类方证群相关”的新论点[5]，阐述的则是一类方剂与一类证候的关系。而且，近年来，有越来越多的非伤寒金匮专业、非方剂学专业的学者参与方证关系的讨论，这表明人们已经意识到方证关系无论在证候研究还是方剂研究中都具有重要的意义。
　　
　　至于药证与方证这两个概念互相之间有何关系，笔者同意黄煌教授的观点[3]——“药证是构成方证的基础，方证是放大了的药证。两者在本质上是一致的。”但是，这并不意味方证是几味药证的简单叠加，“而是一个复杂的组合”，“是新的整体”。
　　
　　2药证、方证研究的历史与现状
　　
　　
　　因药证、方证的概念源于仲景，故过去药证、方证的研究主要集中在仲景的药证、方证。这方面的研究有两个主要的切入点。一是从仲景原著出发，归纳出仲景的药证与方证。清代徐灵胎的《伤寒论类方》、日本吉益东洞的《药徵》是这一类型研究的代表作。当代，黄煌教授自1990年代以来较早阐明药证、方证概念，并创新方法（下文还会谈到），撰著《张仲景50味药证》[3]一书，使仲景药证的研究更趋于完善。另一种研究，是从后世医家运用仲景方的医案切入，运用统计方法来归纳研究仲景方的方证。这样的研究，近一二十年来时有报道。其中比较系统的研究，当推关庆增等主编的《<伤寒论>方证证治准绳》[8]。该书收集了1万余则医案，运用统计学原理进行了回顾性分析。通过对各病案性别、年龄、发病季节的统计分析，找出各方证的发病规律；通过各种症状、舌脉的统计分析，得出各方证适应症的主要症状、次要症状、偶见症状和舌脉变化。
　　
　　仲景的药证、方证之外，后世医家的药证、方证研究是零星和散在的。唯近年来张文选教授提出温病方证和辨温病方证论治体系的概念和设想，并于2007年出版了《温病方证与杂病辨治》[9]一书，梳理了近百首温病方的方证，其研究方法是文献研究结合临床经验。
　　
　　3历代名医药证、方证学术体系的涵义
　　
　　
　　通过以上讨论，我们可知仲景以外的药证、方证研究还有着大片的荒土有待开垦。笔者提出要建立历代名医药证、方证学术体系，就是要把药证、方证的研究范围，有计划地拓展到仲景之外，将历代名医作为研究对象，希望使过去模糊而无规律的众多研究空白变得如仲景药证、方证一样明确而有规律。
　　
　　而在“历代名医药证、方证学术体系”一语中，药证、方证显然是一个广义的概念，也就是不局限于仲景的药、证及其关系和方、证及其关系。至于“历代名医药证、方证学术体系”，就是以历代名医为“纲”，以各名医关于各药证、方证的论述或经验为“目”的一个学术构架。当然，这一学术体系还应当包含理论层面的内容，那就是历代名医关于药证、方证的学术思想，只是，只有部分医家有这方面的思想，而且是不完善的。
　　
　　4建立历代名医药证、方证学术体系的方法
　　
　　
　　建立历代名医药证、方证学术体系是一项具有较大难度和较大工作量的工程，不可能一蹴而就。整个构建过程，笔者认为应先从若干位具有较高学术地位的名医起步，逐步扩大到中医各家学说教材中的每一位名医，如有条件今后还可以进一步扩大范围。对于每一位医家而言，具体的工作步骤是：第一步，确定著作的范围；第二步，收集材料；第三步，辑录论述；第四步，排比分析；第五步，确定证据等级评分。
　　
　　4.1确定著作的范围
　　
　　 根据学术界已有的研究成果，确定医家的著作范围。医家的著作包括医家本人的著作，也包括门人弟子总结其经验的著作。这些著作绝不能局限于方书、本草类，而可以涉及医经、伤寒、金匮、温病、医案医话、临证各科以及综合性医书等不同类别，关键是要全。
　　
　　4.2收集材料
　　
　　 在已确定的著作范围内，竭泽而渔地收集所有有关中药、方剂的材料。无论是有条理的论述，还是只言片语，均在收集之列。这些材料，或许是医家个人对方药的心得，也可能只是对前人方药的转述，前者固然重要，后者未必不要紧。特别是对有所创造的医家来说，他如果转述前人的经验，可能就意味着他的认同，如果在转述中有所“走样”，似乎表明他在认同的同时还蕴含着自己的认识。
　　
　　4.3辑录论述
　　
　　在材料收集的基础上，直接辑录医家的论述，这是从有字处求之。
　　
　　4.4排比分析
　　
　　对于医家缺少有关方药直接论述的，当从无字处求之，这就需要排比分析。
　　
　　4.4. 1对药证的研究
　　
　　 对药证的研究，当借鉴黄煌教授在《张仲景50味药证》[3]中提出的5项原则（即最大量原则、最简方原则、量证变化原则、味证变化原则、频率原则），进行归纳分析。
　　
　　4.4. 2对方证的研究
　　
　　对方证的研究，可借鉴笔者提出的类方的研究思路与方法[10，5]，统计核心药物与边缘药物、核心症状与边缘症状，确定核心方剂与边缘方剂，研究类方用药随着证候的细微差别而细微调整的规律。
　　
　　4.5确定证据等级评分
　　
　　药证、方证是用药、用方的证据，经过以上步骤，我们已经完成了所有证据的收集和整理，在这一步里我们将确定这些证据的等级评分。为什么要确定证据的等级？这就牵涉到证据可信度的问题，因为各证据的可信度是有高低的。在循证医学里，临床证据根据可靠性分为5级 [11]。级别最低的是病例报告、临床总结及专家意见。在历代名医药证、方证学术体系里，用现在的眼光看，药证、方证全都是专家意见或病例报告。我们不能苛求古人。在这里，只是想进一步提出，专家意见其实还可以进一步甄别其可信度的高低。比如，证据直接取自医家本人的著作，显然其可信度就要比来自门人弟子总结的著作要高。如证据来自医家本人对方药的心得，显然其可信度就要比来自只是对前人方药的转述要高。同样是来自医家本人对方药的心得，如果医家有“屡试屡验”之类的说法，显然有助于可信度的提高；如果其后还有医家的治验，可信度就要更高些；如果治验还不止一个，那么可信度还当进一步提高。总之，证据可信度的高低是客观存在的，而对其分级、量化、打分是必要的。通过这一步，我们最终获得的药证、方证，将是有可信度评分的，这也是与过去的药证、方证研究不同的地方。有关证据可信度的问题还将另文深入探讨。
　　
　　5建立历代名医药证、方证学术体系的意义
　　
　　
　　建立历代名医药证、方证学术体系，扩大了药证、方证研究的范围，具有以下重要意义。
　　
　　5.1拓展中医各家学说研究的领域
　　
　　中医各家学说是研究历代医家学术思想、学术成就和临床经验的一门学科。这门学科虽然也研究医家遣方用药的经验，但既往的研究显然以医家的学术理论为研究重心；即使研究医家遣方用药的经验，也多从宏观着眼；偶有关于医家某方某药运用经验的研究，也多星散而不成系统，更谈不上从药证、方证的思路与方法来研究了。
　　
　　 本文提出建立历代名医药证、方证学术体系，无疑将大大拓展中医各家学说研究的领域，使医家有关药证、方证的论述或经验成为系统的知识。反过来说，由于理法方药内在的一致，药证、方证研究的深入开展也必将促进医家学术思想研究的深化。总之，我们对医家的认识，将更全面和深入。
　　
　　5.2充实中药学、方剂学研究的内容
　　
　　当代中医药学界，由于学科分化，研究中药者，视野多局限于历代本草文献；研究方剂者，视野多局限于历代方剂文献。我们有理由问：是不是把历代本草文献研究清楚了，就能对中药有一个完整全面的认识？是不是把历代方剂文献研究清楚了，就能对方剂有一个完整全面的认识？答案是否定的，本草、方剂文献之外，还有大量文献蕴含着与中药、方剂有关的内容尚未被我们充分利用，特别是历代名医通过临床实践而形成的大量关于中药、方剂的知识尚未被系统整理和研究，因此，我们对中药、方剂的认识是不全面、不完整，也未必真切的。
　　
　　笔者在《危症难病倚附子》一书导论[12]中，依据并不十分全面的资料归纳出附子具有祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效。并指出：现代中药学著作论述药物的效用，依据的主要是古代本草文献，对方剂文献的利用很不够，最多不过是在“应用”或“附方”等条目中引用几首著名的方剂而已，更不用说对其他方面文献的利用了。由于没有充分地占有和利用资料，得出的结论也就很难全面了[12]。因此，笔者对陶御风先生的《临证本草》[13] 有较高的评价。该书通过收集古代和现代临床报道的3味和3味以下小方，从小方切入从而更全面地认识中药的功效主治，其工作是很有价值的。当代学者论国学大师陈寅恪先生的成就时说，陈氏“以诗证史”，扩充了传统史料的范围，是对原来治史方法的一大突破[14]。陶先生工作的难度，固然远不能与陈氏“以诗证史”相比，但思路还是相近的，不妨称为“以方证药”。
　　
　　我们开展历代名医的药证、方证研究，建立历代名医药证、方证学术体系，可理解为“以各家证方药”。即以历代名医的各种著作为研究的资料，这些著作可能分属于医经类、伤寒类、金匮类、温病类、方书类、本草类、医案医话类、临证各科类以及综合性医书等不同类别，所以实际上是以人物为单位，综合各种不同类别的文献，以药证、方证的研究方法为方法，来研究中药、方剂。通过这一研究，将获得大量基于临床实践的有关中药、方剂的知识。
　　
　　待历代名医药证、方证学术体系建成之后，我们可以用另一种“纲目”将它重新构建：各药、各方为“纲”，把历代名医的论述或经验“合并同类项”而形成各种证据（等级评分也随之相加），此为“目”。此时，不仅对中药、方剂的新认识将一目了然。更重要的是，由于每一“目”都是有评分的，因此可以对各种证据的可信度有一个比较客观的认识。
　　
　　6结语
　　
　　
　　建立历代名医药证、方证学术体系，是受到仲景药证、方证研究的启示，而做出的一个新的构想。这在中医药研究领域里将是一个新的知识增长点，其意义在于深化中医各家学说、中药学、方剂学这三门中医药分支学科的研究。这一工程具有较大难度和较大工作量，在各医家药证、方证的研究中还会遇到各种难题，有待我们逐一解决，并坚持不懈地深入下去。
　　
　　
　　
　　
　　
　　参考文献：
　　
　　
　　［1］刘渡舟.方证相对论.北京中医药大学学报，1996，19（1）：3～5.
　　
　　［2］黄煌.论方证相应说及其意义.江苏中医，1998，19（8）：3～5.
　　
　　［3］黄煌.张仲景50味药证.北京：人民卫生出版社，1998.
　　
　　［4］朱邦贤.方剂辨证与方证规范化之我见.上海中医药杂志，1997，（11）：2～5.
　　
　　［5］邢斌.论类方与类方证群相关.中医杂志，2005，46（7）：483~485.
　　
　　［6］程磐基.《伤寒论》汤方辨证源流研究与思考.上海中医药大学学报，1999，13（4）：11~13.
　　
　　［7］谢鸣.“方证相关”逻辑命题及其意义. 北京中医药大学学报，2003，26（2）：11～12.
　　
　　［8］关庆增，栾玉辉，白长川.《伤寒论》方证证治准绳.大连：大连出版社，1998.
　　
　　［9］张文选.温病方证与杂病辨治.北京：人民卫生出版社，2007.
　　
　　［10］邢斌，曾林蕊，周纪芗.类方研究的思路与方法.上海中医药大学学报，2004，18（2）：17～18.
　　
　　［11］李强.循证医学：临床证据的产生、评价与利用.北京：科学出版社，2001：8.
　　
　　［12］邢斌.危症难病倚附子.上海：上海中医药大学出版社，2006：，11~14，9.
　　
　　［13］陶御风.临证本草.北京：人民卫生出版社，2005.
　　
　　［14］刘义焕.一代宗师陈寅恪.重庆：重庆出版社，2001：321.

邢斌

我对药证、方证概念的理解，与黄老师有些不一样的地方，就是文章中说的狭义、广义的区别。

而这个工作是长期的，需要很多人的努力和付出的。

望黄老师指教！

城里娃脑

[s:127]  [s:127]  [s:127]  [s:127] 难得一见的好文章！

黄煌

应该搞清张仲景以下历代名医的药证与方证！我同意邢斌的想法。

佛手

最后总会大一统的，那就是完美的中医学，可以藏之金匮，流传万世！

神农派

显然刑斌先生的构思和抱负远远大于我原先想要做的一些搜集整理工作,我想做的事情本身就包含在刑先生的这个大构思下.
当然,这个构思是个很大很大的项目,这需要有大量相同思想的中医人士贡献自己的力量,而且也需要先有比较理想的架构,再分枝下去一层层地去做.
我确信这是有利于千秋万代的大事...

邢斌

谢谢黄老师！谢谢诸位！
开学以后我和几位朋友准备先试从丹溪入手做做看。

罗本逊

非常赞同邢兄的这个大一统中医的做法。从丹溪入手会有很多困难的，毕竟丹溪擅长的病种很多，不如从脾胃论入手，翻来覆去就是那几种病机，可能会简单点

fyw

好倡议