[转贴]呕吐

雍乾 · 发表于 2008-7-21 09:38:03

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2007-03-21 16:34:13
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这两天，我女儿又病了，而且直到今天早上才好一些。这一次情形非常的吓人，虽然用药之后脉静身凉，但是其中的思考却感觉非常曲折。

这几天天气变化很快，上个星期深圳气温很高，湿度也很大。这两天寒潮来了，气温骤降。周五晚上，女儿睡觉踢被子，太太晚上发现孩子两次身体整个露在被子外边，周六早上起来跟我说感觉不妙，孩子恐怕又受了凉。

我们吃过早餐没多大会儿女儿就吐了。我们想女儿凉了胃。我们要出门买些东西，我看外面有风，就说孩子还是别出去了。太太没想那么多，觉得孩子出去走走也好，就给她穿严实点，出门把孩子外套上的风帽拉起来给孩子戴上，就出去了。没过一刻钟，孩子就又吐了，前一次没吐完的面包稀饭和牛奶全吐出来了。太太就赶紧带孩子回家，我买好东西回去，太太说女儿在家里又吐了。我让太太给孩子冲包小柴胡冲剂，吃了没多久又吐了，吐的全是药水。女儿看来真的是凉了胃。我们中午就吃稀饭，女儿吃了一小碗，没过多久还是吐了。

周六下午孩子开始有些发低烧，而且吃什么吐什么，喝水都吐。

我给她把把脉，浮数。太太也摸了摸，说这个脉洪大。她是外行，我也不内行。反正搏动很快而有力，一摸就摸到了，脉很急。读《扶阳讲记》，卢崇汉说他小时候跟他祖父和大伯父学号脉，病人来了卢崇汉把左手，祖父把右手，然后祖父把左手，卢崇汉就把右手，然后卢崇汉把自己号得的脉象和祖父印证。这样子学了三年，要完全一致了才算过关。师带徒，手把手的教，才能传承下这些实际功夫。黄煌教授有个学生赵立波说自己号脉是在火车上练出来的。我对脉，总感觉难把握，只是根据描述来体会某脉大约是如何如何，自己并不曾在手指上有分辨，“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，我还差得太远，但是也似乎无从下手提高。所以我现在只能在证上分析鉴别，而不能多参照脉来判断。

在我的理解，喜呕多是少阳。少阳脉弦。胡希恕讲《伤寒》中说这个弦脉和紧脉很难区分，琴弦绷得紧，感觉差不多。现在孩子脉管充实，浮是容易辨的，数也是容易辨的，是弦还是紧我就分不清了，也可能是弦。

喜呕，不是喜欢呕，而是多呕，老是想呕。这一点可以肯定，看也看得出，孩子自己也老说我想呕吐。寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，是柴胡四证，“但见一证便是，不必悉具”。那么问孩子怕不怕冷，热不热，孩子说不清，一会儿说怕冷，一会儿说热，有可能寒热往来，也有可能不是。问她胸胁疼不疼，也不得要领，她才三岁，她所答是不能完全确信的。没有“默默不欲饮食“，呕了后肚子饿了，她自己也想吃东西，也渴。只是吃了喝了胃受不了，过不了几分钟原封不动的都会吐出来。

看看舌吧，舌质稍暗有些白苔，和以往正常时也没多大差别。大便两三天一次，还没拉，也不知软硬；小便也没觉得什么异常。问她口干不干，老要喝水，口干。问她要喝热的还是冷的，好像无所谓。问她喉咙疼不疼，呕多几次后，说喉咙疼。也不知道是不是确实如此。

受了凉，发热，脉浮，有表证。现在又喜呕，极可能有半表半里的少阳证。似乎喉咙疼，口渴，“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”更加像少阳了。太阳少阳合病，不可汗吐下，只能从少阳和解，用小柴胡应该没错呀？小柴胡中，柴胡佐以黄芩解热除烦，半夏生姜祛水止呕，人参、大枣、甘草健胃安中，应该能止呕、退烧，怎么呕不止，反而发起低烧呢？

记得胡希恕讲《伤寒》录音中，胡老谈到用小柴胡加石膏治过无名低烧，也治过噤口痢（小量频服），小柴胡证见口舌干燥，可以加石膏。我用小柴胡冲剂，没加石膏也不算错呀？我怀疑是药质量不好。我曾给太太试验用过汤剂和冲剂，发现一剂汤剂抵得上七八包冲剂。

晚上八九点我煲了小柴胡汤剂给她喝了一点,喝了就吐了。后来又给她喝了一点，没吐，过了一儿吃了一些粥，晚上12点多的时候又给她喝一点，结果就把先前吃下去的粥和药都吐了。吐出来的东西明显没有消化。我问太太孩子好像一直没有尿尿，确实从中午到晚上一直没有尿过。于是强行给孩子把尿，结果尿了很大一泡，而且很黄。太晚了就让孩子睡了。

周日凌晨三点多孩子醒了说饿，要吃东西。太太起来给她煮了稀粥，煮好了孩子又困了不吃，就睡了。早上七点多孩子醒了，起床后，给她把尿，尿就没那么黄了，量也不太多。问她想不想吃东西。她说想。不想吃粥，就给她削了个苹果，用热水浸热，吃了半个。孩子仍有些低烧，口渴就给她喝口温水，不敢给她多喝，仍然温温欲吐；我抱着她陪她看了半集她最喜欢的动画片，看她精神一直有点萎靡，就又让她去睡。睡不到半个小时，又吐了，开始吃的苹果也原封不动的全吐出来了。而且仍然是喝水都想吐。

太太觉得很严重，吃什么吐什么，药也吐，肠胃里面空的，一天半没吃什么东西。药也不发挥作用，肯定是药不对症。这次和以往任何一次感冒不同，以前感冒孩子精神都还好，这次明显不佳。我说也难怪，吐了这么多次，胃里面什么也没消化，根本没下到小肠，全给吐出来，肠胃没吸收什么营养，人当然就虚弱了。太太说午饭后就去医院。

我就想，为什么小柴胡不生效呢？难道是不受药？可是小柴胡本身是止呕的。小柴胡中有半夏生姜，实际上是小半夏汤，就是止呕的。吐出来的东西完全没消化，“完谷不化”，“朝食暮吐”，难道是胃极虚寒，火不暖土，容不得一点寒凉药物？那其中黄芩可是苦寒药，人参也微寒。那么单用小半夏汤能不能止呕呢？但是整个是阳证，完全不像阴证，也没有手足逆冷、下利清谷、脉微细或脉沉，不是四逆汤证。也不是干呕吐涎沫头疼的吴茱萸汤证。倒真象呕而发热的小柴胡汤证，但是又不效，为什么呢？

而且喝水都吐，是不是五苓散的水逆证呢？

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。

发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。

五苓散证除了喝水都吐，有小便不利、脉浮数、微热消渴或烦渴。女儿脉浮数，低烧为微热，口渴，渴欲饮水，水入则吐，水药不得入口。小便次数也算少，量不算多，但好像还没到“苦里急”的程度。似乎更像是五苓散证。但是我总觉得五苓散证最主要是里有停水小便不利。我觉得女儿的小便少是少，似乎不到“不利”的程度。我没有经验，也说不上来，总感觉又不像是五苓散证。

太太看我拿不准，认为老吃不进去东西不是办法，哪怕去医院给孩子吊一点葡萄糖和盐水什么的也比这样干等着强。我不情愿，也只好随太太了。走到楼下，我说我有办法止呕，现在最担心的是孩子没吸收东西会虚脱，如果不吐了就可以吃进药，再想办法治病就可行了。太太坚持去医院，说那么多孩子都去医院医好了，为什么我们不去呢？

于是去妇儿医院，看儿科，礼拜天只有急诊，还是主任亲自看。体温37.7, 三项检查：血常规正常，透视也正常，大便也正常（用开塞露，初硬后软），医生开了一针维生素B6（肌注）和三盒药：小儿至宝丸、猴头菌提取物颗粒、头孢丙烯干混悬剂，说吃了观察，如果还是吐，可能要吊水，给孩子补充点营养。打了针，领了药回家，头孢没吃（不想给孩子吃抗生素），小儿至宝丸一颗分两次吃了，猴头菌提取物颗粒一包分两次吃了，大概时间是中午2点半和晚上7点半。没有明显的改善，也没吃什么东西，下午2点回家前实在饿了，就在路上给孩子买了面包，吃了小半个，也没吐。

回来后孩子就昏昏然睡下了。我去同仁堂买了 15g姜半夏和一付五苓散（桂枝6g 泽泻15g 茯苓9g 猪苓9g 白术9g）。晚上9点多我将15g 姜半夏和12g 生姜煎汤给孩子喝，太辣，孩子不肯喝，好不容易才喝了20ml左右。也不知道是不是止呕了，反正也不想吃东西了。另外也将五苓散打成粉，熬了点米汤，用小勺挑一点给她喂，很苦，马上吐出来，也就没继续喂。睡得迷迷糊糊的，给她把尿，挺大泡尿，也不怎么黄，倒是飚下一泡稀汤便。

这稀溏便引起我的注意。下午在医院用开塞露，先是几粒硬屎，这在我们孩子是正常的，她一直是这样的；后来拉的是稀软便，当时我就有点注意，只是没往细想。

我想起“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根汤加半夏主之。”这个方子我上次给我孩子元旦回老家前热利而呕用过。当时主要考虑热利，呕就加味半夏，并且考虑太阳与阳明合并，下利，用葛根汤；不下利，但呕者，或者下利且呕，都可以用葛根汤加半夏。对这一条的主要着眼点都在那个下利上，根本就忽略了不下利的呕吐，只是见呕加半夏。

于是重新全面的来辩证。总体上可以判断病属三阳，而非三阴。首先发热、脉浮数，有太阳表证无疑。这次的受凉，首先伤及脾胃，出现呕吐，然后才发热。这个呕，是里证。胃里面停水，所以受邪而上逆，而导致呕吐。同时还有表证，发热、脉浮数，微恶寒。是仲景所谓的太阳阳明合病，这个阳明是指呕而言的，因为呕吐这个病位为里。这个呕，不要一见呕就想到少阳。胃肠之里位的病邪不解，不仅上逆作吐，后来还导致下面大便稀溏，有成热利的趋势。不论下利与否，呕是肯定的，那么太阳与阳明合病，不下利但呕者，或下利且呕者，都可以葛根汤加半夏主之。

这个脉浮，是里病有欲从表解的机会。如果是少阳，抵抗不足，正气撤入半表半里重新组织抵抗，那么脉不应洪大浮数；少阳是“血弱气尽腠理开邪气因入，正邪分争，结于胁下“，那么少阳脉不会是太过强大的浮数之脉。少阳默默不欲饮食，而这次老是觉得饿。我是先入为主的以喜呕来定少阳。而根本是太阳受风寒，波及里位的肠胃，是太阳与阳明合病的呕，病仍有以汗解的机会，所以用和解半表半里的小柴胡剂不效。就象对敌于边境，而敌同时从内河上溯，边境正气不衰，这个时候宜继续御敌于边境且同时攻击内河的敌人使从内河顺流退却，而不宜撤退边境的防线。葛根汤加半夏，以葛根汤解表兼止利，加半夏去水止呕。正是表里双解。

这里的三阴三阳取胡希恕先生的解释，这一段时间我越来越服膺于胡老的理论和辩证方法。

小便不利，后面综合的来看，不确。并没有小便不利，所以也就不是五苓散证。

于是赶紧去同仁堂抓了付葛根汤加半夏（葛根12g 麻黄9g 炙甘草6g 白芍9g 桂枝9g 大枣4枚半夏12g 生姜9g），葛根、麻黄分别单包。我当时犹豫要不要麻黄，前面似乎出过汗，只是当下发热无汗，还是照原方用。抓药的姑娘说麻黄9g是不是多了？我想还是要照原方比例，煎好后量可以少喝，比例要对。我说照抓吧。抓回来煎好已经是晚上11：30，煎成200ml, 给孩子喝了差不多80ml，我想量不够多，太太怕喝多了又吐出来，就喝80ml算了,睡下后一直没吐。仍然过会儿就醒来，叫不舒服。晚上我来陪她睡，从12点到4点，都是浑身发热，手足都热，我已经不怕孩子发烧了，发烧是正气抗邪于表。孩子要开着灯睡，就给她开着台灯。时不时要喝水，就给她喝口水。大约到四点，出了一身汗，烧就没有那么亢了，到了5点钟，摸摸她额头、手足、腹背，就都不烧了，摸摸两手的脉，也平缓下来。这大约就是所谓的“脉静身凉”吧。

我也没多少困倦，等待她出汗退烧的几个小时也不紧张，不过整晚脑海里都是这诸多证相的鉴别。

这次辩证，首先在呕上面纠缠。小柴胡不能生效后，凶险的感觉来自于水药入口都吐。这样就要担心水逆证（以及三阴证的吐逆下利不止）。后来想起葛根汤加半夏，觉得胡老的三阴三阳的病位定义，是和诸家都不同的，这是个很大的问题，我渐渐感受到他的不凡。

我吃了早餐来上班，嘱咐孩子妈妈观察，孩子胃气还没那么快恢复，能吃就吃点粥，不能吃也不强要她吃。下午太太在msn上说今天一天都没再发烧，也不吐，但也不怎么吃东西。大便没拉，小便挺正常，只是说肚子有点疼。晚上回去还得想辙。

-----------转自博友老汉琐话-http://blog.sina.com.cn/s/blog_45625df20100097l.html

雍乾 · 发表于 2008-7-21 09:42:04

又过了三天，我的孩子的病才差不多好。

周一。早上5点孩子的烧退了。我去上班。孩子早上没怎么吃东西，也不呕吐。但拉了稀溏便。中午后太太打电话告诉我说孩子嚷嚷肚子疼。我电话里嘱咐用桂枝汤加芍药（桂枝9g 白芍18g 生姜9g 炙甘草6g 大枣4枚），太太说煎好后给孩子喝了一点，喝了不久就把药吐出来了，仍腹痛。下班回家后细问，太太没有告诉我孩子“吧屁痛”。晚上7点左右，孩子又拉了稀溏便，仍喊“吧屁痛”。拉完了肚子不疼了，胃口也来了。太太给她下了碗饺子，女儿吃了半碗。这是生病三天来吃得最多的一次。吃了当然也没吐。那么这“吧屁痛”，我要不要理呢？

这和上次元旦前热利很相似。也是稀溏便，肛门灼痛，用葛根芩连汤，孩子怕苦而吐药，后来用葛根汤加半夏，三煎都服了治好了。上次有网友讨论说后面不应该再服葛根汤加半夏，因为表证已经没有了，而我则辨言说只是续服同一付药的二煎三煎。这次我觉得用过葛根汤加半夏，呕止，表证也没有了，但是出现了下利，而且是热性的，是在肠胃的病邪由上逆转而向下。我就没再用葛根汤加半夏（而且昨晚的药渣在煮桂枝加芍药汤前倒掉了）。

《胡希恕》一书介绍胡老专病论治的经验，在下利论治一节P141例2例3 治表证不明显而阳明里热之下利，例2 用白头翁汤和黄芩加半夏生姜汤，例3 用葛根芩连汤。

胡老弟子张长恩《中国汤液方证》p265讲白头翁汤证之类证辨析说：“白头翁汤证与葛根芩连汤证及黄芩汤证，均属热利证，皆有下利及不同程度的里急后重，腹痛、肛门灼热等证。但白头翁证是肝热下迫，肠络受损，气滞血瘀，故以下利、便脓血、里急后重为主要特点。葛根芩连汤证为阳热下迫，表里俱热，泻下以恶臭水样便为主，伴见喘而汗出。黄芩汤证是胆火下迫，下利为黏液便，兼见口苦、咽干、目眩”。到底用哪个方子，在我仍然觉得很难分辨。

女儿腹痛、下利，肛门灼热，但未见里急后重、便脓血。没有表证，也不喘而汗出。似乎是水样便，但刚才的便屎尿混合，也不怎么恶臭。上次热利倒是黏液便，这次则似乎不是，而且现在没有口苦、咽干、目眩，那么不像黄芩汤证，那么白头翁汤证和葛根芩连汤证都像，又都不完全像。上次用葛根芩连汤，太苦肠胃受不了，反而引起呕吐。白头翁汤四味药也全是苦寒之品，同样会很苦，孩子三天没吃多少东西，虽不呕了，胃气还很虚弱，精神虽好些仍显虚怯不足，怎可受此一派寒凉攻伐之品？颇费踌躇。

后来看《张仲景用方解析》P269白头翁汤方下又紧跟有白头翁加甘草阿胶汤方，《金匮要略》“妇人产后病”第10条 “产后下利，虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之”。《桂林古本伤寒杂病论》“论厥阴病脉证并治”一章中白头翁汤条后紧跟一条“下利，其人虚极者，白头翁加甘草阿胶汤主之”。

于是决定用白头翁加甘草阿胶汤（白头翁3g 黄柏4.5g 黄连4.5g 秦皮4.5g 阿胶6g 炙甘草10g）,煎好后取药汁25ml，纳胶烊消，睡前给孩子喝了大约20ml. 仍然太苦，又是威逼利诱才喝下去，几乎又要吐，终于没吐。喝了后安排孩子睡下。

甚矣用药之难也，依葫芦画瓢都这般困难。

周二。早上9：30，仍然拉肚子，白头翁加甘草阿胶药煎好，孩子拒绝吃药，怎么威逼利诱都不行。不肯吃东西，仍腹痛。中午不食，也不吃药。下午四时许腹胀如鼓。太太想起自己上次腹痛用藿香正气丸吃好了，药不苦，就给孩子10粒，用水化开，喝了睡下，约半个小时后吐出药水。仍腹胀，象个西瓜，按着硬邦邦的，呼腹痛不已。太太看孩子四天都没吃多少东西，实在受不了压力，就抱孩子去深圳妇儿医院看急诊。结果医生让先做个B超，因为胀气太多，胰腺和阑尾都看不到，就让太太转儿童医院找个内科大夫看。于是太太又打车去深圳市儿童医院，急诊医生仍开B超，只是让孩子先用开塞露通便。孩子拉完大便后腹胀也消了，肚子也不痛了。这个时候我下班赶到儿童医院，孩子像没事一样，笑嘻嘻又蹦又跳的。我们就没照B超，医生给开了一针先锋，外加葡萄糖盐水250ml。输完后回到家已经是十一点多了。孩子补了盐水，吃了一个面包，睡下。

我想医生也不过是照例，一一排除，然后补液，打头孢杀菌。医嘱也是让我们观察，有变化再去看。我想这不是正治，我自己可以治好。只是孩子不配合吃药，太太看看孩子四天吃的东西太少，乱了阵脚，慌乱之下去西医院求助。我同意补液，但是不觉得他们注射头孢能很快奏效。

周三。孩子早上仍然拉了肚子，是粥样便，仍然肛门灼痛。我想这个证候是葛根加半夏汤证转化而来，没有下利后重便脓血，不宜用白头翁汤，还是得用葛根芩连汤，只是腹胀，还要加厚朴。家里有上次剩下的一付葛根芩连汤，另外有剩下的桂枝加厚朴杏仁中单包的厚朴。自己配了一副葛根芩连加厚朴（葛根12g 黄芩4.5g 黄连4.5g 甘草3g 厚朴12g）。太太中午煎了给孩子喝了30ml。下午仍腹胀、腹痛，但没有“巴屁痛“。此药依然是很苦的，孩子不肯再服药。大约下午5点半，泻下粥样稀溏便，泻下后腹胀腹痛消。

下班后回家，问太太孩子的情况。太太说她观察这次孩子虽然也巴屁痛，但是拉稀和上次不同。元旦前那次是很急的泻利，次数多，一会儿要拉，一会儿又要拉。拉到后来没有的拉了，就拉几滴黄水，一直喊巴屁痛。这次的便要稠一些，如浓的粥，而且一天只有两三道，拉的时候巴屁痛。这次生病的拉稀有腹胀气。排了便后就不痛了。但吃了东西容易胀气，尤其是下午胀气得特别厉害。周二下午更是象个大西瓜样的肚子，气胀得肚皮高高的、硬梆梆的，排了便马上就不胀了，也不疼了。

我意识到这次情况和上次不同，用药也要变。实际上这次不是以肛门灼热为主，而是以腹痛为主，而这个腹痛又主要是胀气。如果消胀满，或许就不再腹痛。我想起《郝万山讲伤寒论》厚姜半甘参汤消胀满，尤其下午胀满厉害。那么这里也可以用。

综合当时的情况，孩子无表证，舌苔黄腻，容易胀气而腹痛，尤其下午更容易胀气，排便后不痛。肛门灼痛症状已消失。胃口渐复，排便后索食，食量尚少。

于是去抓了付厚姜半甘参汤（厚朴24g 生姜24g 半夏15g 炙甘草6g 生晒参3g）。另外还抓了付厚朴三物汤（厚朴6g 枳实4g 大黄3g）备用（《金匮》腹满寒疝宿食病脉证治第11条“痛而闭者，厚朴三物汤主之“）。抓药的姑娘说你这是给孩子用的吗？你不要用这么厉害的药物，可以用些有同样作用但不那么厉害的药物代替阿。可是我还没有学过本草，《本经疏证》《本草思辨录》都没有读过，黄煌的《张仲景50味药证》我买了还没细看。我还不懂加减化裁，现在的我，主要方证能辨得对就已经很难办到，加减化裁就别提了。我还只是个初学加自学的业余选手，只是苦于西医院的只顾开检验单和抗生素输液，而不能精到地治病，而且好的中医也难求难遇。我岂敢随意拿孩子试验？吾不得已也。

晚8点煎好厚姜半甘参汤，给孩子喝了大半碗，这个药不苦，孩子很听话。大约到9点20分，孩子自己坐便盆，响屁连连，拉下稀便。拉完了说妈妈我饿了我想吃香的东西。小孩子不装假。她不舒服没胃口，你怎么劝也还是不吃；她不胀了，饿了，就索食。

周四。太太把二煎三煎在上午下午两次给孩子喝了。孩子一天都没说肚子疼，胃口也恢复了许多，我们吸取教训，还不敢放开让她吃，而且给她吃得依然很清淡。下班回家摸摸孩子肚子还有点胀气，但是好多了。我又去抓了两付厚姜半甘参汤。准备接着明天让太太给孩子再煎了喝。

至此孩子这次的病就差不多好了。