论肝脾的病理影响

黎小裕

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论肝脾的病理影响
徐 成 贺
（南方医科大学中医药学院，广州 510515）

摘要：本文对肝脾间的病理影响提出当分为肝实传脾、肝虚累脾、脾病及肝的观点来认识。1.肝实传脾，强调了实则传，虚则不传的观点。对肝之实证肝郁、肝气、肝火、肝阳、肝风、肝寒、肝经湿热、气滞挟饮挟痰挟瘀，认为当分为本气自郁、演变化邪、直中内生挟邪三类，皆可病实传脾。2.肝虚累脾，当分肝之体用。肝用不足为肝气虚、肝阳虚，肝体不足为肝血虚、肝阴虚。肝气虚则不能疏泄脾土，肝阳虚多累及脾阳，肝血虚不能母气多并有肝郁脾虚，肝阴虚累及脾胃之阴，且多肝阴虚火气有余并有胃火之象。3.脾病及肝，主要为“土壅木郁”及脾病生邪犯肝。
关键词：肝脾病理  肝实  肝虚  脾病
Mutual Pathologic Influence of Liver and Spleen
Xu Chenghe
(College of Traditional Chinese Medicine, Southern Medical University, Guangzhou, 510515)
Abstract: This paper mainly raises the standpoint that the mutual pathological influence of liver and spleen should be divided into 3 aspects, namely, liver repletion influencing the spleen, liver vacuity influencing the spleen and spleen disease influencing the liver.
1. Liver repletion influencing the spleen means that repletion of the liver will influence spleen, while the vacuity of the liver will not influence the spleen. The empirical study, such as liver depression, liver qi, liver fire, liver yang, liver wind, liver cold, liver channel damp-heat, qi diarrhea with rheum, phlegm and stasis, proves that liver repletion influencing the spleen should be subdivided into three kinds, namely, the melancholia of qi, the evolvements of disease and the evolvement of the body.
2. Liver vacuity influencing the spleen is in accordance to the TCM that liver is divided into the body and function. Liver body vacuity results from the liver qi vacuity and liver yang depletion, while liver function vacuity results from liver blood vacuity and liver yin vacuity. Liver qi vacuity can’t dredge and regulate the spleen, liver yang depletion will hut the spleen yang. Liver blood vacuity results in not only the failure of maternal qi but also liver depression and spleen vacuity. Liver yin vacuity will hurt the yin of spleen and stomach, and most probably, may lead to excessive vacuity fire of liver yin vacuity and excessive stomach fire.
3. Spleen disease influencing the liver is mostly brought by the “
excessive soil depressing the wood”. And the disease of the liver can also influencing the liver.
Keywords: the pathology of the liver and the spleen, the liver repletion, liver vacuity, spleen disease

    肝脾生理相关，在病理上则相互影响。说起肝对脾，通常是笼统地说肝病传脾，其实只有肝之实证，才可称为传脾；那么肝虚证对脾的影响呢？则少有人提及。反过来，脾对肝的影响提得也不多。有鉴于此。笔者试就肝实传脾，肝虚累脾，及脾病及肝谈点看法，与同道供参。
一.肝实传脾
肝病传脾，其本身就是肝实传脾。何以言之？因《黄帝内经》早已明言，“传，乘之名也”，即相克太过的相乘。“传”在脏腑五行，其一是按照相克的次序，即《素问·玉机真脏论》所说的“五脏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜”；[1]其二必须是气实有余，即《素问·五运行大论》说的“气有余，则制已所胜而侮所不胜”。[1]反之，就不叫“传”，也不能“传”，故尤在泾、王旭高皆认为，“惟实则能传，而虚则不传。” [2]由此可见，肝病传脾，为肝实传脾明矣，有关这一点，在古今医籍中，无论是从五行运气角度，或是从五脏病理影响谈的传变，都是很明显的，如现在认为肝之主要生理功能的“疏泄”一词，就是岁木太过，“发生之纪”物候反映的一种概括，具体言之，为木专其政，风气独治，风气肆行之际，土为过亢木气所乘的反应，在脏则说明肝实传脾。其他如《素问·至真要大论》的“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。” [1]《素问·玉机真脏论》的“故风者，百病之长也，……弗治，肝传之于脾”。[1]及《难经·七十七难》与仲景所言之“见肝之病，知肝传脾” [3]等，所论皆为一辄。
  肝实传脾，而肝实有不同证型，那么，其传脾情况又将怎样呢？笔者认为，肝之实证，主要有肝郁、肝气、肝火、肝阳、肝风、肝寒和肝经湿热等，就其发生演变与所感，大致分为三类，即：本气自郁，演变化邪，直中内生挟邪。其中最主要者是本气自郁为病，这主要是指肝郁和肝气。因肝主疏泄，以气为用，病则每从本脏本经之气病开始，多由情志的抑郁或忿怒引起。肝郁与肝气不同，肝郁为郁在本经，肝气为郁且有横逆之象，但二者在病理上气机郁滞则一，因肝郁非肝气虚，郁则气实，气郁至一定程度必然横逆；就肝气言，若不郁气顺，亦不会横逆，故秦伯未称“气郁为肝气之先导”，[4]肝郁则不能疏泄脾土。肝气横逆，则不仅不能疏泄，反而克伐，皆可致脾胃气机逆乱，乱其气则伤正气，故脾胃必不和或虚损，这在临床上最为常见，所以林珮琴在《类证治裁》论肝病说：“肝木之性，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为呕吐，为暴怒胁痛，皆肝气横决也。”[5]由郁至气横犯胃乘脾可知。演变化邪，主要指肝火、肝阳、肝风。因肝郁气实，气有余便是火，肝又内藏相火，故极易火化；肝火灼伤肝血（阴），肝火上浮，致肝阳升亢（肝肾阴虚阳亢者也多见）；肝阳浮动，则可引发肝风，即“风依于木，木郁则化风者”。可见三者不同，由肝郁气滞演变则一，故王旭高《西溪书屋夜话录》中说：“肝病有肝气肝风肝火之别，然皆同出而异名，” [6]即在指此。肝火，肝阳、肝风，又皆损伤脾胃，如肝火多灼伤胃阴，肝风肝阳上冲多使中焦壅塞，气机不畅，致脾病痰浊随起上犯等，所以王氏进一步指出：“肝气肝风肝火，三者同出异名，其中侮脾乘胃……种种不同”。[6]直中内生挟邪，多见于肝寒，肝经湿热，肝气挟饮、挟痰、挟瘀者。外邪直中肝脏，如《金匮》之肝中风，肝中寒[7]，秦伯未指出：“引起肝寒有两个原因，一为直中寒邪”，[4]肝寒犯胃，每挟痰浊上逆，如以干呕，吐诞沫，巅顶头痛为主的吴茱萸汤证即是；邪自内生，如肝经湿热，引发黄疸，肝多有损伤脾胃的症状出现；挟邪损伤，是肝病证杂的原因之一，无一定规律可循，仅就柳宝诒评选王旭高的医案《评选环溪草堂医案》所论，即可窥一斑：肝气与饮邪乘胃，如“肝气与饮邪相合为病，脘腹作痛，呕吐酸水”案；肝气挟痰乘胃，如“脘痛肢冷脉伏，头汗淋漓，防厥”案；肝气挟瘀乘脾，如“久疟之后，脾虚木郁，痰阻气滞，胸闷恶心，头眩心嘈，经事不调”之尤案等[8]。总之，肝实传脾，为肝病影响其他脏的常见形式，亦为肝对脾脏影响的主要病理。
二.肝虚累脾
     “累”，《辞源》作“牵连、妨碍、连累”。《简明中医字典》注“累”引《素问·移精变气论》“内无眷慕之累”时言：“累，带累、使受累。”肝虚累脾，即肝木不足，无能行使对脾的促进作用，使脾受损而失常，可知“累脾”与上述“传脾”有原则性的不同，彼为恃强凌弱的过盛，此为疏泄等功能的不足。有关这一点，则人常忽之，如张锡纯言：“人多谓肝木过盛，可以克伤脾土，即不能消食；不知肝木过弱，不能疏通脾土，亦不能消食”（见《医学衷中参西录·答刘问肝与脾之关系》）[9]。由尤在泾之“脏邪惟实则则传，虚则不传”推之，可知肝“脏气惟虚则累，实则不累。”肝之脏气包括肝气、肝血、肝阴、肝阳，肝虚亦即肝之气血阴阳的不足。
    肝体阴用阳，肝用为肝气、肝阳，肝体为肝血、肝阴，气虚进一步发展可致阳虚，血虚进一步发展可致阴虚，其影响脾者，肝用主要是疏泄不及，肝体亦乃通过肝用来实现。如肝气不足，不能条达疏泄脾之阴土，脾就会阴凝板滞，纳运升降失常，如《杂病广要》引《五脏论》云：“肝气不足，……肝痛不能食。”《血证论·脏腑病机论》言：“肝之清阳不升，不能疏泄水谷，则渗泻中满之证，在所能免”，[10]其此之阳清，亦主要指肝气虚不能宣达。若肝阳虚，则多在肝气虚见证上伴有寒象，除气虚影响脾之功能外，多累及脾阳，脾阳虚又加重肝阳的不足，故往往以肝脾之虚寒见证于临床，如孙思邈所论肝病，“左手关上脉阴虚者，足厥阴经也。……腹满，不欲饮食，腹胀，悒悒不乐……名曰肝虚寒也”。（《备急千金要方·卷十一·肝脏》）[11]，肝虚寒即为肝阳之虚。若肝血不足，血不能母气，可致肝气虚不能疏土。实际上，因气血共存亡，肝气虚时也每有肝血虚的存在，是以二者不能分开。不过更多见者，是血虚而肝气有余的传脾，如赵羽皇言：“肝木之所以郁，……为血不能养也”，但究其本质，因乃属肝血虚所致，故说肝血虚累及于脾，也无有不可。肝阴虚对脾之影响，一为肝阴虚火气有余传脾，一为肝阴虚累及脾胃之阴，这可以从《沈绍九医话》所举病案及治“柔肝当养胃阴”中见其一斑。总之，肝虚累脾较肝实传脾少见，一般病程较长，可在肝病日久，大病之后，年老体衰等中见到，其中又以体不足用偏有余为多，但对肝用不足之影响于脾，尤当注意。
三.脾病及肝
    脾病及肝，一是脾气不足对肝之影响，一是脾邪有余影响及肝。脾气对肝作用有二：一可阻止肝病传脾，一可营养资助肝脏之虚。先就脾气言之，若肝实传脾，往往是先犯胃，引起胃气逆乱，此时虽得传，但脾尚无明显之虚；若不愈，乱其气则伤正气，继之则传乘于脾，现脾虚见证，设脾不虚，那么肝气虽可一时犯胃，致气逆不纳，但随着脾胃的升降调整，肝气也能渐和，而不致久久犯胃，因此，脾气对肝起到了堵截病势，杜滋蔓之祸的作用。肝之虚证可以累脾，但肝虚由脾气不足，不能化生气血以供营养引起者尤多，故《难经》提示要“损其肝者，缓其中”也。可见，脾气对肝，起到了防传、控制病势及营养的作用，若脾病，则必将影响肝病的发展及恢复供给。
    脾邪影响及肝，主要为“土壅木郁”及脾病生邪犯肝。先看“土壅木郁”：脾胃为气机升降枢纽，对全身的气机升降出入有重要作用，肝为人身气机之总司，故对肝气的调畅尤为突出，如黄坤载云：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降。”若邪阻脾滞，碍肝疏达，脾气不运，又不能助肝，必致肝郁，如《金匮》之“馨气”，即因饮食自倍，填塞至阴，故尤在泾分析病机指出：“馨气者，食气也，食积太阴，故敦阜之气抑遏肝气……，”所以王旭高对此提出“疏运其中法”，即中气运而肝自舒也。再看脾病生邪犯肝：除土壅木郁之食滞外，以湿热、痰浊为多。脾病湿邪最多，外能招湿，内能生湿，而胃又为阳土，故湿易化热，湿热如面裹油，最滞气机，在肝胆发病因素上，除情志外，有形之邪，当首推之，如《金匮·黄疸病》篇之“谷疸”、“酒疸”，皆是因饮食失节，脾胃内缊湿热，熏蒸肝胆而致，故缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中说：“怒则气并于肝，而脾土受邪之证也。……脾家有积滞，则郁为黄疸。”[12]不仅如此，脾蕴湿热致肝经湿热者，也屡屡可见，脾为生痰之源，脾不化津，痰浊内生，可阻滞气机，或与肝邪冲逆挟杂，引起或加重肝病。如肝风每挟痰浊上升，致眩晕窍闭中风等，故《王旭高医案》的编者方仁渊在阐述中风时说：“此等病最难看，其实在中焦脾胃。盖饮生于脾，聚于胃，苟能治得痰饮，肝风无有不愈。脾气既升，肝自不郁；胃气既降，肝自清宁，何风之有？” [7]就着重强调了脾病在肝风发病中的重要作用，脾病生痰，痰凝气滞，郁于一处不散的病症，在妇科与外科中亦常见之。如乳房结核、梅核气等。痰气搏结，往往使肝病缠绵难愈。
    除以上所谈外，治疗中的影响，也不容忽视，因治肝用药常影响脾胃，脾胃受损，则又每影响肝病的治疗，如肝病实证，多用香窜苦寒之药，肝病虚证多用滋补药物，而香窜易滞碍脾胃。脾胃伤后，用药治肝，用食调养，则亦要受到一定的影响，如张景岳说：“凡治病，必先籍胃气以为行药之主”，李中梓也言：“胃气一败，百药难施。”因此。我们在治疗中，注意肝脾之间的用药影响，也是当审慎的。

参考文献：
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（中华中医药杂志，2007，22（2）：84—87）转自：http://blog.sina.com.cn/s/blog_5e38503701015d44.html

沧海一笑

徐成贺，研究金贵的。

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